基于天癸学说探讨结直肠癌发病特点*

徐钰莹，李秋艳，王雪杰，刘 剑，程 伟，杨宇飞

（中国中医科学院西苑医院 北京 100091）

“天癸”一词最早在《素问·上古天真论》中首次提出，“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。则齿发去”。近几年医家对天癸的本质进行了深入探讨，虽然争议颇多，但多数认为天癸的本质与肾精、气、血关系密切。天癸的本质是肾精，肾气充盈到一定程度才可以产生天癸，而肾气由肾精化生，肾精有先天之精与后天之精之分，先天之精指构成胚胎的重要物质基础，来源于父母，后天之精来源于脾气运化的水谷精微，两者相辅相成、相互依赖[1-2]，故天癸的盛衰与脾肾两脏的盛衰密切相关。

结直肠癌逐年上升的发病率与死亡率严重威胁人们的生命健康[3-4]，最新研究表明，结直肠癌发病率已跃居全世界恶性肿瘤发病率第3位，死亡率第2位[5-6]。既往研究表明，结直肠癌可发生在人体的各个年龄段，但其发生发展需要一定的时间，故50岁以上人群发病几率更高。而天癸的盛衰决定着机体的衰老过程，有一定的年龄规律，对人体的健康有重大影响，且因性别不同而有异，且结直肠癌的发病多因素体本虚加之“伏邪”妄动有关，本虚又以脾肾亏虚最为根本[7-9]，这正与天癸的本质不谋而合。因此，本研究从年龄入手，依照天癸学说对年龄进行分组，探讨不同天癸段患者发生结直肠癌的风险及天癸竭对结直肠癌发病特征的影响，以期为发现结直肠癌患病的新规律提供新思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于北京地区2017年1月-2019年12月38家三级中医院与三级西医院结直肠癌患者住院病案首页信息，研究数据均经过脱敏处理，充分保证患者隐私。

1.2 筛选与分组标准

纳入标准：患者出院主要诊断编码符合国际疾病分类ICD-10编码C18-C20或者主要诊断为“肿瘤Z码”，最终获得符合要求的病例23 709例。

分组标准：将结直肠癌患者按“天癸学说”之天癸竭与不竭进行分组，其中女性以“七七”（49岁）作为天癸竭与不竭的标准，男性以“八八”（64岁）作为天癸竭与不竭的标准。①天癸竭：女性患者≥49岁或男性患者≥64岁；②天癸未竭：女性患者〈49岁或男性患者〈64岁。

1.3 方法

1.3.1 研究过程与方法

首先按照天癸学说对结直肠癌患者年龄进行天癸段分组，男性以8岁为一个天癸段，女性以7岁为一个天癸段，探讨结直肠癌发病天癸段峰值与性别的差异。其后，进一步将患者按照天癸竭与未竭进行分组，探讨天癸竭与未竭在结直肠癌患者性别、发病部位、分化程度、肿瘤分期等方面的差异。

1.3.2 统计学方法

运用Excel 2019建立数据库并进行数据清洗。使用SPSS26.0软件进行统计分析，对一般特征采用描述性分析，组间比较采用卡方检验（χ2），样本量不满χ2检验的要求时，采用Fisher精确检验，P〈0.05认为有统计学差异。

2 结果与分析

2.1 一般情况描述

初次确诊的23709例结直肠癌患者中男性14549例（占比61.36%），女性9160例（占比38.64%），发病部位左半结肠高于右半结肠（72.90%〉16.57%），分化程度为中分化者高于高分化者高于低分化者（48.22%〉14.03%〉13.74%），肿瘤分期为III期的患者占比高于II期高于IV期高于I期高于0期（17.45%〉14.61%〉9.58%〉6.93%〉0.28%）（详见表1）。

表1 基本信息表

2.2 年龄分布特征

初次确诊的23709例结直肠癌患者，年龄范围为15-100岁，平均（62±12）岁，发病年龄高峰值集中在64岁（见图1）。其中，男性患者平均年龄（62±11）岁，发病年龄高峰值集中在64岁（见图2）；女性患者平均年龄（62±12）岁，发病年龄高峰值集中在65岁（见图3）。

图1 年龄分布图

图2 男性患者年龄分布图

图3 女性患者年龄分布图

2.3 性别与不同天癸段比较

将结直肠癌患者按天癸学说进行年龄分组，男性以8岁为一个天癸段，女性以7岁为一个天癸段，由图4可知，患者在第2个天癸段开始发病，男性患者在第6-7个天癸段发病人数出现快速增加，在第8个天癸段（64岁）出现发病峰值，女性患者在第7-8个天癸段发病人数出现快速增加，在第9个天癸段（63岁）出现发病峰值；进一步对出现发病峰值的天癸段与性别进行差异性比较，发现性别不同发病的天癸段峰值出现统计学差异（P〈0.001），见表2。

