功能性胃肠病量表在中医药领域的应用现状及策略分析*

严巧锋，侯政昆，姚思梦，刘凤斌**，陈卓群，江晓涛

（1.湖南省常德市第一中医医院 常德 415000；2.广州中医药大学第一临床医学院 广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院 广州 510405）

功能性胃肠病（Functional gastrointestinal disorder，FGID）不同于常见的器质性疾病，它是以恶心、呕吐、腹胀痛、便秘、腹泻、反酸、烧心等消化系统症状为主要临床表现，经血液生化、影像学、内窥镜和病理等一系列医学检查后，并未发现有器质性病变的一组胃肠道食管疾病，其临床表现多样，症状程度和特点因人而异。按照部位不同大体分类为功能性食管病、功能性胃十二指肠病、功能性肠病等[1]。每一个病种一般围绕主要症状和临床特点进行综合诊断，虽然各类功能性胃肠病在症状上往往存在相互交叉重叠现象，但其病理机制是共通的。对本病的认识，目前普遍认为该病是由脑-肠轴介导，并受社会心理等多重因素的影响，综合作用下导致肠道生理改变[2]。功能性胃肠病的发病原因、发病机理相关因素众多，比如与肠道黏膜炎症、内脏高敏感性、肠道菌群平衡、胃肠动力障碍和社会心理因素等均关系密切[3]。但因功能性胃肠病缺乏客观量化的评价指标，故在对功能性胃肠病进行测评时，会更多地依赖于患者的主观生活体验和实际感受。

疾病和因疾病带来的治疗给人造成不仅是生理上的不良影响，还包括心理、情绪和其他社会适应等诸多方面的影响，为此，医学领域率先提出了一套生存质量概念（Quality of life，QOL）。90年代，世界卫生组织又在全球范围内组织联合研制生存质量测评量表（包括WHOQOL-100和WHOQOL-BREF），中国积极响应号召紧密参与并成功研制中文版生存质量量表。但很多研究者也逐步认识到，在国际权威专家和西方医学理论指导下进行中国各类医学量表的研制，虽然通过该方式可借鉴和引入较多先进的技术方法，但研制出来的量表在反映国人自身的健康状况、感受、体验、认知、文化、诉求和状态等方面，仍在一定程度上受到制约。而生存质量的主旨明确强调人是个统一的整体，其精神、情绪、思想和社会属性也同样重要，这与中医的整体观、辨证论治等医学理念不谋而合，生存质量研究在中西医文化的交流中可作为桥梁，有效地促进中西医互通、理解和认同。因此，中医生存质量量表依托中国文化背景，基于中西医理论基础，在反复的临床实践中应运而生。功能性胃肠病疾病的临床特点影响其诊疗评价，因此应针对目标病患，基于临床症状，并充分结合心理、情绪、社会环境影响等综合因素影响，全面考评其临床结局。功能性胃肠病在采用中医药的治疗中，严格遵循脾胃“通降理论”，将各类胃肠道疾病都看成一个整体共性系统,单个疾病被视为在这个复杂系统共性病变背景下必然存在的一种特征性临床表现，同时其在治疗上也要注重系统共性与疾病个性化相结合，使不同功能性胃肠病的临床诊疗与评价方法可以在不同的临床医学背景下充分进行交流[4]。

1 FGIDs中医药领域量表的研究现状

现代生活节奏在加快，疾病受到的影响随之增多，近年来功能性胃肠病发病率也逐年攀升，而功能性胃肠病的中医药领域量表对各种疾病客观心理症状及主观心理感受的综合测评也具有独特的应用优势，许多研究团队陆续开始功能性胃肠病中医特色生存量表的研制、考评和临床实践应用。目前常见慢病临床结局评价方法分别有以下几种：患者报告结局量表（patient-reported outcomes，PROs）、生理报告结局量表和照顾者报告结局量表和临床人员报告结局量表。广州中医药大学刘凤斌课题组自2004年开始遵循国际通用量表研制规则及流程，通过成立研究小组、创建条目池、研制初选量表、考评量表心理学特性等一系列步骤，于2006年成功研制“中华生存质量量表”。该量表概念框架包括了形、神、情志共3大领域13个方面50个条目[5]。之后中医胃痞病（常见功能性消化不良-餐后不适综合征）、中医胃痛病（常见功能性消化不良-上腹痛综合征）、中医便秘病（常见便秘型肠易激综合征）等[6]医生报告结局量表疾病专用量表也陆续被研制开发出来。同时，团队也研制了一系列功能性胃肠病相关患者报告结局量表，如中医脾胃系疾病PRO量表之肠易激综合征量表[7]、基于计算机自适应测试的胃痞PRO量表研制[8]、肠易激综合征患者生命质量测定量表研制[9]、基于慢性胃肠疾病PRO测量量表[10]、慢性便秘PRO评估量表[11]，并按规范进行量表的心理学特性的科学考评及应用。

