浮针结合甲钴胺治疗轻中度腕管综合征临床观察

卫其华，许淑颖，王伟伟，钱佳依

（上海市第六人民医院金山分院康复医学科，上海 201599）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于各种原因导致的腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压而引起腕部以下正中神经分布区域感觉和运动功能障碍的综合征。典型临床表现为拇指、示指、中指和环指桡侧麻木、疼痛，伴随出现运动功能障碍，如拇指外展、对掌无力等，甚至出现大鱼际肌萎缩［1］。目前临床对于轻、中度腕管综合征患者多以保守治疗为主，如口服营养神经药物，针灸、推拿理疗等。浮针疗法的“患肌”理论，扫散操作和再灌注活动，临床疗效显著，操作简便［2］。笔者用浮针联合甲钴胺治疗轻中度腕管综合征疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共92例，均为2018年6月至2020年6月上海市第六人民医院金山分院神经内科和康复医学科门诊患者，采用随机数字表法分为浮针治疗组和对照组各46例。浮针治疗组男11例，女35例；年龄28～62岁，平均（50.25±3.72）岁；病程21天～18个月，平均（4.98±2.56）个月；单侧发病15例，双侧发病31例。对照组年龄27～63岁，平均（51.12±2.55）岁；病程23天～17个月，平均（5.23±1.47）个月；单侧发病14例，双侧发病32例。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照北京协和医院医疗诊疗常规《骨科诊疗常规》［3］中诊断标准：①有长期使用腕部职业史，腕部的骨折、脱位史等；②手部正中神经分布区（拇指、示指、中指）感觉麻木和疼痛，夜间疼痛加重，活动手腕后缓解；③轻叩腕掌侧有过电感，压迫腕横韧带处可使症状加重，上臂缚充气止血带后也可出现症状，约50%患者有大鱼际瘫痪、萎缩、对掌受限；④Phalen试验阳性，即极度屈腕并用力握拳1min，手部麻木感加重，Tinel征阳性，即轻叩腕部正中神经部位，手部正中神经分布区有放射性刺痛；⑤上肢肌电图检查可发现正中神经感觉神经传导异常，而运动神经传导速度基本正常；⑥X线检查可排除腕部畸形。

CTS电生理诊断标准［4］：绝对指标：①正中神经DML≥4.5ms；②正中神经腕以下SNCV ＜40.0m/s。相对指标：①电刺激环指、正中神经、尺神经腕部记录SNAP潜伏期之差≥ 0.4ms；②拇、示、中指SNAP波幅较健侧下降＞50%。

CTS肌电生理分期：早期：EMG（-），DML＜4.5ms；感觉电位：仅正中、尺神经环指感觉电位LAT差值异常或1～3指中至少1指以上SNAP异常。中期：EMG（±），DML≥4.5ms；感觉电位：1～4指感觉电位尚存，但SNCV ＜40.0ms，SNAP较健侧下降＞50%。晚期：EMG（+）；DML明显延长甚至消失；感觉电位：1～4指中至少1指感觉电位消失。

临床分度标准［5］：轻度为患肢间隙性出现感觉异常；中度为患肢频繁出现感觉异常；重度为患肢持续出现感觉异常，拇展短肌或拇对掌肌麻痹、萎缩以及肌力减弱。

纳入标准：①符合腕管综合征诊断标准；②符合分度标准中轻、中度；③血常规正常；④患者自愿并签署知情同意书。

排除标准：①颈肋、颈椎病与颈椎间盘突出、多发神经炎和脊髓肿瘤等；②伴有类风湿性关节炎、糖尿病或者甲状腺功能减退；③有腕管松解术史、腕关节外伤骨折等骨性疾病；④不同意接受浮针治疗，以及没有完成疾病严重性程度问卷调查。

2 治 疗

两组均给予甲钴胺片治疗。甲钴胺片［卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143017］0.5mg，口服，日3次。疗程2个月。

浮针治疗组加用浮针治疗［6］。在肱桡肌，肱肌，斜角肌，屈拇长肌，屈指浅肌，屈指深肌肌腹，沿着与肌肉走向垂直的方向，用示、中、无名指的指腹触摸，可触及局部肌肉紧张、或有结节、条索，局部肌肉有定位明确的压痛点或激惹点，此即为肌筋膜触发点（MTrP），医者指腹下有“紧、僵、硬、滑”感，确定MTrP后做一标记。在距离MTrP约5cm处，用75%的酒精常规消毒皮肤后，将一次性浮针安放在浮针进针器内，进针前将持针器与皮肤呈约20°，触动击发开关，射出浮针至皮下，撤掉持针器，右手拇指、示指与中指把持针柄，放倒针身，在皮下水平进针，皮肤表面可见线状隆起，进针深度一般以软套管全部埋入皮下为度。运针前将针尖退回软管中并锁定，然后以拇指为支点，示指前后摆动行扇形扫撒动作，扫散幅度约30°。每部位扫散频率约1min100次，扫散时间为2min，扫散同时要配合局部肢体再灌注活动（即患者主动活动患处关节肌肉，或医者给予一定阻抗，使相关肌肉紧绷与放松交替）。操作完毕后，抽出不锈钢针芯，留置软管5h。为了保证治疗的一致性和稳定性，专人操作。每周治疗2次，共2个月，共16次。

3 观察指标

Levine腕管综合征问卷［7］。治疗前和治疗后的临床症状进行评分，评分表里评估近期疼痛、麻木、无力、夜间症状和抓握功能等，每个问题分值1～5分，分数越大表示症状越重。计分方法采用所有问题评分的分数总和除以问题个数是总评分。

