早期类风湿关节炎中医辨证分型与肌骨超声表现相关性研究

何奕坤，沈佳莹，吴凡，杨光辉，潘新，胥晓芳，邱振伟

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，多表现为滑膜关节炎症、骨及软骨的破坏，致残率极高。研究发现，本病在发病1年内即会出现轻度功能丧失，2年内会伴随骨质破坏、关节间隙狭窄等，早期RA（early rheumatoid arthritis，ERA）患者病情若未得到有效控制，会发生不可逆的骨关节破坏。但部分ERA患者的症状缺少特征性，在一定程度上影响早期诊断和治疗。近年来，肌骨超声技术在风湿病学领域应用迅速，具有较强的软组织分辨能力，对于RA的诊治评估具有优势。因此，可遵循“治未病”思路，挖掘超声显像与风湿疾病中医辨证分型的相关性。本研究以ERA患者为研究对象，观察ERA临床证型与肌骨超声的相关性，为ERA准确辨证、审因论治提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月－2020年8月上海中医药大学附属曙光医院风湿免疫科门诊ERA患者160例。其中寒湿痹阻证患者61例，女性48例（78.69%），男性13例（21.31%），平均年龄（45.21±1.73）岁；湿热痹阻证患者31例，女性25例（80.65%），男性6例（19.35%），平均年龄（46.57±1.63）岁；寒热错杂证患者 68例，女性58例（85.29%），男性 10例（14.71%），平均年龄（45.63±1.58）岁。各证型患者一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审批（2018-605-34-01）。

1.2 西医诊断标准

参照ERA分类诊断标准制定西医诊断标准。病程≤1年，且满足以下5项中的3项：①14个关节区中至少3个关节区关节炎；②腕、掌指或近端指间关节至少一处关节肿胀；③晨僵≥30 min；④类风湿因子（RF）阳性；⑤抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性。

1.3 中医辨证标准

参照《类风湿性关节炎诊疗指南》将ERA分为3种证型。①寒湿痹阻证：肢体关节冷痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵，关节屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，局部畏寒怕风；或恶风发热，肌肤麻木不仁；或口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重；舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧或沉紧或浮缓。②湿热痹阻证：四肢关节或肌肉局部红肿，重着，疼痛如燎，局部肤温升高，下肢关节尤甚，晨僵，活动受限，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮；或恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干溲黄，舌红，苔黄腻或燥，脉滑数或弦滑。③寒热错杂证：肢体关节疼痛、肿胀，局部触之发热但自觉畏寒，关节屈伸不利；自觉发热，但局部触之不热，全身热象不显，舌淡苔白或黄，或黄白兼见，脉弦数。由2位经验丰富的高级职称中医医师辨证，若遇分歧则由第三位具有高级职称中医医师最终判定。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准者；②年龄25～50岁；③患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并心、肝、肾、脑、内分泌系统和造血系统等严重原发性疾病；②伴其他风湿性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎；③妊娠期、哺乳期女性；④精神病患者。

1.6 观察指标

1.6.1 实验室指标

于入组当日抽取患者空腹静脉血 5 mL，检测血清红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、RF、抗CCP水平。

