除了质量改进项目，我们还能做什么

文/Amar Shah 翻译/王健 校/肖月

本文通过定义质量改进，分析如何整体推进质量改进、质量控制、质量保证和质量规划，探讨了质量改进和质量管理体系的区别。

近年来，随着对健康质量改善和医疗服务质量改进的关注，出现了大量相关项目，反映出我们应对复杂质量问题的思维模式发生了可喜的转变。虽然医疗服务领域的日常工作中越来越多地使用到“改进”一词，但人们对“质量改进”内涵理解各异。本文通过定义质量改进，分析如何整体推进质量改进、质量控制、质量保证和质量规划，探讨了质量改进和质量管理体系的区别。

自2009年全面医改实施以来，国家卫生行政部门一直高度重视医疗质量管理，制订了相关指导意见及管理办法，持续开展多种形式的医疗质量管理措施和项目，并取得了较好的效果。我国住院患者总死亡率由2005年的1.1% 下降至2018年的0.44%，难度较大、风险较高的颅脑手术死亡率5年来持续下降。

《2021年国家医疗质量安全改进目标》进一步提出了强化目标导向、加强组织领导、创新工作机制、加强工作交流、培育氛围文化等要求。这些要求与Shah文章里提出的质量规划、质量保证、质量控制、质量改进联动完善的建议不谋而合，甚至还出于其上。

首先，国家提出医疗质量安全管理目标，为质量管理体系发展设定了具体的规划目标和任务；其次，目标实现的考核需要持续收集有关数据，定期检查，实现质量保证和控制；另外，质量改进需要强化组织领导和创新工作机制，在统一的规划目标指引下，各级各类医疗机构破除管理部门分割、学科壁垒、工作障碍，通过构建新的管理组织，创新质量改进工作机制，最终实现质量提升的目标；最后，培育氛围文化是Shah 的文章未提及的一点，却出现在我国全国性医疗质量管理目标文件中，显示出我国卫生决策者高屋建瓴，意识到质量改进需要全行业、多机构和不同参与主体的共同参与和积极研究交流，才能为质量改进提供持续驱动力。

我国卫生决策者与英国NHS 医疗管理人员似乎在质量改进认知上达成了基本共识，那就是质量改进绝不是单一孤立的活动，而是从质量目标设定，到临床质量的监测评价，再到创新质量管理模式和方法的连续动态的全面质量管理体系闭环。面对当前我国卫生高质量发展目标，医疗决策者进而向全行业提出了提高质量认知和孕育行业理念文化的号召，站在高质量发展时代的潮头，向行业吹响了全面质量管理时代到来的号角。

质量改进与提高质量是否相同

质量改进应被视为整体质量管理体系的一部分。质量改进是解决复杂问题的系统、实用的方法，组织相关利益方应深度参与质量改进的过程，不断进行试点尝试，通过监测评估持续学习。质量改进绝非易事，其应对处理的质量问题因为事关人的行为、心态和思想，通常是结果不确定的问题。质量改进旨在减少不合理的医疗行为差异，主要通过有效实施可改进质量的干预措施，或利用创新探寻解决质量问题的新方法。判断某项服务是否改善或某个质量问题是否有所改进，一般需要分析连续性数据，了解变化情况。很多方法均可用于上述分析，包括医疗保健改进研究所的改进模型、丰田式生产管理和六西格玛（Six Sigma）管理系统。证据表明，不同方法的有效性并不存在显著的差异，成功的关键在于长期推行一种方法，将变革理念融入机构文化。

与医护人员团队共同提供诊疗服务类似，质量改进也需要依托工作团队来完成。越是重大的质量改进项目，越是需要医护人员及患者的通力配合。需要选择那些投入精力少但获益多的质量问题下手，解决复杂自适应型问题［译者注：“Complex adaptive problem”源自“complex adaptive systems”（复杂自适应系统），指的是利用复杂系统科学分析医疗等社会问题。该理论认为问题本身是复杂系统，由若干相互作用的子系统构成，存在不确定性。某个点的问题可能造成系统性变化，在复杂系统中的变化一般均具有非线性、自适应、反馈性等特点］。影响质量改进工作成功的因素包括团队特点（人员多样性、关键利益相关者参与、前期工作经验）、个体特点（领导力、文化、变革能力和动机）和宏观环境（机构文化、领导能力、外部激励机制）。

