聚焦新时代的“控糖大业”

文/本刊记者 郭潇雅

按照《中国健康行动计划》行动目标，到2022年和2030年，糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上。这是一个宏大的工程，也是一项艰巨的任务，其繁重程度堪称新时代中国的“控糖大业”。

2015-2017年，中华医学会内分泌学分会在全国31个省份进行的“糖尿病流行病学调查”显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。2020年，我国糖尿病患者人数高达1.29亿，占全球1/4，居世界第一。糖尿病已成为中国乃至全球范围内重要的公共卫生健康问题，且呈现迅猛增长态势，致残致死率高，严重威胁人类健康。

早期治疗并规范控制血糖，在糖尿病防治中十分重要。近20年来，国家相继出台了很多相关政策和指南，如《1996—2000年国家糖尿病防治规划纲要》《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》《中国居民膳食指南》《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《“健康中国2030”规划纲要》等。

然而，尽管医疗卫生等各行各业为控糖事业做出了巨大的努力，但随着我国经济的发展，生活水平的提高，人们的劳动强度降低，饮食热量增加，静坐时间延长，体育锻炼减少，使糖尿病防治形势在我国并不理想，糖尿病诊断率、就诊率、达标率和知晓率远远低于世界平均水平，防治形势十分严峻。

在2021年11月14日联合国糖尿病日到来之际，《中国医院院长》杂志邀请山东省立医院院长、中华医学会内分泌学专业委员会主任委员赵家军，中南大学湘雅二医院教授、国家代谢性疾病临床医学研究中心主任周智广，吉林大学第一医院内分泌代谢科主任、中华医学会内分泌分会常务委员王桂侠，湖南省人民医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会全国委员张弛，西安交通大学第一附属医院内分泌代谢科副主任、中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员郭辉5位专家，从管理、体系、技术、科普等方面为新时代的控糖大业建言献策。

赵家军：打造同质化早期防控体系

我国一直以来都高度重视糖尿病的防治工作，在公共卫生机构与内分泌科医护人员的共同努力下，糖尿病的知晓率、治疗率和控制率逐步提高，但综合达标率仍不理想，仅为1/3左右，相比发达国家，仍然处于较低水平。

糖尿病防治具有4个难点。一是防治关口滞后。糖尿病前期患病率达35%～50%，发生冠心病、脑卒中、脂肪肝、肿瘤、痴呆等疾病的风险显著增加，比如，糖尿病前期患者心血管疾病风险增加56%，全因死亡风险增加73%。但该部分人群未被引起重视，缺乏早期精准干预措施，导致疾病进展，不仅带来严重的健康问题，也加剧了医疗卫生和社会经济负担。二是糖尿病及并发症危害大，如何做好糖尿病及并发症的知识普及，早期预警和早期防治成为迫在眉睫的重要问题。三是医疗资源相对匮乏，医患数量比例失衡，医疗水平参差不齐，难以达到同质化、标准化管理；四是不同医院之间、医院和家庭之间都是信息孤岛， 难以实现信息化精准诊疗和连续管理。

因此，应落实习近平总书记健康中国的理念，将防治关口前移，使大多数人不得病、少得病或者晚得病、得小病。如何利用崭新的诊疗理念和高速发展的信息化技术，在响应国家“防治结合、预防为主、分级诊疗、双向转诊”等政策的同时，达到疾病治疗的同质化，打通同级及上下级医院之间的信息连接，提高医生的工作效率和积极性，为患者提供最佳的诊疗方案，降低我国糖尿病和各种并发症的患病率，成为迫切需要解决的问题。

山东省立医院一直以来致力于搭建糖尿病防治关键技术社区应用与推广平台，采取信息化、网络化、精细化管理模式，提升社区糖尿病防治协同创新与科技应对能力。针对糖尿病前期人群建立早期精准干预方案，进行有效治疗后，50%以上的糖尿病前期患者逆转为正常，实现了糖尿病防治关口前移。同时，在国家重点研发计划的资助下，明确了Ⅱ型糖尿病多种危险因素的分布特征，制订了Ⅱ型糖尿病多种危险因素综合管理的适宜技术与管理策略，在全国20余个省区市推广应用，以建立综合防控长效机制。

