评估床旁超声测算下腔静脉膨胀指数对感染性休克患者液体复苏达标及预后的影响

聂玲玲，路玉宇，葛卫星

南京医科大学附属江宁医院重症医学科，江苏南京 211100

感染性休克是近年来临床上常见的急危重症之一，患者会出现意识混沌、呕吐、血压降低、脏器功能衰竭甚至死亡[1-2]。据资料显示，ICU 患者中有60%患者为感染性休克[3]。感染性休克具有较高的致死率，预后较差，这样就加大了治疗难度。液体复苏是临床上治疗该病的常用手段，但在液体复苏治疗过程中患者的容量状态和液体反应性会直接影响治疗效果[4-5]。有研究显示，患者容量状态及液体反应性可以通过监测其下腔静脉使其更好地反映出来[6]。因此，本文为深入分析床旁超声测量计算下腔静脉膨胀指数（inferior vena cava variabil‐ity,dIVC），评估该指标对感染性休克患者的液体复苏达标情况，特选取2020 年1 月—2022 年2 月南京医科大学附属江宁医院重症医学科收治的83 例感染性休克患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的83 例感染性休克患者，按照不同监测技术将其分为对照组（n=41）和观察组（n=42）。对照组男28 例，女13 例；年龄26～93 岁，平均（65.52±7.53）岁；其中15 例为呼吸系统感染，12 例为泌尿系统感染，8 例为血源性感染，6 例为其他感染。观察组男30 例，女12 例；年龄26～93 岁，平均（64.75±7.19）岁；其中16 例为呼吸系统感染，11 例为泌尿系统感染，9 例为血源性感染，6 例为其他感染。本研究经院医学伦理委员会通过并批准，均于规定时间建立电子档案，尊重患者隐私权，资料保密处理。患者及家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合感染性休克的诊断标准[7]，患者因感染引起的全身炎性反应，并出现组织灌注不良；液体复苏后需要采用血管活性药物治疗；混合静脉血氧饱和度>70%。

排除标准：严重心脑血管功能异常者；慢性肾功能不全、腹腔高压者；有自主呼吸努力或出现循环衰竭不能实施镇静镇痛者。

1.3 方法

对照组行常规监测，即中心静脉压（central ve‐nous pressure，CVP）监测：在患者颈内静脉行中心静脉置管，通过压力传感器将其与PHILIPS 公司生产的MP40 型心电监护仪进行链接，对患者的各血液动力学指标进行监测。观察组在对照组基础上行dIVC 监测，由重症超声培训后合格的医生完成研究的图像采集工作，并由经验丰富的主治医生审核，避免或减少操作造成的误差。操作方法如下：全部患者均于入院后24 h 完成检查，协助患者平卧位，于剑突下纵切面采用下腔静脉入右心房开口处远端2～3 cm、肝静脉汇入下腔静脉远端0.5～1 cm 处为观测点。使用飞利浦CX50 超声机，设置相阵探头的频率为3.5 Mhz，检查前妥善连接心电导联，按照患者的呼吸波形判断其处于呼气末或吸气末的状态，dIVC 在吸气期直径达到最大值，呼气期则为最小值。根据M 模式对二者的IVCmax和IVCmin进行测量。容量状态及反应性判断标准[8]如下，①容量状态判断：dIVC<2 cm 提示容量状态正常或提示容量不足。②容量反应性评估：dIVC=[（IVCmax-IVCmin）／IVCmin]×100%，以18%的dIVC 阈值为临界点，当dIVC≤18%为容量无反应，dIVC>18%为容量有反应。当患者容量无反应时需将补液速度减缓，再给予患者中心静脉泵入去甲肾上腺素注射液治疗，初始剂量为0.05 μg/（kg·min），随后根据患者恢复情况来调节药量，最大剂量不超过2 μg/（kg·min），持续治疗1 d。

