特色针法治疗卒中后抑郁的实践与机制研究进展

2022-03-05沈亚亭白秀王明威张旭龙谢西梅

世界中医药 2022年2期

沈亚亭白秀王明威张旭龙谢西梅

摘要卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是脑血管疾病常见的并发症之一，在我国卒中患者中发病率可高达47%，这既不利于患者神经功能的恢复，也会在很大程度上影响患者的生命质量，给家庭和社会带来沉重的负担。现综述了近10年来卒中后抑郁的特色针刺疗法，包括醒脑开窍针法、通督调神针法、通督治郁针法、四关穴针法等。肯定了针刺在治疗PSD方面的临床疗效，为针刺治疗PSD的取穴思路的开拓及治疗方案的优化提供一定的参考。

关键词卒中;抑郁;针刺疗法;特色针法;卒中后抑郁;实践;机制;综述

Practice and Mechanism Study on the Characteristic Acupuncture Treatment of Post-Stroke Depression

SHEN Yating1，BAI Xiu1，WANG Mingwei1，ZHANG Xulong1，XIE Ximei2

（1 Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang，Shaanxi 712046，China; 2 Xi′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Xi′an 710021，China）

Abstract Post stroke depression（PSD）is one of the common complications of cerebrovascular diseases.The incidence rate of stroke patients in our country can be as high as 47%，which is not conducive to the recovery of patients′ neurological function，and to a certain extent， it affect the quality of life of patients and bring a heavy burden to the family and society.This paper reviews the characteristic acupuncture therapies for post-stroke depression in the past 10 years，including Xingnao Kaiqiao acupuncture，Tongdu Tiaoshen acupuncture，Tongdu Zhiyu acupuncture，Siguan acupuncture etc.The clinical efficacy of acupuncture in the treatment of PSD is affirmed，and it provides a certain reference for the development of acupuncture points for the treatment of PSD and the optimization of the treatment plan.

Keywords Stroke; Depression; Acupuncture therapy; Characteristic acupuncture; Post-stroke depression; Practice; Mechanism; Review

中图分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.025

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是脑血管疾病发生后最多见的精神障碍，其主要表现为情绪低落、思维迟缓、活动功能减退、悲观绝望等。随着中国人口老龄化的进展，脑卒中的发病率逐年上升，有研究表明卒中后大约有47%的患者会伴发抑郁[1]。如未及时治疗，将严重影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力，因此，寻找到更为有效的疗法迫在眉睫。目前，西医治疗PSD主要以抗抑郁药物如5-羟色胺再摄取抑制剂等为主，虽然对卒中后抑郁症状有一定的改善作用，但因具有不良反应多、长期服用价格昂贵、疗效滞后、易于成瘾、复发率高等缺点，常导致患者的依从性差。针灸疗法绿色安全有效，对于精神障碍性疾病的治疗具有独特的优势，针刺调节情志的神经机制在近年来的研究中已有所阐释。此外，与抗抑郁药比较，针刺具有起效快、不良反应小、费用低廉等优势，在卒中后抑郁的治疗方面有着巨大的潜力。近十年，关于特色针法治疗PSD的相关文献报道，并从临床实践和机制探讨两方面将特色针法治疗PSD的研究。

1 醒脑开窍针法

醒脑开窍针法又稱醒针，是石学敏院士创立的一种治疗脑血管病的、独特有效的治疗方法，已广泛用于治疗急性脑血管病、卒中后抑郁、血管性痴呆等疾病。石院士认为“脑窍闭阻、神机失调”为本病的基本病机，强调以醒脑开窍，调神解郁为治则。杨继鹏等[2]行醒脑开窍针刺法治疗卒中后抑郁，结果发现该疗法能有效改善PSD患者的抑郁症状，并提高其生活自理能力。陈璋莲[3]采用对照研究，将60例PSD患者分为醒脑开窍针刺组和西药组，疗程结束后针刺组总有效率为97.00%，不良反应较西药组低，安全性高，且能促进神经功能缺损程度的改善。吕纹良等[4]认为治疗卒中后抑郁应从其根本病机入手，选取主穴内关以养心安神、疏通气血，人中穴重在开窍启闭健脑宁神，通过对比治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分变化证明了醒脑开窍针法疗效确切。