质量管理还需要什么呢

质量改进解决复杂自适应问题时，需要利用不同方法应对不同类型的问题。质量改进应融入质量管理体系中，综合利用多种方法，确保诊疗服务质量达到甚至高于预期设定目标。

规划或重构

规划或重构质量改进项目首先需要了解人群、客户或服务用户的需求，基于行业内可得的证据和最佳实践，判断如何形成一定的结构和流程以改进质量结果。质量项目规划设计应每年开展，与年度计划或课题委托工作相结合。质量规划首先需要了解终端用户的需求和愿望，以合理设定质量改进目标。之后，可利用前期经验和知识，基于可得证据和创新研究文献，按照上述目标达成要求设计运营结构、流程及相关活动内容。

质量保证

质量保证一直是医疗领域常用于提高质量的一种机制。质量保证包括定期检查特定的标准或阈值的达成情况，判断标准实现，获得“行”或“不行”这样的答案。审计、认证和检查是医疗领域常规质量保证机制。虽然质量保证可帮助我们达成既定标准且了解存在的不足，但对于提升绩效水平却用处不大。探寻新的实践方案需要创新力和创造力，通常需要改变行为。定期检查过程不利于探索实践的开展，妨碍深入了解，也缺乏对变革行为的激励。

质量控制

质量控制可能是医疗质量管理的短板。质量控制包括良好的运营管理，实时监控团队内绩效，采取行动使系统恢复控制，并在问题无法解决时迅速上报问题。质量控制应由团队或服务部门执行并管理，而不是由团队外部支持（质量保证经常如此）。一个好的质量控制系统应包括可视化管理，清晰显示核心服务指标，应定期讨论数据结果并采取相应行动。当团队无法解决问题时，迅速上报有关问题。

如何在服务中组合使用这4种方法？

质量改进、质量保证、质量规划和质量控制共同构成了质量管理体系（图1、图2）。

图1 质量管理体系的4 个方面：规划、控制、改进、保证

图2 显示了每种质量活动中可能使用的一些改进工具

该质量管理体系借鉴了Joseph Juran开发的规划、控制和改进的质量要素模型。工业领域建立了可靠性佳、设计先进的质量控制体系，基本上摒弃了质量保证环节。而对于医疗领域的机构，仍在开展大量组织内外部质量保证活动。医疗领域质量管理面对的核心挑战是如何平衡上述4个领域间的投入和活动安排：应年度开展质量规划活动；需时常进行质量改进以提升绩效水平；定期开展质量保证以了解质量标准贯彻情况；质量控制则是团队日常工作常态化管理的模式。

质量管理4 模块所用的不同工具和方法

领导者在团队和组织中的主要职责之一是确保质量管理的4个不同方面保持平衡，并在特定行动时机出现时部署运用相应的措施。领导者需要了解不同队员对质量管理4模块的贡献度，以更好地支持团队及人员实施质量管理工作。一个运行良好的质量管理体系需要发挥包括患者在内的质量管理团队每一分子的积极作用（表1见bmj.com）。

质量管理在服务中运用的最佳实践

质量管理系统中的活动是相互关联和前后连续的，而非孤立的存在。每年须联合相关利益者进行一次深入的质量规划或重构，通过分析数据更好地掌握质量改进系统的需求，建立措施和流程支持预期结果的实现。规划或重构阶段完成后，就进入到质量控制阶段，开展持续的绩效监测并对异常值作出实时响应。一个良好的质量控制体系需要建立可视化数据界面和定期检查系统，辅以完备的问题预警报告机制。在服务过程嵌入质量保证的定期检查活动，通过审计或认证等工具进行检查，以了解质量标准的贯彻程度。当实际绩效和期望目标存在差距时，需要建立一个多背景人员组成的小型质量改进团队，利用质量改进干预进行新的质量控制措施的快速验证，以提高质量水平。质量创新和持续创新机制建立后，再次进入质量控制领域，以确保质量的持续改善。当然，该系统在质量改进过程中会发生许多变化，这些变化需要反馈到下一个质量规划循环，以形成持续的改进。

质量改善程度最大的团队可减少质量保证活动，建立针对性年度质量计划或重构过程，建立实时质量控制系统（医疗领域鲜有类似实践），并运用质量改进措施，通过定期开展试点和快速学习解决相应的问题。

综上，为了改善人口健康、提高服务质量，需要建立全面的质量管理体系，需要开展4类质量管理活动，核心挑战是在质量改进问题出现时在4类活动中选择合适的措施，并整体考虑针对4类措施的投入及活动安排。