自拟解瘀理痰方治疗冠心病稳定型心绞痛（痰瘀互结证）的疗效观察*

崔健昆 吴诗璇

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150036）

动脉粥样硬化（AS）是心血管疾病和外周血管病变的主要病因，是动脉内膜对损伤和刺激的免疫-炎性反应［1］。炎症在整个动脉粥样硬化生理和病理变化的所有阶段都发挥着重要作用［2］，是急性缺血性心脑血管疾病的基础。AS的形成是一个长期而复杂的过程，也是脂质堆积和脂质过氧化应激反应过程［3］。AS的中医证候与脂质代谢、炎症因子具有一定的相关性［4-5］。近些年，随着中医药事业的蓬勃发展，中医学对冠状动脉粥样硬化的生理病理进程的研究不断深入，痰瘀成毒，痹阻脉络逐渐成为冠心病防治的切入点，这一病机理论对指导临床具有深远意义。本次研究旨在观察自拟解瘀理痰方治疗冠心病稳定型心绞痛（痰瘀互结证）的临床疗效及对血脂水平和炎症因子的影响，探讨中医药抗炎作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照2018年《稳定型冠心病诊断与治疗指南》［6］及加拿大心血管学会（CCS）的心绞痛严重程度分级［7］中冠心病稳定型心绞痛诊断标准制定；中医诊断标准参照《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》［8］和《中药新药临床研究指导原则》［9］中胸痹痰瘀互结型诊断标准制定。2）纳入标准：符合冠心病慢性稳定型劳力型心绞痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的诊断标准；符合中医胸痹，痰瘀互结证的诊断标准；年龄45～75岁，男女不限，依从性好；未接受现代医学抗动脉粥样硬化系统治疗及中医药治疗；自愿参加本试验，并签署知情同意书。3）排除标准：诊断为急性冠脉综合征的患者或诊断为冠心病，已行或拟行PCI者；严重肝、肾功能不全者；过敏体质者；依从性差者；近1个月参加过其他药物临床试验者。

1.2 临床资料 选取60例2020年9月至2021年5月于黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病门诊就诊的患者，采取随机数字表法将患者分为治疗组与对照组各30例。治疗组男性17例，女性13例；年龄（53.65±4.02）岁；病程（3.28±1.32）年。对照组男性15例，女性15例；年龄（53.05±3.98）岁；病程（3.13±0.97）年。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会讨论并征得同意。

1.3 治疗方法 对照组予西医常规治疗，包括阿司匹林肠溶片、他汀类、硝酸酯类，针对心绞痛发作必要时可舌下含服硝酸甘油片（北京益民药业，国药准字H11021022，0.5 mg/片）。治疗组在基础治疗药物的基础上加服自拟解瘀理痰方：赤芍15 g，丹参15 g，瓜蒌15 g，法半夏15 g，山楂15 g，川芎15 g，黄芪25 g，枳实15 g，陈皮15 g，降香10 g，金银花10 g，虎杖10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g。由黑龙江中医药大学附属第一医院制剂室煎制，每日1剂，早、晚2次温服。3周为1个疗程。嘱两组患者避免过劳、避免吸烟饮酒、低盐低脂饮食、保持心情放松。

1.4 观察指标 1）中医症状积分、中医证候疗效。中医症状积分参考《中药新药临床研究指导原则》［9］中冠心病心绞痛的常见症状分级量化表。主症为胸痛，胸闷；次症为心悸、气短，疲倦乏力，肢体困重，大便黏腻。依据症状由轻到重记为0分、2分、4分、6分，观察治疗前、治疗后1周、治疗后3周两组患者的症状量化积分和体征变化情况。中医证候疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则》［9］制定。显效：中医临床症状、阳性体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、阳性体征均有好转，证候积分减少≥30%，且＜70%。无效：中医临床症状、阳性体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。加重：中医临床症状、阳性体征均有加重。计算公式为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。2）西雅图心绞痛量表。西雅图心绞痛量表（SAQ）包括躯体活动受限程度（PL）、心绞痛稳定程度（AS）、心绞痛发作频率（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认知程度（DP）5个维度，共19个小题。逐项评分，并对每一项评分进行正向化处理，按上述5个方面逐项计分，如：标准积分=（实际积分-该方面最低的分）/（该方面最高得分-该方面最低得分）×100，按此将得分转化为标准积分（百分制），评分与患者生活质量及机体功能状态成正比［10］。3）血脂水平、炎症因子。在治疗前、治疗后分别于清晨空腹状态下采集血液量为5 mL的血液标本，检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TAG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采用免疫比浊法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，检验试剂盒均为上海科新生物科技有限公司生产。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。计量资料以（）表示，组内、组间比较采用t检验；计数资料以例或%表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 见表2。两组治疗后1周、3周中医症状积分均较治疗前有所下降（P＜0.05），治疗组中医症状积分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后1周治疗后3周治疗前治疗后1周治疗后3周胸痛3.39±0.53 2.21±0.26*△0.79±0.47*△3.63±0.47 3.05±0.12*2.26±0.56*胸闷4.85±0.20 2.06±0.64*△1.14±0.43*△4.86±0.13 3.42±0.20*2.80±0.43*v心悸气短3.76±1.16 2.63±0.51*△1.26±0.36*△4.02±0.95 3.31±1.01*2.47±0.87*疲倦乏力4.74±0.32 2.85±0.45*△0.93±0.25*△4.73±0.45 3.64±0.25*2.30±0.73*肢体困重3.32±0.85 2.79±0.23*△0.73±0.39*△3.63±0.64 3.03±0.41*2.14±0.37*大便黏腻2.72±1.29 1.56±0.51*△0.97±0.28*△2.86±1.14 2.12±0.62*1.67±0.55*

