糖尿病肾病维持血液透析长期导管感染的危险因素分析

林兰梅 艾世辉 张芳芳

[摘要] 目的 探討糖尿病肾病终末期维持血液透析患者长期透析导管发生感染的危险因素。 方法 选取福州市第一医院血液透析中心2019年1月至2020年1月的糖尿病肾病终末期采用带Cuff长期透析导管维持血液透析患者69例，观察时间为1年，根据是否发生导管相关性感染，分为感染组22例与非感染组47例，收集相关临床资料与实验室检查，采用t检验及χ2检验对相关资料进行比较分析，列出与感染可能相关的影响因素，采用二分类logistic回归分析发生导管相关性感染的危险因素。 结果 两组性别、年龄、糖尿病病史年限、血红蛋白、血浆白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组透析月数、导管内血栓形成、透析导管血流量、糖化血红蛋白、白细胞总数、C-反应蛋白、D-D二聚体比较，差异有统计学意义（P<0.05）。logistic分析显示，透析月数、透析血流量、白细胞总数、C-反应蛋白、糖化血红蛋白、D-D二聚体是导管感染的危险因素。 结论 透析月龄长、导管功能不良、微炎症状态、长期血糖控制不佳及高凝状态均可能增加糖尿病肾病终末期维持血液透析患者的长期导管发生感染风险。尽早拔除长期导管、做好导管护理、控制微炎症、管理好血糖、抗凝预防血栓是预防糖尿病肾病血液透析患者导管感染的重要措施。

[关键词] 糖尿病;终末期肾病;血液透析;导管相关性感染

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0045-04

Risk factors for long-term catheter infection in maintenance hemodialysis patients with diabetic nephropathy

LIN Lanmei1   AI Shihui2   ZHANG Fangfang1

1.Department of Endocrinology， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou   350009， China; 2.Department of Nephrology， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou   350009， China

[Abstract] Objective To investigate the possible risk factors for long-term dialysis catheter infection in maintenance hemodialysis patients with end-stage diabetic nephropathy. Methods A total of 69 patients with end-stage diabetic nephropathy who were treated in the Hemodialysis Center of Fuzhou First Hospital from January 2019 to January 2020 and used Cuff long-term dialysis catheters for maintain hemodialysis were selected. The observation time was 1 year. They were divided into the infection group and the non-infection group， with 22 and 47 patients， respectively， according to whether there were catheter-related infections. Relevant clinical data and laboratory tests were collected. T-test and chi-square test were conducted to compare and analyze data. Possible influencing factors related to infection were listed. Binary logistic regression was conducted to analyze the risk factors for catheter-related infections. Results There were no significant differences in gender， age， years of diabetes history， hemoglobin， serum albumin， urea nitrogen， and creatinine between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in months of dialysis， intra-catheter thrombosis， dialysis blood， glycated hemoglobin， total white blood cell count， C-reactive protein， and D-D aggregates between the two groups （P<0.05）. logistic analysis showed that months of dialysis， dialysis blood flow， total white blood cell count， C-reactive protein， glycosylated hemoglobin， and D-D aggregates were risk factors for catheter infection. Conclusion Long months of dialysis， poor catheter function， micro-inflammatory state， long-term poor blood glucose control， and hypercoagulable state may increase the risk of long-term catheter infection in maintenance hemodialysis patients with end-stage diabetic nephropathy. Removing long-term catheters as soon as possible， taking care of catheters， controlling micro-inflammation， managing blood sugar， and preventing thrombosis are important measures to prevent catheter infections in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.

[Key words] Diabetes; End-stage renal disease; Hemodialysis; Catheter-related infection

慢性肾功能衰竭（chornic rernal failuer，CRF）透析患者感染的发生率及死亡率均高于一般人群，据报道，CRF合并感染仅次于心血管并发症[1]。而糖尿病患者长期的高血糖状态，使其周围血管明显硬化，因无法建立动静脉瘘或内瘘成熟周期长、易闭塞、易感染[2]，故长期透析导管是糖尿病肾病患者常用的血液透析通路。然而感染是其最常见的并发症，国外曾有报道，感染发生率为5.4%～23.8%[3]。且多数终末期肾病患者年龄偏大，身体抵抗力较差，更易出现中心静脉导管相关性感染[4]，糖尿病是其常见基础病[5]，其常见类型为血源性感染，占医院获得性血行感染（bloodstream infection，BSI）总比例的 20%～30%[6]。故探讨糖尿病肾病终末期血液透析患者应用长期透析导管感染发生的可能危险因素，在临床治疗、预防、护理、减轻患者经济负担等方面的工作具有重要的实际价值。本研究对2019年1月至2020年1月福州市第一医院血液透析中心入组的糖尿病肾病终末期采用长期导管维持血液透析患者发生导管相关性感染作一分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