该研究团队之前做过近十年功能性胃肠病生存质量相关的国内文献的搜索，并进行大量统计数据分析表明，当前国内中医药领域功能性胃肠病的生存质量研究开展的较多的主要集中为功能性腹泻和便秘、肠易激综合征和功能性消化不良等病种，在中医药领域用量表评价肠易激综合征、功能性消化不良患者生存质量的频次最高[17]，且这两种病的生存质量量表的重复使用度、适用度、推广度及成熟度较高。而对上腹痛综合征、餐后不适综合征等疾病量表使用率明显偏低，有些甚至未充分投入临床研制，说明功能性胃肠病生存量表的丰富度和类型仍不够完善。虽功能性胃肠病中医药生存质量评价研究从理论到应用方面均在逐步发展，但中医量表能更好地反映我国当代人的健康观念和生活节奏，更全面地关注国人中医临床症状和疾病证候临床特点、情绪、社会文化交际、饮食文化口味、睡眠、二便等。与此同时还可有效弥补当前西医临床量表在国内临床应用受到的局限，这些独特的优势也是推动中医药领域量表发展的动力。但同时也应该看到，相比国外目前发展趋于成熟的生存质量量表评价理论体系，中医药领域的生存质量量表的理论体系仍有很大的前进空间，中医疾病临床特异性生存量表等的研制与推广应用仍不够成熟和完善。

近些年，一些学者陆续在功能性胃肠病生存质量量表研究中进行全方位多角度探索，如郭艳玲[18]提出中医脾胃系疾病患者报告结局量表用于测评胃肠病诊疗结局，经过科学测评及考核后信度和效度均良好。侯政昆等[19]，刘超[20]对功能性胃肠病中医药领域量表进行研究，不仅充分运用中医辨证论治理论进行概念框架的构建，而且从功能性胃肠病患者的中医临床表现特点、心理情绪状况以及社会因素影响等多个方面对患者进行诊疗效果的评价。国内还有研究者对功能性胃肠病的症状重叠现象进行研究，发现将“基于慢性胃肠疾病PRO量表”用于功能性胃肠病的症状重叠现象的临床结局评估，在大样本临床实践中是能够得到很好验证的[21-22]。具体举例请参见表1。

表1 功能性胃肠病中医药量表举例

与此同时，在针对功能性胃肠病中医症候模型构建方面，国内很多研究者在不断做出一系列尝试。众所周知，在长期的临床实践中，中医药在治疗功能性胃肠病方面疗效斐然，已经逐步得到国内外医疗界的认同和肯定。罗马Ⅳ共识更新后，其中针对功能性胃肠病和脑-肠轴的认识，和我们传统中医的辨证论治及整体观这些理论不谋而合。同时罗马Ⅳ共识也倡导了功能性胃肠病的“多维度诊疗”，强调多方位着手进行系统调治，而中医对于功能性胃肠病的认识恰好充分体现了疾病的“多维度”的特点。中医“多维度”诊断思路简单概括起来就是辨证与辨病，望闻问切，四诊合参，要求临床信息收集的尽可能全面和多方位，亦彰显了中医的整体观。功能性胃肠病的中医药量表恰好能充分体现这一理念。国内学者如黄仲羽等[23]运用多维项目反应理论将中医证候模型进行层次化构建和分析，并且提取出以下核心辨证要素：如脾胃气虚、肝气郁滞、痰湿、热、阳虚等。并将构建的上述模型投入医学临床实践中进行反复验证，并对其各个条目信息进行科学属性考核及评价，证实辨证模型覆盖范围广，临床表征信息丰富，具备良好的实践性和可操作性。最后构建出中医证候量化模型，将功能性胃肠病中医药量表进一步完善，推进FGIDs中医药量表的现代化、科学化和标准化进程。