1.4 观察指标

①血流动力学指标。包括液体复苏前、复苏后24 h 的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arte‐rial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pres‐sure，CVP）、去甲肾上腺素介入时间、入液量及复苏达标率。

②转归指标：观察两组液体复苏前、复苏后24 h 血乳酸水平，乳酸清除率、ICU 入住时间及28 d 病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，差异比较进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，差异比较进行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

观察组复苏24 h HR、CVP、入液量均低于对照组，而MAP 则高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且去甲肾上腺素介入时间也短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组24 h 复苏达标率71.43%（30/42）高于对照组48.78%（20/41），差异有统计学意义（χ2=4.443，P=0.035）。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较()

表1 两组患者血流动力学指标比较()

2.2 两组患者转归指标比较

观察组复苏24 h 的血乳酸低于对照组，乳酸清除率高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）；而两组ICU 入住时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。对照组28 d 病死率为21.95%（9/41），观察组病死率为16.67%（7/42），差异无统计学意义（χ2=0.372,P>0.05）。

表2 两组患者转归指标比较()

表2 两组患者转归指标比较()

3 讨论

感染性休克是ICU 常见急危重症，其特征为血乳酸水平升高、低血压及组织灌注改变，该病多因病原菌感染而引发多脏器功能衰竭综合征，继而发展为感染性休克，具有较高病死率，严重威胁到患者的生命安全[9-10]。临床上对于感染性休克的常用治疗方法即早期有效的液体复苏，通过液体复苏来改善患者组织灌注水平，增加氧输送及心输出量[11]。但有研究显示，若感染性休克患者血流动力学不稳定、液体复苏过负荷或不足均会影响治疗效果[12]。因此，对患者容量状态和液体反应性进行有效、准确的监测至关重要。

有研究指出，当机械通气VT≥8 mL/kg、SVV>10%、PPV>15% 时可更为准确地预测容量反应性[13]，但需行有创操作和特殊设备才能取得所需指标。近年来，实时监测机体心脏、外周动脉血流动力学的床旁超声被广泛用于临床中[14]。下腔静脉膨胀指数（dIVC）也因具有即时、无创、价廉的优点而被用于评估重症患者的容量状态及液体反应性[15]。本研究结果显示，观察组复苏后24 h 的HR、CVP、入液量均低于对照组，而MAP 则高于对照组（P<0.05）；去甲肾上腺素介入时间也短于对照组（P<0.05）；观察组24 h 复苏达标率达71.43%。这与汤文杰等[16]发表的研究结果“液体复苏24 h，dlVC 组达标率68.5%”相近，证实了本研究结果的可靠性。这就说明，床旁超声测量计算dIVC 可准确反应感染性休克患者血流动力学变化情况，减少液体入量，提高24 h 复苏达标率。作为容量血管的下腔静脉，可通过血管的内径与管腔塌陷程度来反映机体的容量状态。低血容量患者较正常血容量患者的下腔静脉内径略小，而容量过负荷的患者其下腔静脉通常呈固定、扩张状态[17]。因此，床旁超声测量计算dIVC 可更为直观地反应出患者心脏前负荷，并据此来调节液体用量。本研究另一结果显示，观察组复苏24 h 血乳酸低于对照组，乳酸清除率高于对照组（P<0.05）；而两组ICU 入住时间及28 d 病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这就提示了，床旁超声测量计算dIVC 可更为准确地指导液体复苏治疗，适时介入药物应对心肌抑制，降低血乳酸水平。dIVC 可更早提示患者容量状态，并以此来减少液体用量，同时还能更早判断出患者心肌抑制状态，从而提前使用去甲肾上腺素来增加心排出量，促进需氧部位血管反应性恢复，增加血流量，提高氧利用率，降低血乳酸水平[18]。

综上所述，床旁超声测量计算dIVC 可准确反应患者血液动力学变化，减少入液量，适时介入药物应对心肌抑制，降低血乳酸水平，更为准确地指导液体复苏治疗。