2.3 两组治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较 见表3。两组治疗后PL、AS、AF、TS、DP每项评分均较治疗前升高（P＜0.05），治疗组均明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较（分，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PL 53.00±7.79 62.35±4.11*△55.25±7.23 58.35±4.60*AS 55.35±5.10 66.00±5.88*△53.90±4.63 60.75±4.59*AF 59.65±4.93 69.50±4.32*△59.00±5.95 63.85±3.87*TS 49.90±6.18 65.10±6.86*△51.15±5.45 60.30±6.46*DP 44.80±4.58 59.95±6.46*△45.15±5.30 51.75±4.87*

2.4 两组治疗前后血脂水平、炎症因子水平比较 见表4～表5。两组治疗后TC、TAG、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前下降（P＜0.05），治疗组治疗后各项水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后TC、TAG、LDL-C水平比较（mmol/L，±s）

表4 两组治疗前后TC、TAG、LDL-C水平比较（mmol/L，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TC 3.61±0.47 2.42±0.89*△3.52±0.74 3.16±1.05*TAG 1.53±1.51 1.04±0.74*△1.63±1.25 1.21±0.63*LDL-C 2.36±0.84 1.72±0.37*△2.46±0.73 2.03±0.48*

表5 两组治疗前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较（±s）

表5 两组治疗前后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（mg/L）4.96±1.44 3.63±1.03*△5.13±1.26 4.02±1.31*IL-6（pg/mL）18.41±1.26 13.74±1.52*△18.25±1.52 15.52±1.12*TNF-α（pg/mL）34.96±3.21 23.63±2.32*△35.26±3.52 30.02±2.74*

3 讨 论

明代秦景明《证因脉治》中提到“心痹之因痰凝血滞”。清代龚信《古今医鉴》记载“心痹痛者，素有顽痰死血”。脏腑功能失调和气血运行失常可使机体瘀血蕴阻日久，痰浊聚存，留滞血脉，导致脉络壅塞瘀阻。“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”“瘀血积久，亦能化为痰水”。痰浊、瘀血作为胸痹最常见的致病因子，又是津血所化的易感因素，两者交相为患，痰瘀同病，且痰瘀闭阻，气血壅滞，日久痰瘀毒互结为害，而邪毒内闭心包，最易兼夹痰瘀。“痰瘀毒相关论”日益得到广大学者们的认可［11］。许多研究认为冠心病痰浊闭阻证与血清脂蛋白动态失衡有密切联系，血脂异常作为重要的生化基础参与构成AS的发生发展［12］。AS病变过程中的凝血/纤溶系统的失衡、血小板活化、黏附聚集、炎症反应、血流动力学异常等病理改变多被认为与传统中医学“瘀”的病因病机相关［13］。随着传统医学与现代医学的相互交融渗透，现代中医对毒邪的微观宏观有了进一步的认识。当机体受感染或非感染因素影响，引起多种细胞因子的分泌、黏附因子表达增加，炎症通过黏附趋化的作用，引起动脉粥样病变斑块的形成［14］。其病理变化过程与传统医学“毒”邪致病、损害机体有相应之处。根据中医学对“痰”“瘀”“毒”的病理基础，结合AS病变的痰瘀毒致病特点，现代医家认为痰瘀毒与斑块易损性存在关联，痰瘀毒相互交夹是易损斑块的易感因素［11，15］。

本次研究所用自拟解瘀理痰方以化痰消瘀，调理气血为治疗原则，以痰瘀化则心气顺，瘀阻消则心脉通为整体思路，选用丹参、赤芍活血祛瘀之品，以通行心络之阻碍；瓜蒌、半夏理气涤痰之辈，以开胸阳以除心痛；枳实破积而理气，陈皮理气而化痰，痰去而气顺，以荡久存之痰饮，除心下之急痛；降香活血而化浊，山楂消浊而健脾，瘀浊去则脉络通，脉络通而痛亦止；桂枝色赤而入心，温心脉而通血络；川芎共兼理气行血之功，理气则痰易化，活血则瘀络通；金银花解毒而清热，脉络之邪毒无所遁形，味甘而入脾，攻邪而不伤身；虎杖通经而止痛，利湿而化痰，更有清热解毒之功效，瘀血、痰浊、邪毒皆为所治；黄芪、茯苓、甘草益气健脾，脾子健而母心亦强，治病求于本；上药合用，痰瘀化、气脉顺、血络通，气血充、毒邪净，心痛除。某些活血中药（赤芍、丹参、川芎、三七等）的有效部位能够参与调节脂质代谢和抑制炎症反应，针对炎症相关因子IL-1β、IL-6、TNF、NOS2、PTGS2及相关通路，丹参、红花和川芎的活性成分可以发挥抗炎和抗血栓的作用［16］，在成熟斑块变化发展过程中起到有效抑制减缓作用以稳定斑块［17］。解毒活血中药配伍应用于冠心病治疗并取得良效，与其抗炎、调脂、稳定易损斑块、抑制血小板活化及抗凝等作用机制密切相关［18］。

综上，自拟解瘀理痰方可有效缓解患者临床症状，调节血脂及炎症因子水平，提高患者生活质量。此次临床研究以中医中药为主要治疗途径，改善血液流变学指标、调脂抗炎、保护血管内皮以干预易损斑块，阻止斑块进展，使其向稳定性方向逆转，有效地降低相关人群的血栓负荷，防治心血管终点事件的发生，为临床诊治提供新思路。