2019年5月，山东省立医院牵头，依托山东省医师协会内分泌科医师分会成立内分泌代谢疾病基层专家联盟，旨在践行“全人、全生命周期照护”理念，引导优质医疗资源深入基层，促进区域学术交流与合作。经联盟成员共同努力，借助三甲医院和省医师协会内分泌专委会师资，创建了以县级医院为枢纽的上下贯通慢性病防控管理新模式。同时，医院还牵头成立了山东省研究型医院协会标准化代谢性疾病管理分会，推动全省各级医院和社区卫生中心的标准化代谢性疾病管理建设，将先进的诊疗技术与物联网管理相结合，为患者提供一站式的诊疗服务。并通过建立移动互联平台，检测数据多中心共享，实现线上线下、院内院外全程服务的管理模式，让标准化管理走进县域医院，走进基层医院和社区服务中心。

健康中国，教育先行。2021年联合国糖尿病日的宣传主题是“人人享有糖尿病健康管理”。为了使每个人都能成为自己健康的第一责任人，贯彻落实全民行动和健康教育，更有效进行高危筛查的预防措施，早诊早治，建议各地探索建立糖尿病“医院-社区一体化”管理模式，充分利用医院及社区的现有资源，将慢性病的预防、治疗、康复等多个环节有机整合，形成一体化管理模式，实现对糖尿病患者的长期有效管理。作为医疗机构，要更好地贯彻“健康中国”的理念，探索建立适合中国现阶段和前瞻性布局的糖尿病防控体系，“战略前移、关口前移”，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。有病长寿是难受，无病长寿才是享受。

周智广：创新诊疗关键技术

糖尿病临床表型异质性大，存在Ⅰ型（T1DM）和Ⅱ型（T2DM）等多种亚型，难区分，易被误诊误治。明确免疫病因分型诊断、阐明发病机制，对于个体化治疗至关重要。

中南大学湘雅二医院代谢内分泌科临床科研团队，针对糖尿病免疫诊断及治疗面临的系列难题，在国家科技支撑计划、国家重点研发计划、国家自然科学基金等国内外72个项目资助下，开展了长达25年的持续攻关研究，从糖尿病免疫诊断新技术到患病规律，从免疫发病机制到创新治疗策略及推广应用，突破了现有的诊治瓶颈，实现了全链条创新，开创了国际糖尿病免疫学领域的新格局。

在临床诊断方面，建立了高敏感性的胰岛抗体检测技术，在国内率先建立了拥有自主产权的放射配体法，使敏感性由不足50%提高到82%，特异性提高到98%，突破了我国糖尿病免疫分型诊断的困境。在全球国际标准化检测评估中，项目组GADA、IAA和ZnT8A检测质量综合排名第一，解决了我国缺乏标准参考方法及中心化检测的难题，揭示了我国糖尿病各亚型的患病特征与规律，解决了糖尿病精准免疫分型的临床难题。

医院牵头组织了3项涵盖全国26个省区市的多中心研究，系统阐明经典Ⅰ型、暴发Ⅰ型与缓慢Ⅰ型糖尿病的患病特征与规律，首次证实了中国存在病情凶险的暴发亚型，约占新发Ⅰ型糖尿病的10%，其中约半数以上患者的发病与自身免疫相关，更新了国际上对“暴发T1DM为非自身免疫疾病”的传统认识。

在发病机制方面，揭示了糖尿病免疫发病的关键机制，推出反映疾病免疫启动和病情程度的系列新指标。系统阐明了关键脂肪因子Adiponectin、FGF21、A-FABP4等在T2DM脂肪棕色化中的重要作用，并通过体内干预证实其突出疗效，为T2DM患者的新药研发提供了新策略和重要依据。同时筛选了T1DM发生发展的系列新指标，为T1DM免疫启动和病情进展判定提供了新参考。项目组开发的中性粒细胞蛋白酶NE、PR3等系列检测试剂盒，已应用于美国、英国、澳大利亚等21个国家的临床和基础研究。相关研究成果发表在Cell Metabolism、Nature Communications、Diabetes、Diabetes Care等期刊。

