早期经皮微创气管切开在治疗重型颅脑损伤治疗中的临床应用观察及效果评价

2022-03-05马金珠

医学前沿 2022年1期

马金珠

摘要：目的探讨早期经皮微创气管切开术治疗重型颅脑损伤。方法选择2019年5月～2021年4月收治的60例重型颅脑损伤患者，作为最终研究对象。从开始到经皮有创气管切开术，60例患者被分为研究组和对照组，每组容量为30人。对照组采用晚期经皮微创气管切开术，研究组采用早期经皮微创气管切开术。研究组的机械通气时间、重症监护维持时间、机械通气时间和ICU保留时间，以上四个指标均显著短于对照组，研究组的肺部细菌感染（56.67%）和肺部真菌感染（6.67%）发生率显著低于对照组。结论：快速经皮微创气管切开术是治疗重型颅脑损伤的有效方法，这可以显著降低机械通气的保留时间和强度，降低不同副作用的发生率，提升GCS评分和改善疾病预后。它值得在临床上推广应用。

关键词：重型颅脑损伤;早期经皮微创;气管切开;GCS评分

重型颅脑损伤，是目前在临床上能够见到的、最常见的最为严重的状况之一。造成患者出现上述情况的原因包括很多，其中最为常见的是，在头部经受直接或间接击打。由于重型颅脑损伤易造成颅脑组织损伤，其危险性较高。[1]出现此类情况患者的主要临床表现包括，意识障碍、癫痫、恶心、失语、偏盲，甚至出现昏迷及死亡。此外，本病患者易出现呼吸循环衰竭、脑损伤、脑硬化等临床表现。有些病人严重时会出现严重的脑疝，这对其自身生命造成严重影响。目前，结合疾病的具体情况以及患者自身的临床表现，应当遵循的治疗原则为“紧急抢救，精准清除、及时行动、积极矫治创伤，积极防治感染。”[2]降低肺部感染的发生率和检查中枢呼吸和循环系统的缺陷是治疗重型颅脑损伤的关键。在这一过程中，气管切开创造人工呼吸和辅助机械通气非常重要。传统进行该操作的时机是有争议的。通过不断推广微创气管切开术（PDT），早期气管切开术的使用越来越多。该研究所分析的操作，主要临床应用目的是防止窒息。然而，对于何时进行此手术的开展有不同的意见。本研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2021年4月收治的重型颅脑损伤患者，共有60例为研究对象。60例患者随机分为研究组（发病后5天内）和对照组（发病后10天内），每组30例。年龄（32.85±14.65）岁;对照组：23例（76.67%，23/30），7例（23.33%，7/30），年龄19-66岁，平均年龄（33.15±14.40）岁。所有参与本研究的患者，或其家庭成员都充分了解，并能够良好配合进行研究。本研究所有患者的年龄均在18岁以上，排除了患有能够影响此次研究疾病的患者，排除了同时出现肋骨骨折情况的患者。由于休克、创伤性气胸、肺动脉高压患者的依从性相关，排除了血压及血流情况不稳定的患者，并进行了随访。排除有相关禁忌证的患者。

1.2 方法

在具体的手术中，早期经皮微创气管切开术如下：操作者仔细寻找患者第2～3气管软骨环间隙，固定气管以避免移动。给予局部麻醉，麻醉起效后，以纵行切开皮肤，切口约为1.5 cm;操作者于气管环间隙下肢方向以套管针倾斜穿刺气管[3]，若患者已实施氣管插管，则应吸净痰液后，适当拔出。接着操作者使用注射器将其痰液、气体抽出，固定套管针外套管，将针芯拔除，将J形导丝置入气管腔内，并撤除外套管;操作者在导丝导引下实施气管前壁导管扩张、气管前组织导管扩张，并使用扩张钳扩张，撤出扩张钳，将适当型号气管套管套至导丝上;操作者顺沿导丝将气管套管置入气管腔内，接着拔除导丝，常规切开气管，套管内芯，拔除气管插管，并将气管内血液、痰液一并吸除，给予气囊内注入适当量气体，常规安置固定翼，使用固定带固定气管套管，插入内套管至套管内。上述操作均在ICU监护辅助下实施操作 [4-6] 。晚期经皮微创气管切开治疗操作与早期经皮微创气管切开治疗操作一致 [7] 。

患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，颈部拉直，对于伴有颈髓损伤者一般用平卧位，但尽量使头颈保持中线位。常规消毒、铺单。局麻后，于颈前正中第1～3气管软骨环间为穿刺点，先做长约1～1.5 cm皮肤横切口，如肥胖或定位困难的患者，可选取胸骨上凹1横指处与喉结连线中点为穿刺点。[8]

