职业医学新局

文/本刊记者 曹凯

从事职业病诊断治疗的医生，责任重大，甚至担负着本不该临床医生承受的非医学领域的重担。

2021年12月2日，人力资源和社会保障部网站公布《国家职业资格目录（2021年版）》，目录共计列出该部门认可的72项职业资格，“职业病诊断医师”正式纳入其中。

这一目录制定始于2016年前后，跟国务院清理泛滥的职业资格考试与认定有关，列入其中的职业资格，意味着国务院的认可与支持。

在上述目录中，职业病诊断医师从属于“医生资格”大类，跟早已纳入目录的“医师、乡村医生、人体器官移植医师”等并列。

在这一目录中，职业病诊断医师的资格类别为准入类，从业者必须拿到职业资格证书，才能进入相关行业的工作岗位。职业病诊断医师、人体器官移植医师单独拿出来，直接跟处于上位的医师职业资格并列，一定程度上体现出上述两个亚专业的特殊性。

职业病诊断医师纳入2021年最新版的国家职业资格目录，自然也受到行业和社会的关注。一部分行业媒体，甚至干脆将“职业病诊断医师”称之为继上述三类医师之后的“第四类医师”。

职业病诊断医师纳入国务院职业资格目录，不仅涉及全国职业病防治领域医务人员，实际上也是新一轮职业病防治体系改革中的重要一环。

自2016年开始，职业病防治法连续3年修订，职防体系改革持续深入。《职业病诊断与鉴定管理办法》也在2021年完成修订，同时，职业病分类目录调整也在酝酿当中，或将在适当时机对外公布。

凌瑞杰湖北省中西医结合医院（湖北省职业病医院）副院长

职业病诊断的专业性、技术性和政策性都很强，诊断结论不能模棱两可。

诊断医师正式转正

职业病诊断医师，过去相当长一段时间，其实是存在的。“这并不是一项新获批的国家职业资格，而是以往医生资格的延续”。

首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任叶俏、湖北省中西医结合医院（湖北省职业病医院）副院长凌瑞杰都指出了上述观点。实际上，早在2002年5月，卫生部发布的《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第24号），其中第八条规定，“从事职业病诊断的医师”应当具备相当条件，并“取得省级卫生行政部门颁发的资格证书”。

不过，过去的一段时间，从事职业病诊断的医师，资格认证非常细分化，一度多达4类，包括“尘肺诊断医师资格”“职业中毒诊断医师资格”“物理因素职业病诊断医师资格”“全国职业性放射病诊断医师资格”。

这种细分跟职业病诊断的复杂性有关。职业健康体检筛查到的疑似职业病，或者其他临床科室发现的疑似职业病，最终都需要经过职业病诊断医师来确诊。“职业病诊断为归因诊断，要求从事职业病诊断的医师运用职业卫生与临床医学等学科知识，综合判定劳动者疾病或健康损害与工作场所职业病危害因素之间是否存在因果关系”。

凌瑞杰指出，“职业病诊断工作和普通的疾病诊断存在很大区别，普通疾病的诊断主要是为了明确病因指导治疗；而职业病诊断主要是判断劳动者的健康损害是不是因职业因素所引起，确诊为职业病后就能享受职业病工伤待遇，获得工伤部门、用人单位的赔偿”。

他进一步指出，“职业病诊断的专业性、技术性和政策性都很强，诊断结论不能模棱两可。诊断结论直接关系到诊断当事人的切身利益，在大多数情况下对用人单位和劳动者而言，一方有利，另一方则不利，容易引起诊断争议”。

正因为如此，从事职业病诊断的医师，责任重大，甚至担负着本不该临床医生承受的一些非医学领域的责任。

经过多年运行，职业病诊断医师资格管理已经相对稳定。不过，就在2013年前后，国务院在“转变政府职能、深化行政审批制度和人才发展体制机制改革”中，“清理一部分违规的考试、鉴定、培训、发证等”活动，“解决职业资格过多过滥问题”。这样一次大规模的职业资格清理，逐渐影响到了职业病防治领域。

2013年之后，人社部连续7批，集中取消了434项职业资格许可和认定事项。到了2016年1月，国务院文件明确提出，将前述4项职业病诊断资格认证合并，设立新的“职业病诊断医师职业资格”。当时，同时取消的还有与职业健康相关的其他一些资格认证。