在治疗策略方面，开辟了Ⅰ型糖尿病治疗新路径，开启儿童青少年经典T1DM干细胞教育治疗新方法，实现了T1DM的免疫病因治疗由理论向实践的转变，为T1DM的治疗开辟了新路径。首次发现保护LADA患者胰岛功能的4种口服药物，项目组针对免疫调节和修复胰岛β细胞功能，先后利用雷公藤多甙、罗格列酮、维生素D3及西格列汀等4类药物进行临床试验，首次发现上述药物可更好地保护LADA患者的胰岛功能，并阐明了其相关机制，研究结果被美国、日本、意大利等国的同行验证。基于上述发现，项目组提出了中国LADA早期干预方案，作为主要循证依据，写入项目组牵头制定的首个“LADA诊疗共识”，奠定了中国在世界LADA研究领域的地位，并作为亚洲唯一代表受邀参加首个“国际LADA治疗共识”的制定。

“糖尿病免疫诊断与治疗关键技术创新及应用”项目取得了系列重要成果，发表SCI论文152篇，被NEJM、Lancet、Nature系列等杂志引用4522次，获得授权发明专利30项，连续5年荣获中国糖尿病10大最具影响力研究奖。项目组开发的相关诊治技术在北京、上海、广州、香港等30个地方的4000余家医院推广应用，研发的血糖监测产品质优价廉，已在全国3174家医院和10000家基层医疗卫生机构，以及全球116个国家和地区广泛应用，使1800万患者每年节省检测费用约30亿元……

2021年11月3日，“糖尿病免疫诊断与治疗关键技术创新及应用”荣获2020年度国家科技进步二等奖（周智广为第一完成人）。

赵家军山东省立医院院长中华医学会内分泌学专业委员会主任委员

充分利用医院及社区的现有资源，将慢性病的预防、治疗、康复等多个环节有机整合，形成一体化管理模式，实现对糖尿病患者的长期有效管理。

周智广中南大学湘雅二医院教授国家代谢性疾病临床医学研究中心主任

希望能够和更多的医疗机构合作，实现糖尿病的规范化管理，为患者提供更加优质医疗服务。建议各地坚持政府主导，促进健康优先，从政策层面把健康摆在优先发展的战略地位。

王桂侠：探索“四位一体化”模式

说到糖尿病的综合管理，人们往往会提到“五驾马车”，即饮食、运动、药物、自我血糖监测、糖尿病教育。对于糖尿病这样一种终身性疾病的治疗，需要建立一种长期的、较为完善的健康教育和管理体系，仅通过单一层面的健康教育很难达到较完善的效果。

比如出院后患者的生活缺乏系统管理、家庭和个人健康教育没有实施到位等，这些问题使得糖尿病患者的病情无法得到长期稳定的控制，病情恶化快，增加了社会、患者家庭的负担。因此，必须将糖尿病患者病情的长期控制纳入系统的综合管理中。

医疗机构凭借其得天独厚的人力、设备、资源，负责接诊病情严重的糖尿病患者，待患者病情稳定时，由社区卫生服务中心负责接手糖尿病患者出院后长期的综合健康干预，对病情进行长期、动态地监测。同时对患者、患者家庭、患者的护理人员定期进行系统的健康教育，相互协助共同控制糖尿病患者的病情。这样不仅降低了长期住院治疗的医疗费用，也减轻了患者家庭的负担，还能有效地控制患者病情，形成了一个思路完整、工作细致的糖尿病健康教育模式，通过层层治疗、护理、指导，形成一个“医院-社区-家庭-个人”四位一体化的健康管理模式。

在信息时代，大数据链接将大大提升具体操作过程的可行性。为此，标准化代谢性疾病管理中心建立了MMC1+X管理模式，旨在以管理中心为中心，以“同一标准”辐射更多医疗机构，实现不同层次的患者管理，实现更方便快捷的四位一体标准化、现代化的糖尿病管理方式。

