不同等级医院整复外科专科护士培训课程核心知识体系的构建

黄莹 赵晓芬 杨佳菲 卞薇薇

整复外科（Plastic and reconstructive surgery）是以临床技术为主的外科专业，其治疗手段包括对先天性或后天性畸形组织或器官的修复、重建，以及皮肤美容、抗老化，药物注射和激光治疗[1-3]。医疗的快速发展，需要高素质的护理团队，已有针对整复外科专科护士核心能力和培训体系的相关研究[4-5]，但对于培训具体课程的构建尚未有具体说明，也并未全面调查整复外科护士对培训知识的需求度，无法做到个性化、针对性地开展培训。国外修复重建与整形外科专科护士的认证体系已较成熟，落实具有我国特色的整复外科专科护士的具体课程迫在眉睫。因此，本研究基于美国整形外科与修复重建护士联盟（American Society of Plastic and Reconstructive Surgical Nurses，ASPRSN）认证标准的基础上，调查不同级别医院整复外科护士对核心知识的需求程度，针对不同的需求，构建可自由组合、模块化的培训内容，为开展针对性护理培训提供理论和实践指导依据。

1 定义

1.1 整复外科护士

整复外科护士在患者身体健康恢复和美容、重建或非手术治疗的整个过程中，从事保障患者安全、维护肢体功能或形态完整，促进患者康复的重要工作。整复外科护士需联合患者个人、家庭、社区和其他人群共同促进患者康复。

整复外科专科护士职责包括[6]①掌握基本知识和技能：先进的科学知识，如应用解剖学、病理生理学和临床护理技能。②对患者进行综合性评估：根据患者病情和损伤状况，结合病理生理学知识，注重患者社会心理需求。③护理决策过程：护理目标和结果需依据患者疾病的需要和患者个体的需求。④整体性护理：在治疗全过程中，依据护理专家科学、专业、综合、实际的评估和操作，对患者制定整体性护理决策。⑤皮瓣修复、血管重建的观察、分析和报告技能。⑥批判思维能力：具有高度关注临床实际问题和维护患者整体性护理目标的批判性思维能力。

1.2 核心知识

Goodland[7]指出，核心知识的设计应在必要学科知识的基础上，以学习者的需求和实际问题为主导方向进行架构，具备基础性、传播性、针对性和连贯性的特征。从深度和广度上拓展学习者的知识内容。

2 研究方法

2.1 设立调查问卷

2.1.1 研究对象

纳入标准：具有整复外科或整形外科工作经验2 年以上的护士，护理专科以上学历，有护士注册资格证书，对本项目研究知情同意。

2.1.2 抽样方法

抽取华东、华中、华南地区共8 所医院，其中三级医院3 所，二级医院3 所，一级医院2 所。

2.1.3 测量工具

研究对象一般资料：年龄、工作年限、学历、职称、医院等级等。根据文献研究，初步形成整复外科专科护士培训课程核心知识体系，按重要程度将知识点分为5 个等级，依据Likert-5 级评分法赋值，5分为非常重要、4 分为需要、3 分为一般、2 分为不太需要、1 分为不需要，拟定出整复外科专科护士培训知识需求调查表，以此为调查工具进行研究。

2.1.4 资料收集

调查表由研究者说明研究目的和填写要求，在取得知情同意的基础上，由问卷星二维码发出并收回，研究对象需完整填写调查表才可提交。

2.1.5 统计方法

检查资料的完整性和准确性，剔除重复、缺漏的资料，数据答案若全部重复或有固定的填写顺序则视为无效。整理后以SPSS25.0 软件进行数据库双人填写并核查，计数资料用描述性数据表示，计量资料用描述，采用Spearman 秩相关检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 研究对象一般资料

本研究共发放问卷438 份，回收填写完整的有效问卷413 份，回收率为95.4%。其中，一级医院123 份、二级医院108 份、三级医院182 份；年龄≤25 岁75 份、26～35 岁154 份、36～45 岁143 份、≥46岁41 份；护士65 份、护师172 份、主管护师162 份、副主任护师8 份、主任护师6 份；专科学历101 份、本科学历259 份、研究生及以上学历53 份。

3.2 整复外科护士对培训内容评分

初步拟定包括伤口管理、美容外科手术护理、围术期患者管理、颅颌面外科护理、整复外科护理起源与建立、显微外科护理等6 个方面，共77 个知识点的整复外科专科护士培训课程核心知识体系。护士对拟定的所有77 项知识点中有43 项评分在4 分以上，显示护士对培训知识有较高的认可度和需求度。