福州市第一医院血液透析中心2019年1月至2020年1月入组的糖尿病肾病终末期维持血液透析患者69例，其中右侧颈内静脉带cuff长期透析导管患者65例，左侧颈内静脉为4例。纳入标准：①18岁<年龄<80岁;②确诊为“糖尿病肾病终末期”;③未建立动静脉内瘘者或动静脉内瘘未成熟者或内瘘闭塞等;④入院患者规律透析，每周3次血液透析。排除标准：①不配合观察者;②长期透析导管应用时间<3个月就以动静脉内瘘建立通路透析者;③实际观察时间少于半年者;④发热者或近3个月机体存在肺部感染、肠道感染、泌尿道感染者;⑤行股静脉临时或长期透析导管血液透析者。根据有无感染，分为感染组22例，男8例，女14例，平均年龄（62.91±5.17）岁;非感染组47例，男20例，女27例，平均年龄（64.47±4.83）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准且患者知情同意。

1.2 植入导管方法

患者均使用巴德带cuff涤纶套双腔导管[（国械注进2018345190，型号①5740730、14.5F（4.9 mmOD）×19 cm;②5740760、14.5F（4.9 mmOD）×23 cm]，手术在局麻下进行，采用seldinger技术进行血管穿刺，建立皮下隧道，撕脱型扩张导管置管法留置导管，涤纶套距离皮肤出口2～3 cm。置管完毕后，常规进行健康宣教，指导患者做好导管的日常健康卫生防护，每次使用导管时护士严格遵守操作流程、执行无菌操作及手卫生。

1.3观察指标及评价标准

入选患者的基线资料包括姓名、性别、年龄、糖尿病病史年限、透析月数;外周血血浆白蛋白、血清尿素氮、肌酐;糖化血红蛋白;白细胞总数、C-反应蛋白、血红蛋白;D-D二聚体。入选患者每3个月对导管功能进行评估，包括透析过程中血流量，有无肉眼条状血栓等。所有观察对象在禁食、禁饮 8～12 h于入组后次晨采空腹血，排除溶血、乳糜血等不合格标本。血浆白蛋白、血尿素氮、血肌酐、C-反应蛋白水平测定由日本OLYMPUS 公司生产生化仪 OLYMPUS-AU 2700完成。奥迪康AC6601的全自动糖化血红蛋白检测仪测定HbA1c。HA-360全自动血细胞分析仪测定外周血白细胞、血红蛋白等。上海雅吉生物科技有限公司的ELISA试剂盒YS02487B测定D-D二聚体。福州市第一医院检验科定期参加福建省室间质控评比并达标。观察对象进行研究观察时间为1年。导管相关性感染的诊断标准：参照《血液透析血管通路技术与临床应用》[7]制订：①导管出口感染：导管出口部位表现为局部红肿、僵硬、渗出，而没有全身症状，血培养阴性。②隧道感染：导管隧道表面皮肤红、肿、热、痛，导管皮肤下可出现积脓，导管口可同时出现感染症状，流脓或溢液，挤压导管可使出口部位溢液增加，部分可出现发热等全身症状。③血源性感染：透析过程中出现寒战、发热，或透析间期持续发热，血象明显升高，血培养可为阳性。研究对象出现导管相关性感染后根据临床诊治原则，予抗感染或更换透析导管，治愈后继续完成本研究观察。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行整理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。列出与感染可能相关的影响因素，采用二分类logistic回归分析发生导管相关性感染的独立危险因素。

2 结果

2.1两组一般资料比较

69例患者在观察1年时间内发生感染22例，共17 625导管日，故感染发生率为1.25/1000导管日。导管出口感染发生3例，其他均为血源性感染，血培养阳性，无隧道感染病例。两组一般资料比较见表1。