1.6.2 疾病活动指标

1.6.3 超声探测方法

由一位资质5年以上有肌骨超声操作经验的医师对患者行超声检查。为减少偏倚，患者中医证型及临床症状对超声医师保密。

采用Esaote Mylab Twice超声诊断仪LA523高频线阵探头（4～13 MHz）检查，采用7关节超声评分系统（US7）进行超声判定。检测优势侧（如患者两侧均有受累，则选取症状较重的一侧）腕关节、掌指关节2（MCP2）、掌指关节3（MCP3）、近端指间关节2（PIP2）、近端指间关节3（PIP3）、跖趾关节2（MTP2）、跖趾关节5（MTP5）7个关节，级别数为分值，US7评分即优势侧关节分值数总和。评分内容：①滑膜炎（0～3级）：0级，无滑膜增厚；1级，轻度滑膜增厚（增厚的滑膜仅位于骨的周缘三角区）；2级，中度滑膜增厚（增厚的滑膜由周缘三角区延伸至中部，但不延伸到骨骺端）；3级，重度滑膜增厚（增厚的滑膜由周缘三角区延伸至中部及骨骺端）。②腱鞘滑膜炎和骨侵蚀按无有计为 0级或 1级。腱鞘滑膜炎是指腱鞘内低回声增厚组织伴积液和多普勒血流信号，骨侵蚀是指2个垂直平面的关节腔内骨皮质不连续。在检测滑膜炎及腱鞘滑膜炎时脉冲重复频率调至最低，为0.7～1.0 kHz。③多普勒血流信号（0～3级）：0级，无血流信号；1级（轻度），少量点状血流信号；2级（中度），有连续血流信号，面积小于关节腔的50%；3级（重度），血流信号的面积超过关节腔的50%。1～3级为阳性，滑膜炎阳性率/多普勒血流信号阳性率（%）＝阳性关节数÷关节总数。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 不同证型患者 C反应蛋白、红细胞沉降率及类风湿关节炎病情活动评分比较

不同证型ERA患者CRP、ERS、DAS28比较显示，湿热痹阻证＞寒热错杂证＞寒湿痹阻证，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 不同证型ERA患者CRP、ESR及DAS28比较（±s）

2.2 不同证型患者类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体水平比较

ERA湿热痹阻证患者RF、抗CCP水平高于其他证型（＜0.05），寒湿痹阻证、寒热错杂证患者RF、抗CCP水平比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

表2 不同证型ERA患者RF、抗CCP水平比较（±s，IU/mL）

2.3 不同证型患者滑膜炎、多普勒血流信号阳性率比较

ERA湿热痹阻证患者滑膜炎阳性率、多普勒血流信号阳性率均高于其他证型（＜0.05），寒湿痹阻证、寒热错杂证患者滑膜炎阳性率、多普勒血流信号阳性率比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

表3 不同证型ERA患者滑膜炎、多普勒血流信号阳性率比较[个（%）]

2.4 不同证型患者滑膜炎、多普勒血流信号半定量分级比较

ERA寒湿痹阻证患者在滑膜炎级别方面与湿热痹阻证、寒热错杂证比较差异有统计学意义（＜0.05）。寒湿痹阻证患者3级滑膜炎及多普勒血流信号比例较其他证型偏低，滑膜炎、多普勒血流信号0级、1级比例较另两证型高，表明寒湿痹阻证ERA患者的滑膜炎、血流信号等级较低。湿热痹阻证、寒热错杂证患者滑膜炎、多普勒血流信号半定量分级比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

表4 不同证型ERA患者滑膜炎、多普勒血流信号半定量分级比较[个（%）]

2.5 不同证型患者腱鞘滑膜炎、骨侵蚀半定量分级比较

ERA寒湿痹阻证患者在腱鞘滑膜炎方面明显低于其他证型（＜0.05），湿热痹阻证、寒热错杂证比较差异无统计学意义（＞0.05）。ERA湿热痹阻证患者骨侵蚀比例明显高于其他证型（＜0.05），寒湿痹阻证、寒热错杂证比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表5。

表5 不同证型ERA患者腱鞘滑膜炎、骨侵蚀半定量分级比较[个（%）]

2.6 不同证型患者7关节超声评分系统评分比较

ERA患者寒湿痹阻证、湿热痹阻证、寒热错杂证US7评分分别为（7.47±1.29）分、（11.53±2.25）分、（9.08±2.01）分，3组比较差异有统计学意义（＜0.05）。