根据《医院分级管理办法》规定，不同级别医院的职责与功能各有分工，一级医院为对口社区人口提供预防、保健、康复等服务；二级医院面向对口社区提供综合性的卫生服务，或担任三级医院的康复医院，对慢性疾病、慢性伤口提供治疗与延续性护理；三级医院为医学院附属医院，承担技术难度大、疾病种类复杂患者的治疗，以及一定的科研任务。因此，针对不同级别医院专科护士培训时，既需要考虑护士专科知识的掌握情况，也需要考虑护士日常工作中实际操作的需求[8]。通过调查结果分析，一级、二级医院培训知识需求集中在美容外科手术护理和伤口管理方面，三级医院护士培训需求集中在伤口管理、显微外科护理、颅颌面外科护理等方面。整复外科护士对培训内容评分如表1 所示。

表1 整复外科护士对培训内容评分Table 1 Evaluation of training content by nurses of plastic and reconstructive surgery

续表

3.3 影响知识需求的因素分析

运用非参数Spearman 秩和检验方法对影响知识需求的因素进行分析。结果显示，护士的年龄、职称、学历、工作医院等级与整复外科护理起源与建立、伤口管理、颅颌面外科护理成正相关；工作医院等级与显微外科护理成正相关（表2）。

表2 影响知识需求的因素分析Table 2 Analysis of factors affecting knowledge demand

4 讨论

4.1 各模块综合意见分析

模块一：从表1 可以看出，三种级别医院的护理人员对这部分内容的重要性认可率不同。了解整复外科护理起源、定义和建立过程是塑造一名合格的整外护士的重要环节，是良好开展整外工作，具有同理心、责任心的重要开端。整复外科疾病的特殊性让护士见到比其他科室更多外观畸形的患者，护士应一视同仁对待患者，提供照护与安慰，尤其关注患者的心理变化与反馈。此部分内容是对于整复外科护理工作和角色责任的概念性解释，侧重于相关理论的阐述和历史的回顾，多为记忆性及了解性的知识。同理性、责任心在日常工作中可以被反复强化，因此对培训的依赖程度较小。一、二级医院的护理人员对这部分内容的重要性认可率较三级医院的护理人员低，这可能与三级医院的护理人员接受过规范化护理培训、知识层次较高、有系统性大局观有关。

模块二：伤口管理作为整复外科护理工作的重要组成部分，是创面修复的重要前提和先决条件，应作为整复外科护理培训中的重点与难点。在伤口管理中，护士应根据伤口类型采取不同的护理方案，并对伤口的护理结果进行动态性、系统性的评价。伤口管理模块中还涉及创面修复患者营养、心理、瘢痕、疼痛、淋巴水肿按摩等护理内容。

模块三：围术期患者管理中风险评估、交接责任制度与流程、术前准备等3 个条目的R 值均小于0.5,其原因在于大部分一、二、三级医院都制定了系统的学习方案，对于围术期患者交接、术前准备的相关基础知识，护士较熟悉，因此不认为是培训的重点。

该模块中46 条目，即围术期患者（儿）术后并发症的预防与处理，R 值大于0.5，说明来自不同级别医院的护理人员均认为这是重点知识，因为术后患者的护理有很多不同的方法，从治疗用药到术区观察，从疼痛管理到饮食指导均需要护士专业的护理技能。整复外科手术复杂，很多显微外科手术后出血较为隐蔽，皮瓣须每小时观察，一旦出现血管危象，将导致术区皮瓣坏死，需立即手术处理；一些患儿，如小耳畸形，终身只有一次手术机会，因此术后护理知识和并发症的预防与处理显得尤为重要。调查中显示各级医院对此知识的需求量均较高，说明此条目内容是培训内容的重点之一。

模块四：该模块的主要内容是关于显微外科手术的护理。皮瓣供区已经发展到70 处[9]，可以根据不同的受区需要，选择较为理想的皮瓣供区，通过小血管吻合等显微外科技术修复创伤、肿瘤术后以及先天性畸形所引起的组织或器官畸形或缺损。由于此类手术精细度高，准确性高，严密的围术期护理尤为重要。一、二级医院护士对显微外科围术期患者的护理、VSD 在植皮手术中持续负压吸引使用的护理、修复重建手术护理风险管理与临床护理效果、修复重建手术患者围术期管理、修复重建术游离皮瓣观察和护理的知识点，R 值均小于0.5，培训需求不强烈。其原因在于大部分一、二级医院显微外科手术患者较少，护士在临床中的实践机会不多，因此护士对此知识的需求不高。但对于皮瓣扩张术的护理，R值大于0.5，因很多扩张器注水患者的注水治疗过程大多在三级医院对应的二级医院进行，所以二级医院的护士护理扩张器患者数量较多。而三级医院护士对显微外科护理知识的需求，R 值大多数大于0.5。说明该知识点在三级医院护理工作中的重要性。