2 FGIDs中医药领域量表存在的问题及分析

2.1 问题

功能性胃肠病中医药领域量表的研究近些年受到了很多学者的关注，发展也十分迅速，但仍存在以下一些问题：①各个主要病种的量表类型研制尚不健全，搜集的病例类型比较局限，在功能性胃肠病的中医药量表中，患者报告结局PRO和医生报告结局CRO研制和使用率较高，着重于以症状评分，辅以疗效指数和症状程度，但量表较少作为临床疗效和结局评价的主要指标[24]；②针对功能性胃肠病生存质量量表的整体研究中，其方法学质量和报告质量普遍较低，中医药文化特色内涵不足、疾病特异性较低、量表条目设计不合理、科学性考评程序和方法不严谨；③该病的各种量表研制和使用不规范，数据收集和统计分析方法标准不一，缺乏统一的规范，比如在测评时点方面，大部分研究设计在干预前后实施评测，但规定的治疗周期不定，研究中规律的随访和追踪不到位；④量表研制的自主创新意识淡泊，国际上的新方法和新技术引进、转化和运用相对迟缓。

2.2 原因分析

上述问题存在的可能原因在于：①系统化、具有本土特色的指导规范体系尚不完善。尽管目前国际上关于生存质量量表已有一系列规范，但中医药文化本身的特色鲜明，完全照搬现有西方规范对中医药发展并不一定具有积极的推动作用；②缺乏各类医学学术组织多方位的专业技术协作指导和完善丰富的科研信息数据平台。国际上涌现出很多优秀的学术协作组织服务机构，比如世界生活质量研究学会等机构，他们充分借助和发挥优秀人才的资源优势，并利用充分雄厚的基金经费来不断大力积极地推动科研发展。而目前我国在这些方面的组织建设尚属薄弱，长期以来仍缺乏相关的国家级学术数据平台品牌，尽管在此期间一些大型科研数据服务平台在陆续涌现，试图弥补这些短板，但均因为各平台具有各自不同的学术文献资料来源和数据检方式特点，从而在一定程度上影响到学术数据的推广和共享，中医药方面的科研数据整合平台建设有待进一步完善。③地方政府和各级行政部门支持的力度不够，不重视宣传，开展各级、各方面的合作不够广泛。国际上如美国食品药品监督局广泛利用临床决策者力量，将患者报告结局PRO纳入临床药物试验和开发新药应用评审的临床评价重要指标之一，并不断更新研究信息和发布各个医药领域临床相关评价指南。国内研究成果也亟需政府大力推动支持，促进中医药临床领域整体生产关系结构变革,并积极号召不同行政区域、医疗机构不同级别下的多学科中心机构合作，召集广泛的临床目标患者人群，让目标患者、临床医师、护士、照看者等踊跃参与进来，推动量表的研制和应用进程。

3 FGIDs量表在中医药领域的应用策略

3.1 系统的方法学规范

作为科学研究者，应致力于积极探索更适合其发展的道路。首先，多个学科通力合作建立系统的方法学规范，包括量表编制、考评、应用以及跨文化翻译等流程，充分借助现代测量理论技术、信息技术提高测评效率和精准度。并构建相关的可行参数，比如统一的信效度、反应度以及各指标的可行参数等，统一方法学体系始终是生存质量量表研究的关键技术。虽然当前国际上量表研究有趋于成熟的流程和规范[25]，但意见并非完全统一，某些步骤也存在分歧，这给使用者带来困惑。另外，各国情况不一，每个国家的量表研究都具有自己的本土特色，中医药文化底蕴深厚，特色鲜明，难以统一标准量化，增加了选择困难度和应用难度。积极探索并推荐严谨完善的技术参数和适用的操作平台，将是帮助使用者更迅速准确地运用量表的有效途径。因此，建立系统完善、符合中国本土特色、标准适用的量表方法学规范势在必行。