经过这一轮清理整顿之后，2017年，人社部首次正式发布确定保留的职业资格目录，正式取消前述4项职业病诊断的医师资格认证，但却没有前述的“职业病诊断医师”一项。而且，两年之后的2019年版职业资格目录中，也没有将其列入。

尽管国家层面没有确立，但是一部分省区市在完成清理整顿之后，考虑到职业病防治的现实需求，在省级层面先行确立了“职业病诊断医师”的职业资格管理。比如，广东省2019年出台《职业病诊断医师管理办法》，设立并规范职业病诊断医师管理，特别将职业病诊断医师的诊断范围区分为职业性尘肺病、职业性化学中毒、职业性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致职业病、职业性放射性疾病和综合类6个类别。

在2021年版的职业资格目录里，职业病诊断医师终于正式列入，也代表着获得“国家级”认可。凌瑞杰指出，“人社部将职业病诊断医师作为一类独立的资格进行管理，并对职业病诊断医师设置评价水平，从法律意义上规定了职业病诊断医师的基本能力要求，也为卫生健康主管部门依法管理职业病诊断医师提供了明确的依据”。

职业医学人才匮乏

职业病诊断医师职业资格“转正”，对于增强职业病防治的医疗卫生人力配置无疑是一项利好。

而且，2021年最新修订的《职业病诊断与鉴定管理办法》，进一步将“职业病由三名职业病诊断医师集体诊断”修改为“由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师签署”，进一步赋予职业病诊断医师更多自主权。

由于职业健康体检机构、职业病诊断机构迅速发展，职业病诊断医师数量持续增加。而且，国家卫生健康委已经在2020年明确提出硬性要求，每个地级市应设立至少一家职业病诊断机构。当前，非职业病专科注册医师，达到中级以上职称，并具备相应经验和资质，也能申请成为职业病诊断医师。

这些年来，职业病诊断医师数量持续成长。国家卫生健康委职业健康司司长吴宗之曾在2019年5月透露，“经培训合格的职业病诊断医师有9700多人”。

新增职业病诊断医师，很大一部分来自综合性医院。比如，甘肃省武威市人民政府网站2021年9月24日公布了一份当地22名职业病诊断医师的名单，来自当地疾控中心医生3人，来自当地市级肿瘤医院医生5人，其他都来自市县两级综合性医院。

职业病诊断医师规模成长，一定程度上弥补了职业医学的人力不足。不过，职业病诊断始终只是职业病防治过程中的一个环节，还有预防、治疗、康复等不同环节。随着职业病目录扩大，以及职业病诊断门槛降低，职业病患者群体势必会持续扩大，各类职业医学人才都存在缺口。

其中，职业病专科医师人才队伍的建设，一直都是山东省职业卫生与职业病防治研究院（山东省职业病医院）医务部主任邹建芳关注的课题。

按照国家卫生健康委统计年鉴，2019年职业病专科执业医师在全国执业医师占比为0.1%，推算下来，全国人数可能就是三四千人左右的规模，平均到每个省区市也就是100来人的规模。这跟邹建芳提供的数字相当，整个山东省注册为职业病专科医师的人数也就在100多人。

一个突出的问题就是，职业病专科执业医师的数量成长，没有同步跟上国内执业医师的数量成长。在2012年，职业病专科执业医师在全国执业医师的占比还是0.2%。2019年，这一数字下滑到0.1%，凸显出职业病专科医师人力增长，没有达到行业平均水平。

职业病健康体检发展，带动职业病诊断医师人数增加。

邹建芳还补充，由于一些现实原因，职业病专科对年轻医师的吸引力不足，现有专科医师的年龄结构偏高。

另外，中华社会救助基金会大爱清尘基金1月初发布的《中国尘肺病农民工调查报告（2021）》还显示出，由于种种原因，越来越多的农民工尘肺病患者，确诊之后更愿意选择综合医院呼吸科、康复科等相应科室，进行治疗、康复，而不是各级各类职防院所和疾控部门职业病科。这个群体在相当长一段时间都是尘肺病甚至职业病的主体人群，患者向综合性医院相应科室转移，长期来看不利于职业病专科医疗机构的人才队伍建设。

这些问题都需要一一化解。邹建芳和一部分同行指出，除了在中华预防医学会建立职业病专科学会组织之外，也希望跟其他二级学科一样，在中华医学会下设职业病分会、在中国医师协会下设职业病医师分会，推进诊疗指南、诊疗规范、专家共识等编制，探索职业病专科的规范化培训，最终推进职业医学的发展。