1.3 观察指标

观察记录的指标主要包括患者的机械通气时间、GCS评分、ICU留滞时间、APACHEⅡ评分以及对应出现的并发症情况。

2 结果

2.1 两组的机械通气时间、ICU留滞时间、GCS评分及APACHEⅡ评分比较

具体结果如表所示，其中P的值小于0.05。

2.2 两组的并发症发生情况比较

具体结果如表所示，其中P的值小于0.05。

3 讨论

重型颅脑损伤是目前在临床出现较多的一种危重病。该病的死亡率约为30%至50%，对患者的安全和生活质量构成重大风险。导致此类患者最终出现死亡的原因有很多。主要包括（1）颅内压升高（2）呼吸道不良等。出现了重型颅脑的损伤情况之后，会有超过百分之九十的概率发生早期脑缺血以及缺氧的情况，其直接后果是在其脑内出现代谢性酸中毒，影响人体内的诸多器官，损害人体基本的呼吸功能。它会导致更严重的脑水肿和继发性脑损伤。因此，在针对此类患者的治疗过程中，呼吸道保持打开状态，从而减少呼吸功，缓解大脑缺氧。预防肺炎的发生，对患者的预后具有重要意义。相关临床研究人员表示，使用某些机械通气治疗可能有助于改善重型颅脑损伤患者的临床表现，稳定病情。[9-11]然而，如果长期使用机械通气，患者需要气管切开术。随着目前在临床医学方面，微创技术逐渐得到完善和发展，经皮微创气管切开术的主要优点包括操作简单，且所产生的创伤较小，从而在临床上得到广泛应用。PDT的时间仍然有争议。总而言之，PDT是介于气管插管以及气管切开两者中间，是能够平衡其利弊的有效方法。在选择进行插管的患者中，在机械通气控制以及呼吸控制两方面很难分开。拔管通常被认为是理想的终点。早期气管在切开后，应注意尽快撤离呼吸机。

由于大多数重型颅脑损伤患者有不同程度的意识改变和呼吸阻塞，部分患者咳嗽、吞咽反射显著减弱甚至消失;同时胃蠕动较弱，容易引起颅内压升高和误吸;在深度昏迷状态下，舌根会阻塞呼吸道，抑制呼吸;当患者患有复杂的原发性肺部疾病时，由于病情加重，容易引起休克、出血、水肿等，影响患者的自主呼吸情况。因此，急性脑损伤的治疗，首要措施是要保证患者的呼吸道通畅，积极预防脑部缺氧，避免继发性脑损伤。传统形式上的气管切开术具有很多的缺点，存在切口大、具有较大的出血量、进行手术的实际时间长、感染风险高、对其周围组织容易造成不同程度损伤等，有时甚至造成严重的后果。[12]PDT使气管切开技术大为简化，其切口小、出血少、损伤周边组织的风险低、手术感染机会小、患者术后切口愈合快、切口瘢痕小且不影响美观，最大限度地弥补了传统气管切开术的不足，为气管切开时机的选择提供了更多有利条件。[13-16]气切套管放置在声带和声门之下，避免了对其功能的损伤，此外，气管套管较短，不易在呼吸道变形，易于吸出呼吸道分泌物，降低VAP的發生率或感染率，间接降低了住院时间和住院费用，并且减少患者的不适感。对于重度颅脑损伤和脑血管病患者，估计对于近期不能完全清醒、气道阻塞和肺部痰过多的患者，应进行早期气管切开，这显著缩短低氧血症的时间，为脑复苏创造良好的条件。本研究结果表明，与晚期经皮微创气管切开术相比，早期经皮微创气管切开术的效果更令人满意，可以显著提升GCS评分，降低APACHE II评分和并发症的发生率，显著减少住院时间，这有助于疾病的良性转归，促进患者的康复。

任何的手术操作方法都有其局限性。根据我们以往的经验，操作者必须考虑以下情况：（1）儿童，检查手术部位以及手术禁忌症;（2）操作者必须有传统的气管切开术基础，对于颈前的解剖结构非常熟悉;（3）对受伤的老年病人有影响是很常见的。在这方面，应该注意的是，遇到老年、体型较瘦患者，虽然术野内外观看气管显露较好，但身材瘦小的老年患者不应掉以轻心。气管插管时，因为气管钙化，导致出血或穿刺失败，很容易导致针头滑入患者的气管附近的组织。[17]（4）穿刺或扩张期间出血，通常是由于手术导致静脉大概率出血，这可能是由于气管壁厚度和相对良好的韧性所致。基于准确的定位和熟练的手术操作，操作员通常不会损伤主要动静脉血管，通过压缩气囊和周围组织，一般静脉出血可以完全停止。如果出现无法控制的出血，必须在完全视力下扩大切口并止血;[18-19]（5）插管困难，气管狭窄、气管淤塞、气管断开或大的外部异物阻塞了通道，通常难以穿透。在这种情况下，需要标准或辅助手术功能。[20]

综上所述，结合临床重型颅脑损伤疾病的特点，采取早期经皮微创气管切开，有利于气道管理，可以明显减少机械通气时间，减少ICU留滞时间，提升GCS评分，降低APACHEⅡ评分，降低并发症的发生率，提高临床疗效，改善疾病预后，值得推广。

参考文献

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