3.2 以PRO作为临床测评首要结局指标

其次，根据FGIDs疾病的特点，建议今后FGIDs研究围绕患者主观感受进行测评，规范临床结局评价的架构，提高患者报告结局PRO的地位，结合症状、体征测评工具，辅助运用PRO量表等，而中医证候评价将不推荐作为临床测评的首要结局指标。罗马Ⅳ共识认为，FGIDs临床结局评价，不光基于患者身体素质和生活方式，其家庭、医生、心理和社会因素均能不同程度影响结果，加上医生的暗示、鼓励、交流都可以造成结局变化。为减少结果偏倚，罗马Ⅳ共识确定推荐首选患者报告结局PRO作为临床疗效结局评价的重要指标。目前，患者报告结局PRO已被美国（FDA）、美国国立卫生院（NIH）等机构广泛深入地引入到药物研发审核测试程序中，其药物研究应用指南和药物测评测试工具也陆续被成功研发。

3.3 引入PROMIS程序进行中医量表测评

患者报告结局测量信息系统（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS）为患者报告结局PROs的的临床实施管理提供了一套系统科学、高效、规范的测评工具[26]。PROMIS由美国国立卫生院研究组织自主研发，已成功研发出200多个成人和100多个儿童健康结局测量工具，涉及多个健康领域，并已被翻译成为世界多国各地语言。PROMIS在应用量表理论测评方面，引进了多种现代测量学理论，并根据项目反应理论（item response theory，IRT）综合分析各维度条目反应信息量和条目信息特征函数，并综合计算出各条目的信息区分度、难度，绘制概率函数反应曲线和综合项目反应特征函数曲线，从而有效弥补目前经典测量学理论的不足。其中采用计算机自适应测试系统（computer adaptive test，CAT）无疑是PROMIS测评形式的独特技术优势，相较于其他经典测量方法，CAT可在同等级的测评形式精度下将体验测试持续时间大幅缩短一半以上，降低体验测试使用成本，并可以提供更高的体验测试数据安全性和更好的体验测试用户感受[27]。另外CAT可将各不同领域的科学测评研究得分结果进行高度标准化，使得不同年龄人群间、不同经济地域间的科学研究测评结果具有高度可比性[28]。国外已有机构将PROMIS用于患者的常规结局监测，并结合临床智能化系统对患者实现长期、动态、实时临床结局监测[24]。具有诸多长处的PROMIS真正落地于临床应用相信会展现巨大优势。由于当前我国现代医疗信息文化发展环境的复杂性、中医药医疗文化的独特性，PROMIS-CAT将如何在与中医药医疗信息化产业发展水平差距较大的不同医疗区域进行推广应用是我们都需要认真思考的一个问题。本项目研究课题团队近年来在逐步探索研制基于IRT和CAT的脾胃系疾病量表，探索性地提出适用于现代我国中医药环境的PROMIS临床应用模式，真正将PROs临床理念有效融入并对临床应用结局进行评价。随着医药领域信息化的发展，将PROMIS系统结合入医疗系统对患者实施全方位、动态诊疗结局测评也将是未来的大趋势。

3.4 在中医药文化背景下，加强国内外各平台、各领域、各区域合作

充分结合中医药文化特色并加强自主创新，建立多方位、多领域、多层次的广泛合作。在长期的探索实践中，中医学对功能性胃肠病的认知和诊疗都具有独特的优势，功能性胃肠病量表的运用也契合本病的结局指标特点。量表测评研究是中西现代医学相互建立认同和深度融合的重要沟通桥梁,同时也更有利于推动和实现中医药行业标准化和全球化。引进目前国际权威的新量表测评技术，发挥我国中医药本身的文化优势，对中医药的国际标准化、全球化发展起到巨大的推动作用。因此，在做好知识产权权益保护工作方面，我们要注重保护中医量表测评方面的自身研究成果，并加入相关国际研究组织中，引进先进适用的新技术，积极转化并全方位、多角度促进量表测评的完善。价值研究方向上，可适当提升在中医整体观念、辨证思维指导下等主观定性指标的价值比重；在测量工具上，继续加强量表研制和应用，优化临床结局测评系统结构。在国际合作发展方面，加强与国际、国内的临床学术交流合作，成立临床实践、方法学的临床学术研究团队，促进临床量表的跨领域医学体系和临床跨文化学术研究的融合发展，并大力寻求各级政府的多方面政策支持，为医学临床量表技术研究的普及、培训、应用和发展提供相关政策引导，进一步确定中医药理论指导下量表研制的地位，推动功能性胃肠病中医量表的进一步发展[27]。