2.2导管感染的logistic回归分析

把长期透析导管感染作为二分类因变量，把在感染组与非感染组中差异有统计学意义的透析月数、导管内血栓形成、透析血流量、糖化血红蛋白、白细胞总数、C-反应蛋白、D-D 二聚体作为logistic分析的自变量。经分析，感染相关危险因素有透析月数、透析血流量、糖化血红蛋白、白细胞总数、CRP、D-D二聚体。见表2。

3 讨论

随着国家经济与社会水平的发展，糖尿病患者终末期肾病发生率越来越高。部分糖尿病肾病患者因各种原因无法建立人工动静脉内瘘，故颈内静脉长期透析导管作为其血液透析通路进行治疗的患者比例越来越高。长期透析导管在透析过程中常见并发症之一为感染。导管感染的发生会影响透析的效果，导致透析患者住院时间延长[8]，甚至夺走患者的生命。导管相关性感染的发生因病原菌进入静脉穿刺处、导管外段或导管污染所致[9]，在梁涛等[10]研究中发现年龄、穿刺部位、穿刺次数、导管留置时间及糖尿病均为导管相关性感染的危险因素。另外，吴素娟等[11]经多因素 logistic 回归分析，合并基础疾病特别是糖尿病及插管部位为股静脉均是血液透析患者导管相关性血流感染的独立危险因素。故本研究重点探讨糖尿病患者群维持透析患者长期透析导管感染的危险因素。本研究设计合理、合法，对使用长期透析导管>3个月的糖尿病肾脏终末期患者发生导管相关性感染情况进行分析。研究结果表明，69例患者在观察1年时间内发生感染22例，共17 625导管日，故感染发生率为1.25/1000导管日，低于国外长期导管相关性感染的发病率[（2.5～5.5）/1000导管日][12]，其中可能原因：①透析患者规范每周3次透析，透析相对充分，机体状态较好;②透析前严格卫生、健康宣教，透析时严格无菌操作等;③透析入组患者总体年龄比國外入组偏小，存在机体抵抗力较强等可能因素。

本研究發现感染组与非感染组性别、年龄、糖尿病病史年限、血浆白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示糖尿病透析患者长期透析导管感染的发生与年龄、性别、糖尿病病史、血生化等各项指标关系不大。而在透析月数、导管内血栓形成、透析导管血流量、糖化血红蛋白、白细胞总数、CRP、D-D 二聚体等，差异有统计学意义（P<0.05）。表明在糖尿病维持血液透析患者中，导管使用时间越长，发生感染的风险越高，即感染组的透析月数明显高于非感染组，与国内相关研究[13-14]一致。本研究在logistic分析中，也提示透析血流量、D-D二聚体水平升高是长期透析导管感染的危险因素。D-D二聚体水平升高常提示机体处于高凝状态，易形成血栓;《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》认为导管血流量小于200 ml/min无法达到充分透析即为导管功能不良[15]，从而也容易导致血栓形成，为病原菌生长提供了温床，导致了导管感染的发生。

血糖波动是指血糖水平在高值与低值间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即糖化血红蛋白（HbA1c）波动。本研究提示，糖化血红蛋白升高增加了长期透析导管感染的风险，其可能原因为：①学界普遍认为糖尿病是一种低度炎症性疾病[16]，糖尿病患者机体可能存在微炎症状态;②高血糖和血糖波动时，可以导致组织细胞活性氧产生增多，诱导细胞内氧化应激反应，进一步使氧化应激激酶敏感的NF-κB 等多种细胞因子激活，激活炎症[17];③血糖波动本身可以促进炎性因子的释放，加重微血管病变。张莉等[18]临床研究结果显示，血糖波动可加剧机体炎症，导致感染发生。

综上所述，本研究表明，糖尿病肾病终末期患者长期透析导管感染危险因素很多，包括透析月龄长、导管功能不良、微炎症状态、长期血糖控制不佳及高凝状态。故尽早拔除长期导管，做好导管护理、观察导管功能、尽早干预导管功能不良情况，积极控制微炎症，管理好血糖、避免血糖波动过大及积极抗凝处理高凝状态预防血栓是预防糖尿病肾病血液透析患者导管感染的重要措施，从而减少导管感染的发生，提高患者生存质量，减少患者经济负担，降低患者死亡率，在临床实践工作中有重要的临床意义。

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（收稿日期：2021-04-20）