维持性血液透析患者并发急性脑卒中的临床分析

王丹，范栋军

江苏省靖江市人民医院肾内科，江苏靖江 214500

脑卒中是最常见的神经系统疾病，其致残、病 死率很高，需引起医学界和全社会广泛关注。终末期肾脏病（end stage renal disease,ESRD）患者并发心脑血管意外的概率为普通人群的5～10 倍[1-2]，血液透析（hemodialysis,HD）虽为终末期肾脏病患者行之有效的治疗手段，但接受维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者脑卒中的发生率远高于一般人群，其导致的脑血管疾病高患病率仍为影响患者生存率的最主要原因。HD 仍然是影响卒中后病死率和功能不良预后的独立因素[3-4]。由于尿毒症微环境及血液透析过程中的一些特有因素，使脑卒中在ESRD 患者中发生率明显高于普通人群，为此本研究选取2017 年1 月—2021 年12 月江苏省靖江市人民医院维持性血液透析患者中因并发急性脑卒中而住院的25 例患者，并随机选取同期维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）未并发脑卒中的25 例住院患者，展开对比研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性选取本院25 例维持性血液透析并发急性脑卒中患者的研究资料进行分析，纳入脑卒中组，所有患者均急性起病，经急诊头颅CT 或头颅MRI 确诊，其中急性脑梗死16 例，急性脑出血9例，同时，选取同期MHD 未并发脑卒中的25 例住院患者为对照组。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：脑卒中组均为在血液透析中并发急性脑卒中的患者；患者无精神疾病；患者或家属同意本研究。排除标准：合并严重急、慢性感染性疾病，血液系统疾病、风湿性疾病者；合并脑外伤或其他严重创伤者；合并精神疾病患者；合并恶性肿瘤患者。

1.3 观察指标

记录两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、透析时间、合并症（高血压、糖尿病、心血管疾病），入院时收缩压、舒张压；实验室指标，包括血红蛋白（hemoglobin,Hb）、血清白蛋白（albumin,Alb）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、三酰甘油（triglycer‐ide,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipopro‐tein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、血尿素 氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌 酐（serum creati‐nine,Scr）、血尿酸（blood uric acid,UA）、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、血钙（Ca2+）、血磷（P）和甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH），比较两组患者上述指标差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

临床基本情况中，两组患者年龄、合并糖尿病患者占比、入院时收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别占比、透析时间、入院时舒张压及合并高血压、心血管疾病患者占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验室相关指标比较中，两组患者Scr、UA、Alb、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ca2+、P、PTH 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；脑卒中组患者血红蛋白、CRP 水平明显高于对照组，血BUN 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床基本情况及实验室相关指标比较

3 讨论

探讨脑卒中危险因素对其治疗和预防具有重大意义，脑卒中常见危险因素有高龄、男性、高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血液病、吸烟、不良饮食习惯、酗酒等[5-6]，除去上述传统因素，MHD 患者由于肾功能减退、透析相关的非传统因素，如微炎症状态、营养不良、血管钙化的加速、抗凝剂的应用、透析中低血压等加速动脉粥样硬化，导致MHD患者脑卒中发生率明显增高[7-8]。

Sozio SM 等[4]研究发现，在维持性血透患者并发脑血管事件中，缺血性卒中最常见，是出血性卒中患者的5.3 倍。本研究中收集的25 例MHD并发急性脑卒中患者中，急性脑梗死16 例，急性脑出血9 例，可见缺血性脑卒中更多见，这与既往文献报道相一致[9-10]。本研究推测这可能与近年来透析膜的改进、使脑出血的发生率下降有关。同时本研究发现：脑卒中组患者入院时收缩压（158.92±30.62）mmHg、血红蛋白（111.72±20.95）g/L、CRP（12.02±18.88）mg/L 明显高 于对照 组，BUN（17.12±6.35）mmol/L 明显低于对照组（P<0.05），这与周露等[9]的研究结果“脑卒中组收缩压（170.75±19.21）mmHg 高于非脑卒组”一致。

2021 年6 月发表的《中国肾性贫血诊治临床实践指南》推荐肾性贫血治疗的Hb 靶目标为：Hb≥110 g/L，但≤130 g/L[10]，而本研究发现血红蛋白升高>110 g/L 者更易发生脑卒中，考虑可能与使用重组人促红细胞生成素治疗贫血在一定程度上增加了血栓栓塞事件相关。

高龄为脑卒中发生的不可干预因素，罹患脑卒中的患者年龄较大，MHD 患者中发生缺血性脑卒中者年龄更大[11-12]，本研究通过对25 例MHD 并发急性脑卒中患者进行临床分析也发现相同的危险因素。在年龄增长不可改变的同时，对于MHD 患者，也许通过积极控制血压、血糖能很好地预防脑卒中的发生。MHD 并发急性脑卒中者大部分合并糖尿病基础疾病，入院时收缩压明显升高，与相关文献报道一致[13-14]，再次验证了早期积极控制血压、血糖对于预防脑卒中发生的重要性。

CRP 是一种敏感的尿毒症患者慢性炎症反应指标，本研究排除了急、慢性感染及恶性肿瘤、风湿、严重创伤等导致炎症状态的因素，结果显示所有的MHD 并发急性脑卒中患者CRP 水平高于对照组（P<0.05），CRP 可刺激巨噬细胞产生组织因子，促进血栓的形成，导致内皮功能损伤和粥样斑块的形成。本研究还发现并发脑卒中组血清尿素氮水平更低（P<0.05），这可能是提示营养不良的一个预警指标。对于nPCR<1.0 的老年MHD 患者常存在透析不充分、食欲下降等导致的营养不良，表现为BUN、Scr 下降及低蛋白血症[15]。而营养不良、低蛋白血症均可导致患者体内CRP 水平升高，使MHD患者处于微炎症状态，同时，营养不良状态会导致维持性血液透析患者脑梗死、脑出血发生率明显增加[16]。

综上所述，积极控制糖尿病原发病、维持血压达标、预防营养不良、避免大剂量促红素的应用对于预防维持性血液透析患者急性脑卒中的发生具有指导意义。