疼痛视觉模拟评分法（（Visual Analogue Scale，VAS）。治疗前和治疗后视觉疼痛模拟评分，在纸上划一条长10cm的横线，左端为0，表示无痛；右端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。将中间部分10个等分，代表0～10分，让患者根据自我感觉在横线对应位置划上记号，0分代表无痛，3分以下为能忍受的轻微疼痛，4～6分为尚能忍受的疼痛且影响睡眠，7～10分为疼痛难忍。

神经电生理检测。检测的电生理指标有：正中神经运动传导检查、尺神经运动传导检查、正中神经感觉传导检查以及尺神经感觉传导检查。采用我院肌电图室Dantic KeyPoint型肌电图机检测神经传导指标，主要包括正中神经复合肌肉动作电位波幅（compound muscle action potential，CMAP）、感觉动作电位波幅（sensory nerve action potential，SNAP）、正中神经和尺神经的感觉传导速度（sonsory conduction velocity，SCV）以及腕正中神经末端运动潜伏期（distal motorlatency，DML）

用SPSS19.0统计分析软件，计数资料以（%）表示，用χ2检验，等级资料分析采用秩和检验；计量资料用（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

依据《临床疾病诊断治愈好转标准》［8］。痊愈：临床症状及体征消失，手指手腕活动自如，屈腕伸腕试验阴性，日常生活及运动后无不适。有效：临床体征较治疗前有显著改善，不影响生活。无效：临床症状与体征无改善。

5 治疗结果

两组临床疗效比较详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后Levine总评分和VAS评分比较见表2。

表2 两组治疗前后Levine总评分和VAS评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后Levine总评分和VAS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 Levine VAS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后浮针组 46 2.93±0.61 1.10±0.82*△ 5.57±1.11 1.61±0.63*△对照组 46 2.89±0.56 1.85±0.78* 5.48±1.23 2.32±0.45*

两组治疗前后神经电生理指标比较见表3。

表3 两组治疗前后正中神经电生理指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后正中神经电生理指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

电生理参数 浮针治疗组（n=46） 对照组（n=46）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后DML（ms） 5.18±0.55 3.91±0.68*△ 5.22±0.61 4.55±0.72*CMAP（mv） 4.95±1.16 5.66±1.29*△ 4.87±1.53 5.28±1.67*SCV（m/s） 36.21±5.26 40.86±5.41*△ 36.37±5.43 39.11±5.56*SNAP（µV） 8.79±2.62 10.56±3.18*△ 8.64±2.35 9.46±3.12*

6 讨 论

腕管综合征属中医“痹证”范畴，根据其临床症状，考虑为筋痹范畴，发病多为素体虚弱，慢性劳损，再加腠理空虚，感受风寒湿外邪或急性损伤后，腕部经络阻滞而成。病机为脉络闭阻，血行不畅，筋脉失养［9］。西医认为腕管综合征（CTS）是临床常见的周围神经卡压性疾病。

腕管是腕掌侧一个骨纤维性管道，指深、指浅屈肌腱及正中神经、拇长屈肌腱十分紧密排列在内，任何增加腕管内压的因素，都将使正中神经受到压迫［10］。腕管综合征腕部卡压后通常先累及正中神经的感觉纤维，以局灶性脱髓鞘为主，可合并轴索损害，当病情进一步加重，可累及运动纤维，出现运动神经传导末端潜伏期延长和波幅下降，感觉纤维损害程度较运动纤维损害程度重。EMG检查通过其高敏感、无创、快速等特点，在早期诊断CTS中具有重要作用，其不仅可用于早期诊断CTS，也可以作为CTS的鉴别手段，同时也用以CTS疾病进展及治疗疗效的评估［11］。甲钴胺有一个甲基结合在中心的钴分子上，通过增强神经细胞内核酸和蛋白质的生成，促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，从而修复损伤的神经纤维［12-13］。

浮针疗法是在《内经》的针刺理论、阿是穴理论和腕踝针理论的基础上发展而来，以治疗软组织疼痛类疾病为主，对于躯体、内脏性疼痛效果确切，具有留针时间长、疼痛刺激小、见效快等优点，在临床上得到极大的推广和发展［14-15］。用一次性浮针为治疗工具，以在病痛周围进针，针尖对准患肌，针体沿浅筋膜（主要是皮下疏松结缔组织）层行进行左右扇形扫散动作，同时配合再灌注活动。应用皮下疏松结缔组织液晶状态半导体性能与浮针扫散动作时具有压电效应和反压电效应，高效率地传导生物电到达病变组织，改变细胞的离子通道，起到迅速缓解病痛的作用［16］。

“患肌”是浮针治疗的唯一靶目标，浮针扫散的作用主要是使紧张的肌肉松解，让血液快速再灌注进入缺血部位，促使肌肉快速恢复功能，缓解症状。符仲华教授认为疼痛是肌肉缺血缺氧到一定程度，产生能量危机时，神经末梢捕捉信号，传输到大脑后产生的感觉，浮针疗法改善患肌的缺血缺氧状态的作用，而这也恰好印证了中医“不通则痛，不荣则痛”的理论［17］。

研究结果显示，浮针治疗组临床总有效率明显高于对照组，两组的评估指标Levine问卷和VAS评分比较，浮针治疗组明显优于对照组，两组各项电生理参数较治疗前均有改善，浮针治疗组改善更显著。

综上所述，浮针联合甲钴胺治疗轻中度腕管综合征可提高疗效。