针灸治疗中风后失语症系统评价/Meta分析再评价

高杨阳，吴琛，耿久军，赵玉茜，王晓旭，王京芳

首都医科大学附属北京康复医院社区康复中心，北京 100043

中风具有高病死率和高致残率的特点。流行病学调查发现，中风是全球第二大死亡原因和第三大残疾来源。失语是中风患者最常见的后遗症之一，15.2%～30%的中风急性期患者伴有言语功能障碍，并大部分最终演变为后遗症。针对中风后失语症的康复以非药物疗法为主，包括言语康复、神经调节技术、行为引导等。近年来，针灸疗法广泛应用于中风后遗症的康复治疗，并被国际指南推荐为中风后遗症的康复治疗选择之一。根据初步的文献检索结果，目前已经有数篇关于针灸治疗中风后失语症的系统评价/Meta分析文献发表，但报告质量尚不清楚，结论也并非一致，为循证决策带来挑战。为明确针灸治疗中风后失语症系统评价/Meta分析的质量，并评估其结论可信程度，本研究对针灸治疗中风后失语症的系统评价/Meta分析的文献进行再评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：基于随机对照试验的系统评价/Meta分析，语种限定为中文和英文。②研究对象：明确诊断为中风后失语症，性别、年龄不限。③干预措施：试验组采用针灸疗法（体针、电针、耳针、头针等），或针灸联合言语康复；对照组采用言语康复。④结局指标：要求纳入研究至少报告1种能反映失语症治疗变化的评价指标，如有效率、评估言语功能的量表。

1.2 排除标准

①重复发表文献视数据完整性及发表时间仅纳入其中1篇，数据相对更完整及最新发表的优先纳入。②更新的系统评价/Meta分析仅纳入更新后版本且是最新发表的1篇。③数据缺失：无法获取全文或联系通讯作者仍无法获取数据的文献。④未经同行严格评审的学位论文。

1.3 文献来源和检索方法

检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM）建库至2020年11月 24日相关文献。检索策略采用主题词结合自由词的方法，中文检索词包括中风、失语症、针灸、系统评价、Meta分析等，英文检索词包括stroke、aphasia、acupuncture、systematic review、meta-analysis等。

1.4 数据提取及质量评价

由2位研究者独立进行文献筛选和数据提取，若遇分歧则通过协商达成共识，必要时由第三者裁决。首先阅读题目、摘要以评估可能符合纳入标准的文献，随后对这些潜在符合纳入标准的文献进行全文阅读以评估是否最终纳入。数据提取内容包括题目、作者、发表年份、纳排标准、检索策略、结局指标、质量评价方法和结论等。

本研究的质量评价主要遵循 Cochrane手册和相关高质量系统评价再评价研究的方法。质量评价主要包含方法学质量和证据质量评价，由2位研究者独立完成，若遇分歧则通过协商达成共识，必要时由第三者裁决。方法学质量评价采用AMSTAR 2量表，共16个条目，其中有7个关键条目，分别为条目2、4、7、9、11、13、15。评价文献若存在超过1个非关键条目不符合标准，为中级质量；若存在 1个关键条目且伴或不伴非关键条目不符合标准，为低级质量；若存在超过1个关键条目且伴或不伴非关键条目不符合标准，为极低级质量；若不存在以上情况，为高级质量。证据质量评价采用GRADE系统，评价内容主要包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。对纳入研究关于针灸治疗中风后失语症有效性的提取结果进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到109篇文献，其中CNKI 19篇，万方数据22篇，维普网7篇，CBM 10篇，PubMed 7篇，Embase 17篇，Cochrane Library 17篇、Web of Science 10篇。最终纳入6篇，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 文献基本特征

纳入文献发表于 2010－2019年，2篇为英文，4篇为中文。纳入研究随机对照试验数量差异较大，为 11～28项不等；研究采用的质量评价工具不完全一致，1篇采用 Jadad量表，5篇采用Cochrane偏倚风险评估工具。详见表1。

表1 6篇针灸治疗中风后失语症系统评价/Meta分析文献的基本特征

2.3 方法学质量评价

关键条目评价结果显示：1篇注册了研究方案；所有研究均未提供排除文献清单；1篇未考虑偏倚风险对结果可能存在的影响。非关键条目评价结果显示：4篇未提供具体检索策略；所有研究对研究背景、对象特征、随访等信息描述不够完整；2篇未报告研究的资助来源；4篇未声明利益冲突。综上，5篇均有1个以上的关键条目不符合标准，方法学质量均为极低级；1篇没有超过1项关键条目不符合标准，方法学质量为低级。见表2。

表2 6篇针灸治疗中风后失语症系统评价/Meta分析的AMSTAR 2评价

2.4 证据质量评价

纳入研究共包含25个关于针灸治疗中风后失语症有效性的结局指标。依照GRADE系统对纳入研究产生的证据质量进行评价，19个结局指标证据质量为低级或极低级，6个指标为中级，无结局指标为高级。偏倚风险是证据质量降级的最常见因素，其次分别为不一致性、发表偏倚、不精确性和间接性。详见表3。

