复发性甲亢患者体质及证型规律分析

董莞 刘素荣

甲状腺功能亢进症简称甲亢，近年来发病率逐渐增长，其中最常见的类型是Graves病，约占患者总数的70～80%[1]。目前，抗甲状腺药物(anti-thyroid drugs, ATD)治疗是大多数患者首选的诊疗手段[2]。但其缺点在于疗程较长，且容易复发，Cochrance的一项Meta分析估计复发率约为50～55%[3]。中医药在防治甲亢复发方面有独特优势。随着中医体质学说研究的逐渐深入，针对甲亢复发的防治有了一些新思路。本次研究欲进一步探讨甲亢复发患者体质与证型的分布，分别比较患者性别、年龄、甲状腺肿大情况、病程长短、复发次数在体质和证型方面的差异，以及体质与证型之间的相关性，从而能在发病初期就对患者进行体质调节，制订对应的治疗方案，加强关注重点调控，提高ATD治疗有效率，减少复发率，对复发性甲亢的诊治提供临床循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月1日至2020年12月31日于山东中医药大学附属医院内分泌科门诊及病房就诊的Graves病ATD治疗后复发患者53例，其中男性9例，女性44例，年龄在22～74岁。

1.2 诊断标准

西医诊断的标准规范主要参考由中华医学会内分泌学会编制的《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]Graves病诊断标准。中医诊断的标准规范主要参考《中医病证诊断疗效标准》[5]及《中医内科学》[6]中关于瘿病的证候分型描述，分为气阴两虚证、脾肾两虚证、气郁痰阻证、肝火旺盛证和心肝阴虚证。

1.3 纳入标准

(1)符合Graves病的疾病诊断标准，曾接受ATD治疗，停止服药之后再次出现甲状腺功能异常；(2)自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准

(1)接受放射碘或甲状腺切除治疗的患者；(2)有严重的甲亢合并症、并发症等的患者；(3)过敏体质或有多种药物过敏者；(4)未能按照规程服药，或者变动联系方式而造成失访，或者未到达预期的观察周期而选择放射性碘131治疗、手术治疗或放弃诊疗者。

1.5 研究方法

(1)统计患者的一般情况(性别、年龄、甲状腺肿大程度、病程长短，复发次数)和临床症状，将患者年龄分为21～40岁、41～60岁、>60岁三组，病程长短分为2～5年、5～10年、>10年三组，复发次数分为首次复发、多次复发两组，甲状腺肿大情况分为有肿大、无肿大两组。(2)中医体质辨识标准参照《中医体质分类与判定》[7]标准，对所有入选患者进行问卷调查。由患者填写体质测评表，收集病史资料，整理数据后由医师根据标准计算得出原始分和转化分，并确定其体质分类。转换分数最高的称之为主要体质，其他体质是兼夹体质。此次研究仅限于主要体质，不考虑兼夹体质。将入选患者的体质划分为平和质、阳虚质、血瘀质、阴虚质、气郁质、气虚质、湿热质、痰湿质以及特禀质共计9种类型，另外本文侧重研究偏颇体质与证型及其他因素关系，故5例平和质患者的数据不纳入体质分析。(3)分别比较以上分组在不同证型、体质中的分布情况，判断其统计学差异性。同时分析体质与证型之间的相关性，判断其统计学差异性。

1.6 统计方法

整理所采集的临床资料，应用Microsoft Excel 2010及IBM SPSS 22.0软件进行统计学相关处理。本研究数据均为计数资料，用频数(n)和百分率(%)表示。中医证型与体质的相关性分析采用Pearson卡方检验，因最小理论频数<1，故各因素与体质、证型的相关性分析分别采用Fisher确切概率法。取α=0.05为检验水准，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质、证型分布例数及构成比

统计患者证型、体质分布。体质以阴虚质、气郁质和气虚质为主，证型以气阴两虚证和脾肾两虚证为主。见表1。

表1 复发性甲亢患者体质、证型分布情况

2.2 病程长短与体质、证型相关性分析

患者病程均在2年及以上，其中病程较短者(2～5年)肝火旺盛证较多，气郁质较多；病程长者(>10年)脾肾两虚、气阴两虚证较多，阴虚质、阳虚质较多。体质研究中分别经Fisher确切检验法，均有统计学差异(P<0.05)。见表2、表3。

表2 复发性甲亢患者证型与病程长短的相关性分析(例)

表3 复发性甲亢患者体质与病程长短的相关性分析(例)

2.3 复发次数与体质、证型相关性分析

首次复发者29例，占54.7%，多次复发者(2次及以上)24例，占45.3%。其中首次复发者中肝火旺盛证较多，气郁质较多；多次复发者中脾肾两虚证较多，阴虚质、阳虚质较多。分别经Fisher确切检验法，均有统计学差异(P<0.05)。见表4、表5。

表4 复发性甲亢患者体质与复发次数的相关性分析(例)

表5 复发性甲亢患者证型与复发次数的相关性分析(例)

2.4 性别、年龄、甲状腺肿大程度与证型、体质相关性分析

性别组成上，女性44例，男性9例，男女比例为1∶4.9；年龄方面，21～40岁者18例，41～60岁者29例，大于60岁者6例；无甲状腺肿大者22例，有甲状腺肿大者31例，其中Ⅰ度肿大者16例，Ⅱ度肿大者10例，Ⅲ度肿大者5例。