3.5 将循证医学模式与中医量表结合

基于循证医学的基本原理，多学科技术交叉应用将使功能性胃肠病中医量表构建更系统、更全面，为中药新药的研发和技术审评提供支持。鉴于目前我国中医药临床医学评价，仍然存在临床评价衡量指标结构主次不明、评价衡量标准过于固化、主观评判色彩过于浓厚、选择的测评数据工具描述模糊等不足，而循证医学原理的运用，则可以为功能性胃肠病中医药量表的研究提供更优化、更系统、更具国际代表性的临床数据测评体系。而且当前循证医学作为生命健康研究的基石，定性研究在患者的主观感觉、自我体验、行为和意义研究中也占据重要地位，因此可以将循证医学、中医学和相关定性定量技术方法结合，多方面交叉结合发展。另外在现代中药生物新药研究开发应用领域，中药的药理有效性及其特点主要在于对人类机体多生理靶点、多生理效应进行整体调节。参照目前和国际临床试验审评的中药技术标准要求，基于现代循证医学基本原理的中药标准化、全方位的疗效量表评价，可更科学准确地评价现代中药的应用有效性，为加快建立具有中医药学特色的、国际化和认知度高的中药疗效定量评价标准体系提供定量方法学理论基础，为中药新药的研发和技术审评提供技术支撑[28-30]。

3.6 广义结合医学融入中医量表的构建

在本团队课题组的前期研究中，曾明确提出“未来综合健康干预的战略方向是广义结合医学”，广义正统结合心理医学主要指的也就是从正统结合医学、个体的主观内在生理特性、文化社会因素、自然环境学和社会管理系统等4个不同维度体系出发，并对相关个体的主观生理、心理、精神等多个不同层面因素进行生理综合功能考评和心理干预综合管理，以此建立起来的医学结局分析报告管理体系更全面和缜密。同时在医学理论知识框架体系构建上，从中国传统中医学理论内涵体系出发，横向探索建立基于社会生物科学-社会心理-现代社会-传统文化的整体复合动态认知管理模式，纵向探索建立基于疾病患者转归期的动态认知管理模式。目前我们对功能性胃肠病的认识，会将其归属于脑肠轴紊乱的疾病，该病与患者的个人情绪、心理感受、周围社会文化环境等因素密切相关，系统规范的中医药治疗、积极有效的情绪管理、良好的医患沟通和心理社会支持等对本病的转归预后均影响重大，因此针对其临床结局评价，也应由生物学指标和医生传统评估向综合临床评价方向转换[31]。从而使功能性胃肠病中医药量表在构建过程中全方位地考虑以上因素，充分挖掘、验证和推广中医药的优势。

4 FGIDs量表在中医药领域的展望

国内功能性胃肠病量表发展前期，移植国外应用的较多，国内自行开发研制的较少，移植应用量表严格要求遵循相关国际标准并按流程进行技术研制，等价稳定性良好，流程统一且较规范，但由于国内外临床文化历史特征、医学管理模式等诸多方面的差异，在中国目标患者群中适用性颇有争议。于是众多学者们考虑结合中国文化、在中医学辨证论治和整体观念指导下陆续研制出功能性胃肠病中医药领域的量表，但因中医医学文化的博大精深和传统中医医学术语略艰涩、模糊多义等基本特点，量表中的条目有时不易被广大患者正确理解并广泛接受，从而使依从性受到限制[32]。因此今后功能性胃肠病中医药领域量表的研制、考评和临床应用，一方面仍应遵循国际量表规范统一的研制程序，国际上目前推行的PROMIS也是共性加个性的模式，跟功能性胃肠病多样性的特点契合，可在临床实践中不断修正，并进行严格大样本的属性检验，从而在实践中完善其性能[33-36]；另一方面功能性胃肠病中医药领域量表在我国继续不断被纳入研制中和开发应用过程中，应该在中国传统医学理论文化背景下和中医学的辨证论治和医学整体观念的理论指导下，发挥中医药改善生活质量优势、选择更适用的量表进行考核、加强推广和验证、扩大人群研究层次、深入开展量表应用研究等方面仍然是研究的重心。只有通过多层次、多领域、多平台的全方位交流协作，取长补短，才能有力促进中医药领域的量表在功能性胃肠病的深入研究，从而发挥其更大的作用。