卒中后抑郁的发生机制比较复杂，目前大多研究认为与缺血性脑损伤后神经细胞因子、炎症介质分泌异常、多种单胺类神经递质功能紊乱密切相关[5]。而在对炎症介质机制的研究中，Guo等[6]认为免疫炎症反应直接在PSD发生发展的全过程中起作用。脑卒中患者常有炎症介质的异常，并通过参与神经递质的合成代谢和免疫调节作用参与PSD的发病机制[7]。已有研究发现醒脑开窍针法可降低急性脑梗患者炎症介质C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-6（IL-6）的含量[8]，从而大幅度降低急性期中风炎症反应率，且能很好地改善患者的预后。因此醒脑开窍针法可能是通过降低脑卒中患者的炎症介质的含量，从而起到抗抑郁的作用。也有研究表明，脑卒中病灶将去甲肾上腺素（NE）能神经元和5-羟色胺（5-HT）神经元及其通路损伤，可导致这2种神经递质减少而引发了抑郁。醒脑开窍针法刺激腧穴可能通过兴奋5-HT能使神经元上行纤维激活边缘系统-中脑功能环路，使其处于一个良性循环状态，使与情绪密切相关脑区的5-HT持续释放增加，从而达到改善抑郁状态的目的[9]。综上所述，醒脑开窍针法治疗PSD可能与降低炎症介质的含量和调节相关神经递质的释放有关。

2 通督调神针法

通督调神针法是根据全国名老中医张道宗教授“病变在脑，首取督脉”的思想所创制，此套手法以督脉特殊的循行及与五脏六腑的联系为依据，尤其对脑病有着其他方法无可替代的作用。通督调神的取穴有督脉经穴风府、百会、神庭、人中，和经外奇穴印堂穴，随症加减太冲穴、膻中穴、神门穴以及内关穴。近来，不少学者在临床实践中观察了其疗效，并通过实验数据来探讨其作用机制。如王莉红[10]在常规西医治疗卒中后抑郁的基础上使用通督调神针法，证实了其疗效真实可靠，且优于单纯西医干预。黄文雄等[11]用通督调神针法治疗了48例PSD患者，针刺督脉穴为主，以调整督脉经气，使周身经气通畅，髓海得以濡养，从而达到醒脑开窍解郁的目的。研究结果显示，通督调神针法以调理脑神为主，兼顾安五脏，治疗总有效率为95.9%，优于口服西药组的81.6%，可有效改善患者抑郁症状和神经功能缺损症状，提高生命质量。孙培养等[12]采用随机对照法，将60例患者分为针刺组和药物组。其中，针刺组，取主穴百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道，均为督脉经穴，督脉统率诸经之脉，针刺以达通调神志的功用，此外还可根据中医辨证加减配穴;药物组口服百忧解。治疗4周后，针刺组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表（MESSS）评分均低于药物组，日常生活活动能力量表（BI）评分高于药物组。此外，该学者也研究了通督调神针刺干预对药物百忧解治疗脑卒中后抑郁的影响，通督调神针刺能缩短抗抑郁药物治疗PSD的起效时间，且能提高总体疗效，从而提高患者临床治疗的依从性[13]。