近年来，吉林大学第一医院一直致力于多层面、全方位管理，以实现“从根本上改善患者生活质量”的糖尿病防治目标。

首先，由于糖尿病发病率、患者率具有明显的地域特征，医院从2011年开始，对于吉林省以长春市为主的城镇居民的生活方式、糖尿病患病情况进行了近1万人次的流行病学调查，掌握了长春市糖尿病患者的流行病学特征，并以此为依据，进行三级诊疗试点研究，以期探索出更好的慢病管理框架。

其次，医院不断探索更先进的糖尿病患者管理模式。自2017年起，加入了由上海瑞金医院宁光院士团队发起的标准化代谢性疾病管理中心，实现“一个中心、一个标准”的糖尿病诊疗模式，全程标准化管理，一站式服务。目前，作为标准化代谢性疾病省级管理中心，中心管理总人数已经达到4700余人次，并实现将患者的血糖控制达标率从17%提升到30%以上，切实使患者健康受益。

今后，希望能够和更多的医疗机构合作，实现糖尿病的规范化管理，为患者提供更加优质的医疗服务。建议各地坚持政府主导，促进健康优先，从政策层面把健康摆在优先发展的战略地位，将居民健康素养水平、慢性疾病死亡率、主要疾病早诊早治率、人均期望寿命等指标纳入政策考核指标。

王桂侠吉林大学第一医院内分泌代谢科主任中华医学会内分泌分会常务委员

建议各地坚持政府主导，促进健康优先，从政策层面把健康摆在优先发展的战略地位，将居民健康素养水平、慢性疾病死亡率、主要疾病早诊早治率命等指标纳入政策考核指标。

张弛湖南省人民医院内分泌科主任中华医学会糖尿病学分会全国委员

加强糖尿病相关教育，指导基层卫生机构制定糖尿病防治指南，广泛开展糖尿病科普宣传活动，以推动糖尿病防治事业的开展。

郭辉西安交通大学第一附属医院内分泌代谢科副主任中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员

基于分级诊疗体系，在各地卫生健康主管部门的指导下，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医体系。

张弛：实行全院血糖管理

糖尿病慢性并发症的发展可造成患者失明、中风、肾衰、截肢、心梗等不良后果，因此，糖尿病慢性并发症的防治是糖尿病领域的重点和难点，将是我国慢病综合管理的主旋律之一。特别是糖尿病大血管病变所导致的心肌梗死和脑卒中的患病率是正常人的2～4倍，其中心血管疾病风险是Ⅱ型糖尿病患者的首要威胁。在我国糖尿病防治指南中，对血糖、血脂、体重、生活方式等的防治目标都作出了相应的规定，然而即便经过标准化干预，Ⅱ型糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险仍在升高。

糖尿病慢性并发症涉及诸多学科，同时，在糖尿病及糖尿病前驱症状发病率日益走高的背景下，非内分泌科室住院患者中高血糖普遍存在。在此情况下，打通科室之间的壁垒，建立院内各学科协作的全院血糖管理模式成为迫切需求。

湖南省人民医院内分泌科使用胰岛素泵在全院进行血糖管理，并对糖尿病慢性并发症进行筛查，例如用四肢多普勒彩超ABI检测，评估糖尿病大血管病变，通过眼底照相评估糖尿病视网膜病变等。目前已涉及肝胆外科、普外科、妇科、骨科、耳鼻喉科、神经内科等众多科室。从仅依靠内分泌科扩展至全院，逐步建立了有效的管理机制和管理模式，为全院血糖异常患者制定个体化的方案和血糖控制目标及随访计划，以减少各科室住院患者因糖代谢紊乱所致的相关疾病死亡率和感染率，缩短术前等待时间和住院时间，节省有限的医疗资源，最终使广大患者获益。