模块五：该模块的主要内容是颅颌面畸形患者的围术期护理，对于成人颅颌面先天性畸形患者疾病分型与风险评估、小儿先天性颅颌面畸形患者分型与风险评估、先天性耳畸形患者围术期护理，三级医院护士的R 评分大多大于0.5，而一、二级医院护士的R 评分小于0.5，是因为一、二级医院很少开展此类手术。

模块六：该模块中乳房整形术、腹壁整形、抽脂、面部激光治疗、面部年轻化注射等患者的围术期护理知识，一二级医院护士R 评分较高，远超过其他模块。由于美容手术技术难度较低，经济效益好，一二级医院开展较多，因此护士对美容手术方面的护理知识需求较多。

4.2 共性分析

护理人员的共同意见，包括两种情况：

①R>0.5，即三个层次的护理人员均认为非常重要的培训内容，共有36 项，占总知识点的46.75%。通过表1 可以看出，三个层次护理人员的意见均集中在伤口管理、美容外科手术护理两个模块，这部分培训内容为整复外科专科护士培训的核心内容，所有接受培训的护理人员都应该熟练掌握。

②R<0.5，即三个层次的护理人员均认为培训内容重要程度较低，或者对此部分知识较熟悉，培训需求低，共15 项，占总知识点的19.48%，主要包括护理临床路径、一些定义和围术期患者管理、显微外科护理等相关知识。可以看出，不同等级医院护士对于建立整复外科护理临床路径和实践框架的知识点需求较低。建立成熟的临床路径和框架结构能够清晰地帮助护士在临床中梳理工作流程，安排工作内容，做到事事有依据，时时有安排，能系统性、方向性、整体性地看待护理工作，应该加强临床路径和实践框架的建立，帮助护士更加规范地完成临床工作。围术期患者交接责任制度，是护士每日工作中最基础的内容，每级医院均制定了相关的流程制度，护士在工作中也均落实，介于信息化、智能化护理设备的投入，提高了护士在围术期患者交接过程中的核对正确性，可以看出，护士对围术期患者交接责任制度掌握程度好，可在强调三查七对的基础上，对这部分知识不作为培训重点。另外，显微外科手术患者总体数量较少，且与护理人员的临床实际操作无密切关联，故可根据培训人员需求进行调整。

4.3 不同级别医院护理人员的不同培训需求

①一级医院所有知识点中，有40 项知识点R值小于0.5，即来自一级医院的护理人员认为重要的知识点占所有知识点的48.05%。一级医院的护理人员由于客观条件（医院级别或患者资源）的限制，部分护理知识在工作中的重要性无法得到体现，所以可根据一级医院护士的具体需求，制定相应的培训计划。

②二级医院护理人员认为有44 项知识点为重要的知识点，即R 大于0.5，占57.14%。二级医院的护理人员对于培训的重点集中在伤口管理、乳房整形术患者围术期护理、抽脂患者围术期护理、面部激光患者围术期护理、面部年轻化注射患者围术期护理等方面，反应了护士每日实际的工作内容。二级医院有很多慢性创面患者，护士要为患者制定创面的护理管理计划，除了创面本身的护理，还要兼顾患者自身条件及营养、心理、疼痛等情况，因此需要更多针对此内容的知识培训。除了创面治疗外，二级医院也将工作的侧重点放到美容项目中，因此护士对此方面护理知识的需要度提升。

③三级医院护理人员有58 项知识点的R 值大于0.5，即三级医院护理人员认为重要的知识点占75.32%。三级医院护理人员对于培训的重点集中在临床护理工作中遇到的常见问题，如术后并发症管理、创面管理、显微外科手术的护理、颅颌面畸形患者的围术期护理等知识。三级医院分担了大部分疑难杂症的治疗，如克罗恩综合征、半面短小、颌骨畸形、断指（趾）再植、皮瓣移植、乳癌术后乳房再造、鼻缺损、会阴修复再造等，护士需要掌握的护理内容应更加完善和精确。面对显微外科、经颅手术等精细化手术，应制定精准的护理管理方案，除了照护患者，更应该精细化、个性化地为患者制定康复计划，把护理内容作为护理单元综合管理，多学科共同合作，规范临床路径和护理实践框架。

在确保掌握核心知识的前提下，培训机构可以为来自不同级别医院的护理人员开展可自由组合的、模块化的培训内容，使培训工作更有针对性，最大化地提高培训效率。护士也可以根据个人实际情况，有针对性地补充知识，加强学习。

综上所述，来自不同级别医院的护理人员对整复外科专科护士培训课程的核心知识均表现出不同程度的需求，反映了本研究构建的核心知识体系具有应用的广泛性和普遍性，不同级别医院的护理人员对培训课程核心知识的需求各有侧重，同时也存在共性需求，这提示我们可以根据培训对象的不同，构建可自由组合的、模块化的培训内容。