研究者不仅通过临床观察证实了通督调神针法治疗卒中后抑郁疗效显著可靠，而且也利用实验指标来解释其发挥疗效的可能作用机制。孙培养等[14-15]运用通督调神针法对PSD大鼠模型进行干预，发现造模完成时，PSD大鼠血浆中单胺类神经递质5-HT、NE的含量低于正常组，疗程结束后与治疗前比较大鼠血浆中单胺类神经递质5-HT、NE的含量及Zea Langa神经行为学评分均提高。说明通督调神针法可改善PSD模型大鼠的行为、修复大鼠海马神经元的损伤，这一作用可能是通过调节血浆单胺类神经递质实现的。季洁等[16]观察了通督调神针法治疗前后PSD患者血清IL-2、IL-6、TNF-α和皮质醇（Cor）的水平变化，发现治疗后以上炎症介质水平均显著降低，说明通督调神针法治疗卒中后抑郁疗效显著，可能与针刺调节了患者神经免疫炎症途径有关。通督调神针法以取督脉穴为主，针刺直达病所，可能是通过调节机体内相关炎症介质和神经递质的水平，从而达到治疗卒中后抑郁的目的。

3 通督治郁针法

通督治郁针法是肖伟教授在“通督调神”理论基础上，总结出的一套治疗卒中后抑郁的针法。主要选穴有：百会、神庭、人中、印堂、内关、合谷、神门、太冲等穴。王震等[17]运用通督治郁针法治疗卒中后抑郁并进行了临床观察研究，治疗完成后患者HAMD评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）和患肢Fugl-meyer运动功能量表评分均较治疗前明显改善，表明通督治郁针法治疗PSD临床疗效显著。肖伟等[18]等采用随机对照法治疗了125例卒中后抑郁患者，分别给予对照组口服氟西汀，观察组在此基础上加通督治郁针法，治疗8周后，2组的HAMD评分、神经功能缺损程度评分标准（CSS）评分较治疗前均显著降低，以观察组降低更为显著，并且在促进患肢神经功能康复方面，通督治郁针法疗效更优。王娴等[19]中可醒脑开窍、通督调等对68例卒中后抑郁患者行通督治郁针法治疗，取穴百会配伍神庭、膻神、行气解郁，取神门、太溪、太冲、肾俞、肝俞及心俞，刺之可调节所属脏腑的气血，共同发挥疏肝理气、解郁安神的效果，诸穴合用治疗PSD，结果显示治疗后患者血清中5-HT、多巴胺（DA）、脑源性神经营养因子（Bbrain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）水平较治疗前显著升高，神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific Enolase，NSE）水平较治疗前显著下降，抑郁症状有效改善，脑神经缺损减轻。

研究证实了“通督治郁”针法改善PSD患者抑郁症状的有效性，并觀察到其可以显著提高患者血清中的NE、5-HT、BDNF的表达[20-21]。朱婷婷[22]对比了西药与通督治郁针法治疗PSD患者的疗效，观察到通督治郁针法可增加PSD患者血清γ-氨基丁酸（GABA）含量，且随着疗程的增加，针刺对PSD患者神经功能缺损症状改善程度优于西药。梁发俊等[23]实验制备了PSD大鼠模型，发现制备成功的PSD模型大鼠体质量明显减轻，敞箱实验水平运动和垂直运动显著减少，海马部位环磷腺苷反应元件结合蛋白表达明显降低，而经过通督治郁针法干预后，模型大鼠体质量明显增加，行为学评分及海马部位环磷腺苷反应元件结合蛋白的表达水平也得到提高。由此，我们不难推测，通督治郁针法发挥抗抑郁作用的机制，可能与其上调PSD患者血清中的神经递质含量有关。

4 四关穴针法

《针灸大成》云：“四关穴，即两合谷、两太冲是也。”合谷属手阳明大肠经原穴，可行气调血;太冲属足厥阴肝经原穴，能调阴血，畅气机。二穴相配，一阴一阳，一脏一腑，一气一血，气血、阴阳、脏腑同调。中医学认为中风的病机特点为阴阳失调、气血逆乱上犯于脑。近年来有学者运用四关穴治疗PSD取得良好疗效。叶海敏等[24]用针刺“四关”穴治疗PSD，疗程结束后，总有效率为96.7%，且能有效改善患者的抑郁症状，优于单用“合谷”或“太冲”。宓轶群和陈一[25]认为开四关可以行气活血、疏通经络，并通过对比32例患者治疗前后HAMD量表评分可知针刺四关穴治疗PSD疗效显著。彭敏红和刘立群[26]采用随机对照法将91例患者，分为对照组口服盐酸氟西汀，观察组予以四关穴针法，治疗后观察组焦虑自评量表（SAS）或抑郁自评量表（SDS），以及同型半胱氨酸（Hcy）水平均低于对照组，表明四关穴针法能有效改善PSD患者心理状态。

