半导体激光在牙龈瘤临床治疗中的应用体会

陈 岭， 郭 斐， 于晓红， 尚 将， 宋 健

（烟台市口腔医院牙周科，山东 烟台 264000）

牙龈瘤是来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的炎性增生物或类肿瘤性病变。 根据组织病理学表现，通常分为纤维性、血管性（或肉芽肿性）和巨细胞性3 个类型[1]。 通过激光照射可以将能量传递给细胞，引起细胞升温、凝固、蛋白质变性、干燥、汽化和碳化等反应[2]。 根据波长的不同，半导体激光可以被血红蛋白和黑色素强烈吸收[2]。 根据不同类型牙龈瘤的临床表现，本文采用不同模式的半导体激光进行治疗，并与传统手术的方式相对比，取得了良好的临床效果。

1 资料和方法

1.1一般资料

选择2019 年1 月—2020 年10 月间在烟台市口腔医院就诊的34 例牙龈瘤患者， 将患者随机分为2 组。 研究组（n=19）中，男性7 例，女性12 例；年龄8～67 岁，平均年龄41 岁；发生在上颌的有11 例，下颌8 例；前牙区14 例，前磨牙区5 例。对照组（n=15）选择常规手术方式切除牙龈瘤，其中男性6 例，女性9 例；年龄10～64 岁，平均年龄44 岁；发生在上颌的有8 例，下颌7 例。

1.2 方法

术前行常规检查，排除凝血异常、紫外光过敏等系统性疾病。 术前1 周内常规行全口洁治。 针对不同性质的牙龈瘤， 研究组采用不同的手术术式，常规组采用手术刀切除的方式。

1.2.1 研究组 纤维性龈瘤为有蒂或无蒂包块，质地坚实，颜色与附近牙龈相同，如有炎症或血管丰富者则色泽较红[1]。 术前签署知情同意书，应用阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉，常规消毒铺巾， 在牙龈瘤基底周围约1～2 mm 处的正常组织上做切口，应用980 nm 半导体激光（武汉博激世纪科技有限公司，中国），200 μm 光纤，能量为2.5 W，连续波模式，频率为200 Hz，在深蓝色咬合纸表面激发后以接触模式进行切割，将瘤体连同骨膜完整切除，术中注意避免半导体激光直接作用在骨组织表面造成骨组织灼伤，尽量保留波及的牙（因牙体牙髓病变等无法保留的牙除外）， 对切除的组织行病理检查， 局部用4-0 可吸收线缝合拉拢组织并压迫止血，术后1 周拆线（图1）。 术后24 h 服用抗生素预防感染，加强口腔卫生，术后定期复诊（术后1 周、2 周、1 个月）。 复查内容：术后疼痛程度[采用视觉模拟量表（VAS）评分法[3]评估术后1、2 d 的疼痛程度]、 创口愈合情况及有无复发情况。

图1 半导体激光治疗纤维性牙龈瘤1 例Figure 1 Case 1, diode laser irradiation in the treatment of fibrous epulis

血管性（或肉芽肿性）和巨细胞性牙龈瘤的瘤体内均富含丰富的血红蛋白。 血管性牙龈瘤病损表现为质软、紫红色包块，常伴有溃疡和出血，出血可以是自发性或轻伤之后[1]。 巨细胞性龈瘤又称外周性巨细胞肉芽肿，较为少见，包块有蒂或无蒂，呈暗红色，可发生溃疡。 病变发生在牙间区者，颊和舌侧肿物与牙间狭窄带相连形成一种时漏状（hourglassshape）外观[1]。 患者术前签署知情同意书，应用利多卡因对患者进行局部表面麻醉， 常规消毒铺巾， 在牙龈瘤基底周围正常组织处约2～3 mm 范围内做局部照射治疗，应用980 nm 半导体激光（武汉博激世纪科技有限公司，中国），200 μm 光纤，能量为4 W，间断波模式，频率为200 Hz ，光斑直径约3 mm，照射距离瘤体约4～5 mm，照射速度约2～3 mm/s，功率密度为57 W/cm2，“之”字形叠瓦式照射，术中用冰块间断冷敷，照射至瘤体表面发白。 术后加强口腔卫生，禁止食用过硬和过热食物，术后2 周复诊检查，若有瘤体残余，用半导体激光相同模式再次照射，术后2 周再次复诊，照射无效的患者，采取纤维性牙龈瘤的手术方法将瘤体切除（图2）。术后定期复诊 （术后1 周、2 周、1 个月）。 复查内容：术后疼痛情况（采用VAS 评分法评估术后1、2 d的疼痛程度）、创口愈合情况及有无复发情况。

图2 半导体激光治疗血管性牙龈瘤1 例Figure 2 Case 2, diode laser irradiation in the treatment of vascular epulis

1.2.2 对照组 术前嘱患者签署知情同意书，应用阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉，常规消毒铺巾，用15# 手术刀在牙龈瘤基底周围约1～2 mm 处的正常组织上做切口， 将瘤体连同骨膜完整切除，尽量保留波及的牙（因牙体牙髓病变等无法保留的牙除外），对切除的组织行病理检查，局部用4-0 可吸收线拉拢缝合创口，并进行压迫止血，必要时辅助应用牙周塞治剂，术后1 周拆线。术后24 h服用抗生素预防感染，加强口腔卫生，术后定期复诊（术后1 周、2 周、1 个月）。 复查内容与研究组相同。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计学分析，术后疼痛程度采用独立样本t检验，采用均数±标准差的形式表示，对比分析研究组与对照组及研究组的2 种治疗模式术后的疼痛程度，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2 组患者均未发生明显的复发，在研究组19 例患者中直接采用半导体激光接触式切除的为12 例；采用半导体激光局部非接触照射治疗的为7 例，其中照射治疗1 次治愈的为3 例，照射治疗2 次治愈的为2 例，照射治疗后结合切除治疗的为2 例。 术后复查结果显示，术后第1 天及术后第2 天，研究组疼痛程度明显低于对照组（P＜0.05），所有患者疼痛度在术后第2 天明显降低（P＜0.05），详见表1。