除了开展全院血糖管理外，湖南省人民医院内分泌科也在积极探索前沿技术。例如持续葡萄糖监测（CGM），作为一项血糖监测新技术，有助于改善糖尿病患者整体血糖控制，并提高长期管理水平；负压封闭引流技术（VSD）作为一种慢性伤口治疗技术，治疗效果明显优于传统疗法，可更好地促进糖尿病足创面肉芽组织的生长，缩短愈合时间，是一种更为安全的治疗糖尿病足的方式。

在健康管理方面，医院坚持以预防为主，早发现、早治疗，重视血糖管理和糖尿病慢性并发症的筛查。对于糖尿病患者，实行综合控制，控制高血糖、高血压、血脂紊乱等心血管疾病的危险因素。此外，加强糖尿病相关教育，指导基层卫生机构制定糖尿病防治指南，广泛开展糖尿病科普宣传活动，以推动糖尿病防治事业的开展。

在糖尿病的防治中，医院和社区都需要立足于自己的功能和定位，建立起“医院-社区”全程糖尿病管理模式。社区卫生服务中心应努力提高服务质量，承担起糖尿病患者管理的“守门人”，并在更多的社区推广；医院也要做好与社区的对接，以患者为中心，让老百姓在家门口就把健康管理好。

郭辉：重视控糖科普教育

近十年来，糖尿病的治疗不断创新，新药物、新疗法、新工具和新技术使糖尿病患者的生活更加轻松。同时，糖尿病的管理方式迎来了重大变局，糖尿病管理理念从“重治轻防”向“防治并重”转变，这就需要医务工作者积极对广大群众进行科普教育，以改善我国群众对于糖尿病相对低下的认知水平。其中，通过信息化网络平台进行糖尿病相关科普工作，具有很重要的应用前景。

西安交通大学第一附属医院作为首批参与“国家标准化代谢性疾病管理中心”（MMC）建设体系的医院，基于MMC平台，把先进的糖尿病诊疗技术与物联网管理相结合，为患者提供一站式的诊疗服务。通过MMC平台，医院在糖尿病患者管理中，对住院和门诊的糖尿病患者通过问卷调查等方式，开展标准化糖尿病健康教育，统计高风险人群的饮食、运动等行为习惯的特点和分布，并将结果推送给医生，便于其制定个体化糖尿病防治策略。医生再将相关教育或干预策略通过网络平台推送给个人，提高糖尿病的早期防控率。

医院以MMC平台为基础，开发了医家APP诊疗系统，实时监测糖尿病患者的就诊情况，辅助评估患者病情，为医生直观展示患者各项指标的变化趋势，及时对病情异常情况进行预警。同时，通过医家APP加强医生对糖尿病患者的管理能力，普及诊疗知识，及时发现指标或用药异常，为医生判断病情及转诊提供技术支持。患者通过APP系统化的学习，提高自我护理能力，提高血糖控制达标率，预防或减缓并发症的发生。APP还为后期针对性优化糖尿病移动管理提供大数据基础，为慢病AI系统开发提供帮助。

社区卫生服务是医疗卫生体系的最基层网络，随着医疗卫生改革的推进及深入，其在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。因而，在社区进行糖尿病的防治已成为社区卫生服务中心的重要任务之一。但是，社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；无法规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队。为此，医院基于MMC平台通过网络授课的方式，培养糖尿病教育专员，扩大糖尿病科普及相关知识的辐射范围。培训活动以西安交通大学第一附属医院为省级培训中心，周边地市级三甲、二甲医院为二级中心，对口社区医院为一级医疗服务单位，规范组织进行糖尿病规范化诊疗、护理及健康教育培训。

总的来说，有效防治糖尿病，一方面要进行糖尿病健康知识教育，尽量使预防手段做到家喻户晓，人人皆知，使全民动员起来，和糖尿病做持久的斗争；另一方面，要利用各种手段对整个人群，特别是糖尿病的高危人群进行糖尿病和糖耐量损害的筛查，以尽早发现并有效治疗糖尿病。同时，还要基于分级诊疗体系，在各地卫生健康主管部门的指导下，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医体系，重点完善Ⅱ型糖尿病一体化管理制度，推进Ⅱ型糖尿病防治工作的深入开展，让糖尿病防控事业得到健康发展。