肾移植患者接受种植治疗的临床效果观察1 例

王彦梅， 刘 鑫， 何家才

（安徽医科大学口腔医学院，安徽医科大学附属口腔医院，安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽 合肥 230032）

用钛种植体代替缺失牙是目前最符合人体生理重建咀嚼系统的治疗方法， 其5 年成功率可达96%[1]。 但是，对于有些患者行种植治疗仍存在很大争议，比如器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者。 随着医学的进步， 此类患者的生存时间不断延长，其对牙科治疗尤其是牙缺失的修复治疗需求明显增加， 此时医生需要设法重建其咀嚼系统以改善其生活质量。 因此，对于此类患者的牙种植治疗就显得尤为重要。 本文报道1 例双肾移植患者接受种植治疗的病例。

1 临床资料

患者男性，50 岁，因右下颌后牙缺失10 余年就诊。 患者分别于8 年前和2 年前在外院行左右肾移植术，术后至今口服他克莫司、醋酸泼尼松、雷公藤以预防免疫排斥，另口服硝苯地平缓释片以控制血压；注射胰岛素控制血糖。 患者定期复查，目前能正常工作和生活。 患者于1 个月前行实验室检查：肝功能、肾功能、血常规基本正常，血糖为7.23 mmol/L，血他克莫司浓度为4.94 ng/mL。 专科检查：46 牙缺失，26、47 残根，牙槽骨丰满度良好， 软组织色形质正常，角化龈宽度约5 mm，咬合关系正常，口腔卫生一般。 全景片示：右下颌缺牙区可用骨量充足，骨质分类为Ⅲ类， 47 残根长约4 mm、26 残根长约7 mm（图1）。治疗方案：完善术前检查后行“47 牙拔除术及同期46、47 牙种植体植入术”， 4 个月后行永久修复；建议择期拔除26 牙行种植治疗。 告知患者治疗风险及预后，患者签署知情同意书。

图1 术前检查资料Figure 1 Preoperation examinations

患者于术前1 周行全口洁治，于术前48 h 开始口服左氧氟沙星（0.2 g/次，2 次/d），术前30 min 含漱复方氯己定3 min。 用阿替卡因肾上腺素注射液局麻下拔除47 残根， 于46、47 牙常规植入2 枚Straumann 美学种植体，初期稳定性均大于35 N·cm，非潜入式缝合， 拍摄全景片确认种植体位置良好（图2）。 患者术后继续口服左氧氟沙星（0.2 g/次，2 次/d）1 周， 含漱复方氯己定2 周。 术后4 个月复诊，2 枚植体骨结合良好， 取模制作终修复体。 试戴永久修复体， 摄片确认修复体完全就位后调整咬合，螺丝加力固定（图3）。

图2 外科手术图Figure 2 Surgical operation

图3 永久修复体就位照Figure 3 Wearing permanent prosthesis

治疗结束后患者对治疗效果满意。 1 年复查时患者无不适主诉，临床及影像学检查显示所有参数均在正常范围内（图4A、B）。 2 年复查时除46 牙修复体近中边缘嵴少许崩瓷外，患者无其他不适主诉，对修复体功能及美学效果均较满意， 种植体周围骨吸收稳定，软组织颜色、形态、质地均正常（图4C、D）。

图4 术后1、2 年复查照Figure 4 One, two years after treatment

2 讨论

早期的免疫抑制剂骨毒性较大，因此，使用免疫抑制剂被认为是牙种植治疗的相对禁忌证，但并无直接的证据支持此观点。 随着医学的进步，种植成功率有了很大提高。 为了改善患者的生存质量，学者们又进行了进一步探索。 多项动物实验证实，长期的免疫抑制剂治疗对种植体骨结合会产生不良影响，而且，这种影响不会因为停药而减小或消失[2-3]；但也有少数动物实验得到完全相反的结果[4]。另有一些临床报道显示，处于稳定期的器官移植患者与常规患者牙种植体的骨愈合没有差异，通过牙周和影像学检查评估种植体周围骨丧失程度， 所有指数均稳定， 与相关文献报道的结果一致[5-8]。 此外，学者们指出，此类患者获得治疗成功的关键是微创的治疗方案及操作程序、预防性的抗感染治疗及正确的口腔卫生维护措施。

口腔是一个有菌环境， 任何手术介入都会增加感染风险， 特别是长期使用免疫抑制剂的患者，感染风险更高，而且此类患者一旦感染，其治疗难度会比一般患者大很多，此时预防感染就显得尤为重要。 研究显示，器官移植患者种植治疗早期失败的原因包括手术创伤、备洞产热、软组织损伤、感染，其中感染是最常见的原因[6]。 预防口腔内创口感染的常用药物为头孢类和硝基咪唑类药物，前者肾毒性大，后者经肝脏代谢，肾脏排泄，因此这2 类药物都不适合肝、肾移植的患者。 左氧氟沙星主要副作用是胃肠道反应，肾毒性小。 本例病例中，我们遵照“四步法预防感染的阶梯理念”[9]， 于术前1 周实施专业的牙周洁治，术前48 h 患者开始口服左氧氟沙星， 手术当天含漱复方氯己定以减少细菌附着，术后继续使用左氧氟沙星及氯己定以预防创口感染。

综上所述，器官移植患者需终身使用免疫抑制剂，其生活质量低，如患者合并牙齿缺失，则牙齿缺失对咀嚼功能及美观的不利影响会进一步降低患者生活质量。 因此，大部分此类患者的治疗意愿强烈。 在整个治疗过程中，医生需耐心地进行口腔卫生宣教并予以肯定和鼓励以获得良好的医患配合，可降低种植治疗的各种并发症及全身应激反应。对于此类患者，加强人文关怀可提高治疗的成功率和患者的满意度。