表3 6篇针灸治疗中风后失语症系统评价/Meta分析的GRADE系统评价

2.5 观察指标及疗效评价

2.5.1 有效率

5篇报道了针灸治疗中风后失语症的有效率。4篇结果显示，针灸联合常规言语康复优于单独使用言语康复。2篇将单独针灸与单独言语康复进行对比，结果显示，在有效率方面针灸组优于对照组。

2.5.2 理解能力评分

4篇采用理解能力评分评价针灸治疗中风后失语症的疗效。3篇表明针灸联合常规言语康复对患者理解能力的改善较单独使用言语康复更明显。1篇报道了单独针灸对比言语康复的效果，结果显示，针灸组患者的理解能力评分优于对照组。

2.5.3 语言功能评分

4篇采用语言功能评分评价针灸治疗中风后失语症疗效。3篇表明针灸联合常规言语康复对患者语言功能的改善较单独使用言语康复更明显。1篇报道了单独针灸对比言语康复的效果，2组差异无统计学意义[SMD＝0.30，95%CI（-0.45，1.05），＝0.38]。

2.5.4 复述能力评分

3篇采用复述能力评分评价针灸治疗中风后失语症的治疗效果。2篇表明针灸联合常规言语康复对患者复述能力的改善较单独使用言语康复更明显。1篇报道了单独针灸对比言语康复的效果，2组差异无统计学意义[SMD＝0.53，95%CI（-0.12，1.19），＝0.073]。

2.5.5 命名能力评分

2篇采用命名能力评分评价针灸治疗中风后失语症的治疗效果。其中1篇结果显示，针灸联合常规言语康复对患者命名能力的改善较单独使用言语康复更明显，1篇显示针灸组不优于言语康复组[SMD＝-0.47，95%CI（-0.83，-0.10），＝0.933]。

2.5.6 阅读能力评分

4篇采用阅读能力评分评价针灸治疗中风后失语症的治疗效果，均表明针灸联合常规言语康复对患者阅读能力的改善较单独使用言语康复更明显。

2.5.7 书写能力评分

3篇采用书写能力评分评价针灸治疗中风后失语症的治疗效果，均表明针灸联合常规言语康复对患者书写能力的改善较单独使用言语康复更明显。

3 讨论

本研究共纳入6篇文献，多为近5年发表，表明针灸治疗中风后失语症的补充替代作用日益得到重视。基于本研究的结果发现，大多数纳入的研究均认为针灸是治疗中风后失语症的有效方法，但鉴于纳入随机对照试验的样本量较小或方法学质量普遍偏低，大多数作者并未得出确切结论。结合对纳入研究的方法学质量评价和证据质量评价结果，本研究认为针灸可能是治疗中风后失语症的一种有效方法，但鉴于目前循证医学证据普遍不高，仍需更多高质量随机对照试验或系统评价进一步验证。

AMSTAR 2方法学质量评价结果显示纳入研究存在的共同不足。所有系统评价在建立研究问题的组织框架时均采用了PICO方法，但几乎均未在开展研究前进行方案注册，这可能会增加研究偏倚风险并降低系统评价严谨性。所有纳入研究均未提供文献筛选过程中的排除清单，这可能导致筛选过程存在遗漏，造成纳入研究不全面。所有研究未充分报告或进行灰色文献检索，大多仅提供检索关键词，未呈现具体检索策略，这些因素都可能导致发表偏倚的产生。少数研究在作者解释或讨论研究结果时未考虑纳入研究的偏倚风险，可能影响最终结果的真实性。上述方法学的不规范是本研究纳入系统评价方法学质量评价结果不佳的主要因素，今后研究人员应该严格遵守AMSTAR 2相关条目的评判标准，以及控制系统评价制作的方法学质量，才能提供更有参考价值的高质量证据。

GRADE评价结果提示大多数纳入结局指标的证据质量为低级或极低级，仅少数达到中级，这一结果提示纳入系统评价得出的最终结论可能与真实情况不一致。证据质量降级因素主要是纳入研究的偏倚风险，通过进一步对原始的随机对照试验进行质量分析，结果提示高偏倚风险主要在于实施随机、盲法及分配隐藏等方面存在不合理。大部分随机对照试验仅提及随机，但未描述具体随机方法，且大多未做到分配隐藏。仅有少部分研究提及盲法，大多只运用了单盲。虽然针灸的盲法实施困难，但今后研究仍应严格针对上述问题设计必要的方案，采取更科学的研究方法，避免偏倚风险。良好设计和实施的随机对照试验是最大限度减少甚至避免偏倚风险的唯一方法。

本研究对针灸治疗中风后失语症的循证证据进行评价整合，可为循证决策及临床研究提供一定参考价值。本研究认为，针灸治疗中风后失语症有效，但仍需严格设计和实施的研究提供高质量循证医学证据支持。本研究尚存在一定局限性，因方法学质量和证据质量的评价是一个主观过程，不同研究者对每个因素都有独立判断，因此研究结果可能会与其他研究存在一定差异。

综上，针灸似乎是中风后失语症的有效治疗方式，但考虑到纳入研究的方法学质量和证据质量普遍较低，必须谨慎对待该结论，未来仍需严格设计和实施的研究提供高质量循证医学证据。