探索职业医学新局

“劳动者在职业活动中接触的职业病危害因素多样化和复杂化。职业病发病呈现‘新老并存’的特点”。叶俏强调指出，职业病一定程度上处于高发阶段。

另外，随着职业病分类目录的持续修订，职业病覆盖范围持续扩展，职业医学学科综合性和交叉性日益明显，也对职业医学从业者在全科综合能力上的要求越来越高。

同时，2016年以来，职业病防治法修订过程，进一步强化职业病前端预防，同时也简化职业病诊断流程，职业健康管理、职业医学的社会需求未来一段时间依然强劲。

邹建芳山东省职业卫生与职业病防治研究院（山东省职业病医院）医务部主任

由于一些现实原因，职业病专科对年轻医师的吸引力不足，现有专科医师的年龄结构偏高。

叶俏北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任医师

劳动者在职业活动中接触的职业病危害因素多样化和复杂化。职业病发病呈现“新老并存”的特点。

这些因素也决定了职业医学实际上大有所为。而且，2021年12月底发布的《国家职业病防治规划（2021—2025）》，提出建设职业健康国家医学中心和区域医疗中心、省级层面设立职业病防治院所、地市级设立职业病诊断机构等明确的任务，政府支持力度无疑将会进一步加大。

相对于其他临床学科，职业医学从业者收入相对较低，但是承担的责任却非常大，诊断救治过程中还面临各种“围追堵截”。《中国医院院长》杂志记者接触的专家都指出，贵州省煤矿企业2018年举报职业病诊断医师骗保，一定程度上折射出职业医学当前遭遇的尴尬。减少从业者的非医学重压，提升从业者薪酬待遇，才能逐步化解职业医学发展的尴尬。

与此同时，职业医学从业者也要通过持续探索，拓展职业医学的内涵和外延，从关注职业病诊疗扩展到更为广泛的职业健康管理，开拓职业医学发展新局面。

“首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科设有临床部，包括急诊、门诊、病房和抢救室，以及毒物化学分析实验室，有一支高素质的医护技专业团队。”叶俏指出，科室逐渐形成尘肺病及职业性呼吸疾病组、临床毒理学与化学品中毒救治组、物理因素所致疾病组、毒物检测分析组等主要亚专业。

她进一步指出，科室在未来的发展中要将“职业人群在职业与环境危害因素暴露下的健康效应”作为研究方向，在临床工作中“以诊治职业与环境相关疾病”作为疾病种类，不断优化职业病诊断路径，培养职业病学科的人才队伍。“现在职业病关注的是相对较小的工作环境对于健康的影响，实际上其他环境也会对健康产生影响。个体在非职业环境下也要接触空气、土壤、粉尘、水等，自然有一些环境相关疾病。这些疾病在医学上跟职业病可能没有本质区别，只是病因不同。比如，居家环境污染导致哮喘病，跟职业环境导致的支气管哮喘，治疗方案可能是一样的。化学中毒，既有工作环境事故中毒，也有误服、自杀、投毒等，也需要治疗。我们可以从职业环境空气中粉尘颗粒研究，扩展到空气污染与健康关系研究，从职业病诊疗扩展到环境相关疾病诊疗。”

同时，叶俏还特别强调，职业医学还应该坚持融合发展的道路，比如，职业性呼吸疾病诊疗可以跟呼吸学科有更多的互动。

山东省职业卫生与职业病防治研究院，在过去数十年的发展中，依托山东省医学科学院（现为山东第一医科大学），逐渐走上科研、预防、医疗、教学全面发展的道路，也为未来发展奠定了较好的基础。

邹建芳指出，专业机构要持续扩展自身服务能力和服务范围，在做好职业病诊疗的同时，将端口前移，强化职业病预防和职业健康管理，为职业人群和重点企业提供健康管理服务。“医师可以进入企业，帮助企业进行职业健康的工作适合性安排，为员工提供更多职业健康管理服务，等等”。

邹建芳最后特别强调，为了更好满足职业健康管理需求，政府应该适度放开医师执业范围限制，鼓励其他专科医师经过培训增加执业范围，注册成为职业病专科医生，参与到相关职业病预防、诊疗和研究中。

实际上，这在其他国家和地区早就有类似的管理经验，比如全科医学医师、呼吸科医师等通过职业医学专科培训，可以跨专业从事职业病专科诊疗、职业健康管理。而且，2021年下半年出台的最新版《医师法》，也在一定程度上为跨范围执业注册打开了方便之门。