不同传统养生功法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者运动耐力影响的网状Meta分析

夏渊，李永杰，卢悦，潘新永，王珍玉，扈盛

武汉体育学院运动康复研究中心，湖北 武汉 430079

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）通常是由于长期暴露于有害颗粒或气体所致，其临床表现为不完全可逆性气流受限和肺功能受损。除肺部病变外，COPD还可导致肌肉、神经、消化、精神等系统疾病，其中骨骼肌功能不良是常见的并发症。由于呼吸功能受损，患者在运动后易呼吸困难，导致活动减少，骨骼肌萎缩，生活质量降低。我国60岁以上人群COPD的患病率超过27%，全国总患病人数达 1亿。随着人口老龄化加剧，COPD的病死率逐年升高，预测至2060年死于COPD及相关疾病者每年将超过540万人。

目前，药物为COPD首要治疗方式，虽能控制症状，但并不能改善和优化肺功能，而肺康复能有效改善COPD稳定期症状。运动训练作为肺康复中的重要组成部分，可改善患者的肺功能，增强运动能力，提高生活质量，降低住院率和病死率。但目前运动训练以功率自行车或平板运动较多，应用局限且费用较高，患者常无法长期训练。中国传统养生功法属于中低强度的有氧运动，其内容通俗易懂且易于普及，目前被广泛应用于COPD的防治。传统功法种类繁多，临床应用较为广泛的有太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦。有研究将4种养生功法对COPD的影响进行了Meta分析，一定程度显示了传统养生功法的疗效。但以上证据均是通过功法组与常规治疗组比较所得，各功法间尚缺乏有效对比，网状Meta分析能实现不同干预方式间的直接或间接比较。本研究通过网状 Meta分析对比不同传统养生功法对COPD稳定期患者运动功能的影响，以期为临床提供合理的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

检索 ProQuest、Scopus、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）建库至2020年6月关于传统养生功法治疗COPD患者的随机对照试验（RCT）。检索采用主题词和自由词结合的方法。CNKI检索式：（气功 OR 健身气功 OR 太极OR 太极拳 OR 五禽戏 OR 六字诀 OR 八段锦OR 传统功法 OR 功法）AND （慢性阻塞性肺疾病OR 慢阻肺 OR 慢性阻塞性肺病 OR 慢性阻塞性肺炎 OR 阻塞性肺疾病 OR COPD）。PubMed检索式：(Tai Chi OR Taiji OR qigong OR baduanjin OR wuqinxi OR liuzijue) AND (COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease)。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准

①研究设计：传统养生功法治疗稳定期COPD患者的RCT。②研究对象：均符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议中 COPD诊断标准，且受试者均处于稳定期，年龄＞18岁，性别不限，意识清晰，无认知障碍。③干预措施：传统养生功法包括太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦，各功法组采用其中的一种进行锻炼；常规治疗组包括健康指导、药物治疗、常规护理、呼吸训练等。④结局指标：采用6 min步行测试（6MWT）评定运动耐力。

1.2.2 排除标准

①文献重复发表保留数据较完整的1篇，其余排除；②数据无法提取；③非RCT；④无法获取全文；⑤缺乏结局指标。

1.3 文献筛选和资料提取

由2位评审员对检索后所得文献进行初步筛查。①使用EndNoteX9对检索到的文献剔重，通过阅读标题和摘要纳入符合要求文献，部分文献需通过阅读全文以确定是否纳入；②对纳入文献进行数据提取，收集至 Excel2019，包括第一作者、年份、样本量、患者年龄、国籍、干预措施、干预时长、结局指标。若遇分歧由研究小组集体讨论决定。

1.4 方法学质量评估

由2位评审员根据Cochrane干预措施系统评价手册 5.1.0设立的风险偏倚评估标准对文献质量进行评估。评价结束后，二人交换并对比评价结果，若遇分歧由研究小组集体讨论解决。

1.5 统计学方法

采用Stata14.0和GeMTC0.14.3进行统计学分析和图形绘制。本研究结局指标为连续性变量，且由同一工具评测，故采用加权均数差（WMD）和 95%可信区间（CI）作为效应量。通过 GeMTC0.14.3进行统计学分析，使用4条链进行模拟，设置迭代次数为50 000次，前20 000次用于退火；使用节点分割法检验直接证据和间接证据的不一致性，＞0.05表示不一致性不显著；以潜在标尺缩减参数（PSRF）表示纳入研究间的收敛性，PSRF接近1则表明收敛性良好，采用一致性模型分析可得到可信度高的结论；绘制等级概率排序图对各干预方法进行疗效排序。通过Stata14.0绘制各功法组和对照组比较的网络证据图；通过比较-校正漏斗图评估纳入研究是否存在小样本效应或发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献1 925篇，使用EndNotex9剔除重复文献920篇，剩余1 005篇。初次阅读标题和摘要后筛选出文献102篇；经全文分析排除56篇，最终纳入46篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 文献基本特征