表1 2 组患者术后疼痛度评分（±s）Table 1 Comparison of the score of postoperative pain in two groups（±s）

表1 2 组患者术后疼痛度评分（±s）Table 1 Comparison of the score of postoperative pain in two groups（±s）

①表示P＜0.05，与对照组比较；②表示P＜0.05，与术后1 d 比较。

VAS 评分 P 值组别 术后1 d 术后2 d研究组 3.26±0.544① 1.74±0.538①，② 0.000对照组 4.78±0.677 2.96±0.690② 0.021 P 值 0.012 0.029

研究组2 种治疗模式术后疼痛程度未见明显差异（P＞0.05，表2）。 所有患者术后均未出现明显出血及肿胀。 通过观察发现，激光治疗术后1 周，患者伤口表面有1 层白色假膜， 对创口能起到保护作用； 术后2 周牙龈恢复良好， 受累邻牙无松动、叩痛，牙体无变色。 术后1 个月回访，所有患者均未出现复发情况。

表2 研究组患者经2 种术式治疗后疼痛度评分（±s）Table 2 The postoperative pain of 2 surgical procedures in research group（±s）

表2 研究组患者经2 种术式治疗后疼痛度评分（±s）Table 2 The postoperative pain of 2 surgical procedures in research group（±s）

组别 VAS 评分 P 值术后1 d 术后2 d切除组 3.00±0.603 1.33±0.778 0.000照射组 3.57±0.787 1.86±0.690 0.013 P 值 0.092 0.159

3 讨论

关于牙龈瘤的治疗，目前临床上的普遍做法是尽量保留能够保留的累及牙， 如果是复发的病变，传统观点主张手术切除，同时将病变所累及的牙同期拔除并去除部分相关牙槽骨组织[4]。 传统治疗方法虽然较彻底，能减少复发，但需同时拔除受累牙，这对年轻患者而言难以接受。 目前临床采用平阳霉素或博来霉素局部注射治疗血管瘤和脉管畸形，已经获得了普遍认可。 鉴于血管性牙龈瘤或化脓性肉芽肿在组织病理学表现上与血管瘤具有一定的相似性，也有学者应用平阳霉素或油酸乙醇胺局部注射治疗血管性牙龈瘤和肉芽肿性牙龈瘤，取得了不错的效果[5-6]。 但是作为化疗药物的平阳霉素及油酸乙醇胺对于有些患者来说，较难以接受，且随着平阳霉素在临床中应用的减少和药物管控，其在部分地区的医院及门诊难以获得。

近年来，不同种类的激光系统在口腔科，特别是在口腔颌面外科中的应用正在迅速发展。 波长在810～980 nm 的半导体激光器[砷化镓（GaAs）、砷化镓铝（GaAlAs）]是一种便携式紧凑型手术装置，同时具有能切割组织、术中同时止血作用、术后生物刺激小的优点，与其他硬组织激光（如波长为2 940 nm 的Er:YAG 激光、波长为2 780 nm 的Er，Cr:YSGG 激光等）设备相比，具有高效、可靠的优点，同时成本更低，在临床诊疗中更容易开展和普及[2]。 根据病变种类和治疗方法的不同，半导体激光器可以通过接触或非接触的方式在组织上进行连续或脉冲操作。 非接触模式将发射的光子聚焦在组织上，血红蛋白或色素吸收能量后发生凝固变性， 进而达到治疗的目的， 治疗血管较为丰富的病变组织时可以采用此模式。 接触模式主要是基于半导体激光的光热效应，通过激发后的能量聚集，以消融或汽化的形式去除口腔软组织的病变[7]。 半导体激光、Nd:YAG激光等利用血红蛋白对激光吸收后的热效应进行治疗，其对静脉畸形及静脉湖等的治疗同样取得了良好的效果，通过激光治疗后，静脉畸形患者术后反应轻、没有全身副作用，越来越受到临床医生的推崇[8-9]。 因此，研究组病例中，当患者的瘤体临床表现近似于血管性（或肉芽肿性）和巨细胞性牙龈瘤、富含毛细血管时，我们采用了半导体激光非接触照射模式进行治疗，取得了较为满意的效果。 研究组采用半导体激光非接触照射模式的病例中有2 例患者经过照射治疗后，瘤体缩小，但未完全消除，需要结合切除治疗。 回顾该2 例患者的资料，其瘤体均较大，瘤体大部分为红色包块，其边缘颜色与附近牙龈相似，考虑为纤维性牙龈瘤伴发炎症或者混合类型龈瘤，此类龈瘤在激光非接触照射后虽有缩小的情况，但由于纤维组织的存在，最终仍需结合手术切除。

综上所述，根据牙龈瘤临床表现的不同，运用不同模式的半导体激光进行治疗，术中出血少、术后反应轻、复发率低，具有较好的临床应用前景。 同时，激光的应用可以减轻患者恐惧，减少患者疼痛及麻醉药物的使用。 此外，因为本研究中样本量较少，复诊观察时间较短，对于大样本长期的治疗效果， 还有待进一步研究证实。