促进乡村医疗卫生体系健康发展

王春光

真正有效落实《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，需要上级政府尤其是中央政府给予优惠的政策、财政转移、技术支持，确保更多的优质医疗卫生资源向农村基层下沉，让农村就近获得更好的医疗服务，解决看得起病、看好病的问题，提高农村居民健康水平

2022年9月6日中央全面深化改革委员会审议通过的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》（以下简称《意见》），为推进乡村医疗卫生服务体系发展提供了更多利好的政策。从2009年开始新一轮医改以来，特别是党的十八大以来，尤其是在脱贫攻坚中，乡村医疗卫生体系建设取得了明显成就：基础设施条件有了明显改善，人员队伍建设有了一定进展，机构运行机制改革也积累了一些好的经验，特别是县域紧密型医共体建设在一些地方取得较好进展，农村居民看病难问题得到了一定缓解。《意见》对此作出明确肯定，并提出今后在优化医疗资源配置布局、人员队伍建设和医疗保障等方面进一步推进乡村医疗卫生体系建设。

2009年开启的十年新医改，将“强基层”作为重点来抓，目前主要在强基层医疗卫生设施、强人员队伍建设、强医疗保障以及强机制等方面做了很多工作。但是，“强基层”工作依然面临较大的挑战和瓶颈，具体体现在以下几个方面。

医疗卫生资源和人才难以有效下沉，乡村引不进和留不住优秀的医务人员。目前还有一些村庄缺村医（村医空白村），另外，村医老龄化程度严重，年轻的村医不安心在村里工作。主要原因是，村医待遇太低，他们主要靠提供公共卫生服务和有限的治疗服务来获得报酬，而村庄大量人口外出，在一定程度上降低了村医从公共卫生服务上获得的报酬，有的村由于常住人口少到上百人乃至几十人，靠向这么少的人提供公共卫生服务得到的收益非常少，而且国家人均公共卫生服务包中有一半以上的费用留给乡镇卫生院，因此到村医手里就更少。与此同时，村医在销售药品和看病上受到严格的限制，有的村医根本拿不到村民所需要的药品。所以，在这种情况下，村医收入相当低，最低的每月只有700～800元，好一点的每月有2000元左右，平均收入低于外出打工者。乡镇卫生院的医生收入比村医高，但是，与县医院的医生相比还有较大差距。同时，乡镇卫生院也不能提供较好的职业升迁和能力提升机会，对刚从医学院毕业的年轻人来说，在乡镇卫生院工作，没有临床机会和实践，更没有老医生传帮带，长此以往，专业能力不但不能提高，反而会弱化、下降。所以，他们中大多数人在乡镇卫生院工作几年后，都会千方百计地离开，去县城或者更大的城市谋求更好的职业发展前景和生活条件。

县域紧密医共体建设存在一些形式大于实质的问题。县域医共体建设至少有两个目的：一是将乡镇卫生院与县级医院融为一体，建立紧密人、事、钱、权、责、利一体化关系，以促进县域医疗资源向乡村下沉，提升乡镇卫生院和村医的能力，优化资源配置布局，让村民就近获得良好的医疗卫生服务；二是通过医保支付方式改革，建立医保基金预算包干机制以及结余留用、合理超支分担的激励约束机制，提高医共体和医生的报酬，以解决过度医疗、乡村医疗供给不足以及医生报酬低等问题。但是，在实践中却遭遇医共体内部整合不足以及外部政策不配套问题，使得医共体建设的两个目标难以得到有效实施：乡镇卫生院表面上人财物都归县级医院统一管理，但是，由于乡镇卫生院与县级医院之间的服务能力、服务对象规模不同，在营收上差异很大，因此，县级医院不愿与乡镇卫生院共享营收和分配；而医保支付改革和基金预算包干以及结余留用和合理超支分担的政策一开始确实明显地解决了过度治疗问题，但是，配套政策没有落实，特别是纪检审计规定，使得医共体医生经过努力而实现的结余留用部分不能用于提高医生的绩效收益，导致医生和医院管理者对这样的医共体改革失去了积极性，从而回归到医共体改革前的状态。因此，医共体不但没有解决好过度医疗问题，也不利于县级医院医生下沉乡镇，重新出现与乡镇卫生院争夺患者的情况。事实上不少农村患者因为乡镇卫生院医生水平以及环境条件问题，通常不论大病还是小病，都选择到县医院看病；同时也影响患者在县级医院与乡镇卫生院之间的转诊就医问题。

由于农村医疗保障水平偏低以及报销制度的限制，农村居民不能通过正式医疗卫生服务获得其期盼的效果，反过来也会影响正式医疗服务在乡村的发展。新农合确实减轻了农村居民看病的经济负担，随着缴费水平的提高，报销水平也有相应的提高，但是因病致贫问题依然没有完全解决，原因是农村医疗保障制度设置了不同层级医院看病的报销比率差异以及报销目录限制过多，结果是，在乡镇卫生院看病的报销比率最高，但是乡镇卫生院的医疗能力和条件是最差的，凡是患病特别是患了比较重的病，至少要去县级医院看病，许多患者还去市级医院、省级医院看病，但越往上报销比率越低，而花费则越大，通过比较发现，患者的负担会增大，而不是减少。与此同时，一些医院为了逐利，通过过度治疗增大患者的自付经济压力。在这样的状况下，有一些农民依然存在看不起病的问题，或者因病陷入严重的经济贫困。

所以，《意见》提出了三方面的重点改革，有很强的针对性。关键在于如何做好、做强。首先，在推进和优化乡村医疗资源布局上，还是以县域为单位，把县域紧密医共体真正做实做强，在政策上真正达成乡镇卫生院与县级医院的一体化，与此同时将医保支付方式改革政策落到实处，尤其要从审计和纪检上给予支持。在医共体内部构筑合理的薪酬激励机制也是改革需要考虑和解决的，特别是县级医院与乡镇卫生院之间的报酬差距不能太大，要提高乡镇卫生院医疗服务人员的报酬。其次，增强乡镇卫生院的管理能力和医疗卫生服务能力，适度放开乡镇卫生院的临床治疗限制，让乡镇卫生院承担一些小手术等治疗服务，同时，可以根据职能分工需要，把乡镇卫生院办成某些擅长专科的特色医院，以更好地确立其空间和专业位置。再次，将村医纳入全科医生来管理，加快乡镇全科医生培养，列为今后重点改革和建设任务，并制定合理的全科医生报酬政策。最后，取消乡镇卫生院就医与县级医院就医之间的医保报销比例差异，实行以现有的乡镇卫生院就医报销比例为基准的一体化报销制度。当然，所有这些改革都需要上级政府尤其是中央政府给予优惠的政策、财政转移、技术支持，才能真正有效落实《意见》，才能真正确保更多的优质医疗卫生资源向农村基层下沉，让农村就近获得更好的医疗服务，解决看得起病、看得好病的问题，提高农村居民健康水平，这也是共同富裕和乡村振兴的内在要求之一。