2.7 C反应蛋白、红细胞沉降率、类风湿关节炎病情活动评分与肌骨超声指标相关性分析

ERA患者的CRP、ESR、DAS28与肌骨超声滑膜炎、腱鞘滑膜炎、骨侵蚀、多普勒血流信号阳性率呈正相关（＜0.05），其中CRP、ESR、DAS28与滑膜炎、多普勒血流信号阳性率相关性较高；CRP、ESR、DAS28与US7评分呈正相关（＜0.05）。见表6。

表6 ERA患者肌骨超声指标与CRP、ESR、DAS28相关性分析（r）

3 讨论

RA是主要累及外周小关节的全身免疫性系统性疾病，1年内初发的RA称为ERA。ERA属中医学“尪痹”范畴，病因病机复杂，其辨证分型受医生主观因素影响，既往RA研究多关注血液中免疫指标或炎症指标与中医辨证相关性，忽视了RA关节改变，ERA相关研究较少。有研究显示，骨侵蚀在RA病程早期即可出现，早期发现RA骨侵蚀和滑膜炎症，准确评估疾病显得尤为重要。肌骨超声作为RA影像学检查方法之一，逐渐被风湿科医生认可，该方法可准确评价患者疾病情况，其定量技术也在不断推进，可对RA关节病变进行量化评估，尤其对ERA病情判断更为精确、客观。US7评分包括检测滑膜炎、腱鞘滑膜炎及骨侵蚀等，涉及患侧7个关节是RA最常侵犯的关节，且细分了受检切面，评分具有代表性，以其作为肌骨超声的评价方法，将超声手段发展为中医望诊的有效延伸内容，可纳入中医辨证的客观指标中。

《素问•痹论篇》有“风寒湿三气杂至，合而为痹”，RA初期多由气候剧变，冷热交错，冒雨涉水，劳汗当风或调护不慎导致风寒湿邪乘虚侵入，气血痹阻，进而瘀积关节导致关节肿痛等，或以寒湿、湿热、寒热交阻经络多见，因此 ERA病理因素仍以邪气为主。本研究结果显示，ERA湿热痹阻证患者疾病相关活动指标CRP、ESR、DAS28及免疫抗体RF、抗CCP均高于寒湿痹阻证、寒热错杂证。肌骨超声显示，湿热痹阻证患者滑膜炎、多普勒血流信号阳性率、骨侵蚀及 US7评分较高，表明湿热痹阻证患者较其他 2种中医证型病情更为活跃，易造成骨侵蚀，疾病预后不佳，需积极治疗，与既往研究结果一致。《临证指南医案》有“湿热流著，四肢痹痛”，湿邪进入体内，阻碍气血运行，瘀而化热，热动血行，湿热胶结，火热易于动血，血流运行加速，血供增加，因此ERA湿热痹阻证患者病情活动表现明显，炎症活跃易导致骨侵蚀；而寒热错杂证肌骨超声除骨侵蚀外，滑膜炎、多普勒血流信号、腱鞘滑膜炎半定量分级与湿热痹阻证相当，因均存在热邪，“因热致炎，因热致痹”之说得以验证，但寒热错杂证存在寒邪，火热程度较湿热轻，故骨侵蚀的发生率较低；而寒湿痹阻证与其他证型比较，血清学结果及肌骨超声表现上滑膜炎级别较轻，骨侵蚀发生少，这与寒性凝滞、缺少热邪存在、血行相对迟缓而使炎症程度较低有关。本研究进一步观察患者的血清学指标与肌骨超声中滑膜炎、腱鞘滑膜炎、骨侵蚀、多普勒血流信号阳性率及US7评分之间相关性，发现二者间均呈正相关，且CRP、ESR、DAS28与滑膜炎、多普勒血流信号相关性较高。由此可见，肌骨超声影像学指标与RA疾病活动密切相关。

综上所述，肌骨超声表现与ERA中医辨证分型密切相关，临床可用肌骨超声辅助辨证，为中医诊治ERA拓宽思路，使中医辨证更加精准。