俞红五等[27]使用四关穴针法治疗卒中患者观察到其可预防卒中后抑郁的发生，并经检测发现患者治疗后同型半胱氨酸和超敏C反应蛋白（hs-CRP）的含量较治疗前降低，从而推测出这种预防作用或许是与降低了卒中患者的HCY和hs-CRP水平有关。薛海兵[28]研究发现，电针“四关”组穴能同时明显增加大鼠前额皮质组织中的NE、5-HT的含量和下丘脑组织中NE、DA及5-HT的含量，并认为这可能是其能明显改善PSD模型大鼠神经功能缺损症状和相关抑郁行为表现的作用机制之一。也有研究表明，针刺四关穴可激活多个脑区[29]。四关穴为具有相互协同作用的对穴，两穴同用并非单穴效应的简单叠加，现代研究认为它可能通过调节神经递质或血同型半胱氨酸水平而达到改善患者的抑郁症状的作用。

5 小结

除醒脑开窍、通督调神、通督治郁、四关穴针法之外，也有其他许多有效的疗法，如五行针法、十二井穴刺络放血等。对于这些特色针法，也有少量相关报道。

五行针法认为人体体质失衡是疾病产生的根源，其宗旨在于纠正患者失衡的五行体质，针对失衡的主导一行进行治疗，主穴选取百会、大椎、印堂、神门、内关、太冲，从而起到宁心调神、醒脑开窍的作用，再根据PSD患者所主导的一行体质，选取相应的配穴进行治疗，以达“阴平阳秘，精神乃治”的目的。有学者采用随机对照法对五行针刺治疗卒中后抑郁进行了临床研究后发现其治疗卒中后抑郁临床疗效确切[30-31]。周芝[32]认为治疗PSD的五行针法主要是通过增加脑血流量，改善脑灌注，并调节大脑情感管理部位的功能来改善神经缺损及抑郁症状。

手十二井穴是经气所出部位，在此处刺络放血，可达疏通经气，理气解郁的目的。梁慧等[33-34]对PSD患者运用手十二井穴刺络放血进行治疗，结果证实其治疗脑卒中后抑郁有一定疗效。也有学者对其治疗PSD作用机制进行研究，认为其可能机制与改善抑郁鼠海马脑内胶质原纤维酸性蛋白（GFAP）、BDNF或调节抑郁大鼠血浆中IL-1β、IL-6含量有关[35-36]。此外，除上述特色针法外，也還有一些虽未在临床得到广泛开展，但其临床疗效已被部分研究者所证实的针法，如培元解郁针法、调神疏肝法、五脏背腧穴针法等。

6 讨论

特色针法治疗卒中后抑郁，不同针法取穴及作用机制虽不尽相同，但有其相似之处，其可能的作用机制，大多是与针刺调节了患者机体内炎症介质水平或神经递质的含量有关;临床开展较为广泛的针法通常选用督脉穴位为主，针刺督脉穴位，直达病所，不仅能改善抑郁症状，也能促进脑窍及其连属组织的受损、受抑的功能恢复，有助于患者更好地康复，提高其生命质量;因此特色针刺治疗，有其他疗法无可取代的优势。然而特色针法也存在一定的局限性，如其发挥疗效的机制尚未完全明确，疗效的评估没有统一的标准，且临床样本量较少等，这些也值得我们学者进一步研究，以期特色针法能够更好地服务于临床，进一步提高卒中后抑郁患者的生命质量。

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