46篇文献发表年限为2010－2019年，涉及受试者3 625例，文献语种为中文和英文。其中15篇涉及太极拳，4篇涉及五禽戏，9篇涉及六字诀，18篇涉及八段锦。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 方法学质量评价

34篇文献报道了具体的随机序列生成方法（如随机数字表、电脑随机），8篇文献实施了分配隐藏，所有文献均未对研究人员和受试者使用盲法，具有高风险偏倚；7篇文献对结局指标的评估进行施盲；3篇文献存在选择性报告结果的可能性较低；未有足够的证据判断是否存在其他偏倚。详见表2、图2。

图2 纳入文献偏倚风险评估

表2 纳入文献方法学质量评价

2.4 网状分析结果

2.4.1 网络证据

各指标的网络证据见图3。46篇文献涉及5种干预措施，图中圆点代表干预措施，圆点越大说明样本量越大，两圆点间的实线代表干预措施间存在直接联系，实线越粗说明2种干预之间研究数量越多。

图3 不同传统养生功法干预COPD稳定期网络证据

2.4.2 不一致性检验和潜在标尺缩减参数

本研究均为基于常规治疗组与各功法组间的间接比较，各功法组间缺乏直接比较，未组成闭环，故不需要做不一致性比较。此外，指标的PSRF均接近或等于1，表明其研究结果收敛性好，可信度较高。

2.4.3 网状Meta分析结果

与常规治疗组相比，各功法组均能更好地改善受试者6MWT，差异有统计学意义（＜0.05）。各功法组改善 6MWT差异无统计学意义（＞0.05），见图4。

图4 不同传统养生功法改善COPD稳定期患者6WMT森林图

2.4.4 等级概率排序

将6MWT结果由高到低进行排序，分为5个等级，等级概率排序为五禽戏＞八段锦＞太极拳＞六字诀＞常规治疗组，见图5。

图5 不同传统养生功法改善COPD稳定期患者6MWT等级概率排序

2.4.5 发表偏倚检验

由图6可知，6MWT的漏斗图并不对称，且部分黑点落在漏斗图底部和漏斗图外，提示本研究可能存在一定小样本效应和发表偏倚，需谨慎对待结果。

图6 不同传统养生功法改善COPD稳定期患者6MWT倒漏斗图

3 讨论

COPD是常见的可预防和治疗的慢性气道炎症性疾病。既往研究表明，运动训练是肺康复的基础和核心组成，可提高骨骼肌氧化效率，且使在一定负荷强度下活动所需的通气量减少，是肺功能不足的情况下改善活动耐力的最佳方式。传统养生功法作为低强度有氧运动训练方式，对防治COPD有积极意义。

多项研究指出，6MWT可有效衡量COPD患者身体的实际运动耐量水平，且具有良好的重复性和信效度。本研究结果显示，与常规治疗组相比，不同传统养生功法在提高患者 6MWT方面更优，差异有统计学意义，表明各传统养生功法均可有效提高COPD稳定期患者运动耐力，其原因可能是传统功法在练习过程中可促进神经肌肉的募集能力，增强下肢肌力和协调性。本研究显示，五禽戏组与其余功法组比较效应值最高（效应量范围6.22～19.42）。表明五禽戏在改善患者 6MWT方面具有一定临床意义。但以上各功法组间效应值差异无统计学意义，仍需更多高质量研究进一步证实。等级概率排序显示，五禽戏可能是4种功法中提高运动耐力的最优方法，原因可能与其动作形式有关。五禽戏要求练习者完成虎、鹿、熊、猿、鸟5种动作，锻炼过程中对膝关节、踝关节屈伸肌群训练强度较大，且注重控制姿势，有利于增强关节周围肌肉的力量和神经肌肉反应能力，进而改善患者运动耐力。有研究表明，相较于其他功法，五禽戏代谢当量最高，可能由于鹿戏及鹤戏需全身发力，且均有单腿支撑动作，加大了运动负荷及能量消耗。该特征极大增强下肢力量，并改善练习者身体素质及运动耐力。综上，从改善运动耐力而言，五禽戏可作为首选干预方式。由于漏斗图显示该指标可能存在一定发表偏倚，故应需谨慎对待研究结果。

本研究尚存在一定局限性：①仅对中英文数据库进行检索，可能存在语言偏倚；②纳入研究方法学质量不高，干预频率和时间不完全一致，可能给研究结果带来一定偏倚；③校正漏斗图提示本研究可能存在发表偏倚和小样本效应。

综上所述，在改善COPD稳定期患者运动耐力方面，五禽戏可能为最佳的干预方法，由于本研究存在纳入文献方法学质量参差不齐、样本量较小等问题，因此仍需更多高质量、大样本的RCT进一步论证。