分别以性别、年龄、甲状腺肿大程度分组，可看出老年患者(>60岁)脾肾两虚证较多，气虚质较多；中年患者(40～60岁)气阴两虚证较多，阴虚质较多；青年患者(20～40岁)肝火旺盛证、气郁痰阻证较多，气郁质较多。分别经Fisher精确检验，均无统计学差异(P>0.05)。

2.5 患者体质与证型相关性分析

对中医体质与证型分布进行Pearson卡方检验，有统计学差异(P<0.05)，提示复发性甲亢患者中医体质与证型之间有相关性。将各证型与各体质分别进行Pearson卡方检验，气郁质与肝火旺盛、气阴两虚证有相关性(P<0.05)，气虚质与气阴两虚证有相关性(P<0.05)，阳虚质与脾肾两虚证、气阴两虚证有相关性(P<0.05)，阴虚质与心肝阴虚证、气阴两虚证有相关性(P<0.05) ，痰湿质与所有证型均无相关性(P>0.05)。见表6。

表6 复发性甲亢患者体质与证型的相关性分析(P值)

3 讨论

甲亢依照其证候特征归属于中医学“瘿病”范畴。痰、气、血壅结于颈部，病性胶着，难以肃清，成为潜在“夙根”，随各种诱因而再次发作。若骤食酒肉荤腥或过食海鲜，或过多操劳，或受精神刺激，易使气机紊乱、气血阴阳亏损，邪无所制而致疾病复发[8]。目前大多数研究均集中在甲亢上，关于复发性甲亢的研究较少，少有将两者区别研究，故应更深一步探讨复发性甲亢与甲亢患者在体质、证型分布方面的区别，提出更有针对性的论治方法。

汪忠霞等[9]对100例甲亢患者进行体质调查，发现气郁质和阴虚质最常见。李梦洁[10]对300例甲亢患者进行研究，发现主要体质为气虚质、阴虚质、气郁质。夏仲元[11]调查117例甲亢患者体质，频次最高三位依次为气郁质、阴虚质、气虚质。本研究发现复发性甲亢患者体质主要以阴虚质、气郁质和气虚质为主，与上述研究结果显示的体质分布大致相同，说明气郁质、阴虚质、气虚质是甲亢发生、复发患者的主要体质。阴虚则火旺，火旺则阴伤更甚，恶性循环使疾病易于复发；气郁影响肝的正常疏泄，若受精神刺激，产生强烈的情绪波动，易致气机紊乱而复发；气虚则易受邪气侵犯，无力御邪外出，正虚邪恋，使病情反复发作。中医体质学说认为，体质可决定人体对某些致病因素的易感性[12]。气郁质、阴虚质、气虚质是甲亢复发的易感体质。王琦教授曾提出“体质可调论”，从调节体质入手治疗疾病，通过药物、饮食、锻炼、心理辅导等方式改善患者偏颇体质[13]。现代研究发现体质的调整作用可能是在调控、修饰疾病相关易感基因的表达及表达产物上发挥着重要作用[14]。在用药上，丁雷教授主张“量体施方”，认为中青年患者气郁质偏多，易于化火，治以清肝泄热；中老年患者由于体质渐衰，以阴虚质偏多，治以养阴益气。在生活方式上，嘱咐患者科学饮食，少吃含碘食物；合理作息，避免过度劳累；保持心情舒畅，同时预防感染等[15]。

符芳[16]对106例甲亢患者进行调查，发现常见证型依次为肝火旺盛证、心肝阴虚证、痰结血瘀证、气郁痰阻证。覃诗华[17]调查116例甲亢患者证型依次为肝火旺盛、痰气热结、心肝阴虚、气阴两虚。本研究发现复发患者多为气阴两虚证和脾肾两虚证。由此得出甲亢患者病情多火旺、多实证，而复发患者病情多虚证。刘喜明[18]认为复发性甲亢往往处于疾病后期，根据甲亢后期的证候特点将其分为气阴两虚证和痰瘀互结证，治疗以益气养阴、祛痰化瘀为主。梁建明[19]认为难治性甲亢初起为厥阴肝木郁而不畅，致太阴脾土运而不畅，终致少阴肾之阴阳失衡，治以疏肝运脾、补肾阴阳。甲亢壮火食气，日久耗气伤阴，致气阴两虚，病情由实转虚，后期累及脾肾。因此，复发性甲亢患者应注意顾护正气，以益气补阴、温补脾肾为主。

病程长短、复发次数不同的患者中医证型、体质分布具有显著的统计学差异，说明病程长短、复发次数影响体质、证型。病程的延长、病情的反复发作是疾病发展过程，从肝火旺盛、气郁痰阻，到气阴两虚、心肝阴虚，再到脾肾亏虚的证型变化，从气郁质，到气虚质、阴虚质，再到阳虚质的体质变化，体现了疾病的发展规律。杨亚男[20]通过对496例甲亢患者的调查发现，病程小于1年者证型以阴虚阳亢证为主，病程1～3年者以气滞湿阻证为主，病程大于3年者以气阴两虚证为主，与本研究所论述病变过程相似。另外本研究发现，阴虚质是甲亢复发的首要体质，气阴两虚证又是甲亢复发的首要证型，阴虚作为一种证候要素在甲亢复发中起着关键作用，阴虚贯穿甲亢始终，是疾病迁延难愈、反复发作的重要因素。

综上所述，本研究显示了甲亢复发患者体质、证型的分布规律，并探讨了其与甲亢患者的区别，对甲亢复发的辨证论治和辨体论治起到了一定的指导作用。本研究纳入病例数较少，故后续须进一步扩大研究，深化对复发性甲亢的认识，提高临床诊疗水平。