表2 性别与天癸段发病峰值差异性比较

图4 男女不同天癸段分布情况

2.4 天癸竭否与结直肠癌发病特点比较

将结直肠癌患者按“天癸学说”之天癸竭与不竭进行分组，其中女性以“七七”（49岁）作为天癸竭与不竭的标准，大于等于49岁认为天癸竭，小于49岁认为天癸未竭；同理，男性以“八八”（64岁）作为天癸竭与不竭的标准，大于等于64岁认为天癸竭，小于64岁认为天癸未竭，由表3可知天癸竭的时发病的结直肠癌有14346例，未竭者9363例，可知大部分患者在天癸竭时发病；进一步对天癸竭否与患者性别、发病部位、分化程度、肿瘤分期进行差异性比较，发现天癸竭与不竭与以上因素均存在统计学差异（P〈0.001），且天癸竭的患者中以女性（54.36%）、发病部位为左半结肠（71.08%）、分化程度为中分化（50.03%)、肿瘤分期为早中期（39.00%）者为多，见表3。

表3 天癸竭否与结直肠癌发病特点差异性比较

3 讨论

最新研究数据表明，在我国结直肠癌总体发病率已跃升至第二位，男性高于女性，且均在60-79岁达到发病高峰值[4]。结直肠癌的筛查指南[10]中也推荐50-75岁的人群进行结直肠癌的常规筛查，且在2021年5月最新的指南中第一次考虑将筛查年龄降低到了45岁[11]。本研究对初次确诊的23709例结直肠癌患者进行发病年龄分析发现，结直肠癌的总体发病年龄高峰值集中在64岁。其中，男性发病年龄高峰值集中在64岁，女性发病年龄高峰值集中在65岁。进一步对不同性别的天癸段发病峰值进行对比分析，发现男性患者在第8个天癸段（64岁）出现发病峰值，女性患者在第9个天癸段（63岁）出现发病峰值，且差异具有统计学意义（P〈0.001）。证明了结直肠癌的发病与年龄之间的相关性，提示我们在合适的年龄进行结直肠癌筛查的重要性。

结直肠癌的发生并非一蹴而就，大多数直肠癌的发生发展遵循着“腺瘤—癌”序列，结直肠从正常黏膜经黏膜上皮异常增生到早期腺瘤、晚期腺瘤直至发展至结直肠癌，一般经历5-15年甚至更长的时间。导师—岐黄学者杨宇飞教授从事中西医结合防治结直肠癌30余年，认为，在结直肠癌发生发展的漫长传变过程中，虽然是多因素作用的结果，病因复杂，但其根本为脾肾亏虚，脾虚是其发生发展的始动因素，肾虚为发生发展的根本因素。脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本，肾藏精，主命门真火，为先天之本，脾虚运化失司，肾虚失于温化，酿湿生痰，气机不畅。大肠为传导糟粕之官，痰湿之邪均受于大肠，湿痰邪毒，瘀滞积结肠道，渐成肠癌。正如《景岳全书·积聚》所言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”。而天癸的本质是肾精，可分为先天之精与后天之精，先天之精来源于父母，后天之精来源于脾气运化的水谷精微。人在胚胎时期天癸处于萌芽阶段尚不成熟故不发挥作用，后期随着年龄的生长，在先天肾气与后天脾胃水谷精微的滋养下逐渐发育成熟，故“女子二七”、“男子二八”天癸至，而“女子四七”、“男子四八”时达到极盛。其后，随着肾气的逐渐衰退，天癸功能也慢慢走向衰竭，以至“女子七七”、“男子八八”天癸竭。“天癸竭”后，由于人体的生殖功能衰退，肾、胞宫、精室等失去了天癸的滋润营养，脾肾之气亏虚，其化生气血、营养机体、防御外邪的功能逐渐减弱，此时若感受外邪或情志不遂、饮食不节等因素乘虚而入，则易使湿邪、痰浊、瘀血、癌毒等病理代谢产物壅滞体内，极易发生结直肠癌等恶性疾病[12]。因此，我们认为结直肠癌的发生发展可能与“天癸竭”关系密切。为了进一步证明前期理论的正确性，我们基于23709例结直肠癌患者的临床大样本数据进行了进一步的理论验证，发现，天癸竭时发病的结直肠癌患者高于未竭者（14346例VS 9363例），可知，天癸竭可能为结直肠癌的发病创造了条件。

肿瘤的基本特征之一是细胞的异常分化，分化在肿瘤病理学中常指肿瘤细胞与正常细胞的相似程度，而肿瘤细胞的分化程度是肿瘤良恶性鉴别中的主要依据，分化程度不同，其在形态、功能、代谢、行为等方面的表现也不相同。一般来说，分化高的肿瘤具有良性行为，分化低的肿瘤多有恶性表现，而肿瘤细胞越相似于相应的正常细胞分化程度越高，反之，越低。本研究发现，结直肠癌患者患病时天癸竭与不竭在患者分化程度方面存在差异性（P〈0.001），且天癸竭的患者中肿瘤分化程度为中分化与低分化的患者占有相对较高的比例。有研究表明，天癸竭时机体各项生理功能失衡，自身识别功能异常，会将机体自身正常的细胞按异类进行排斥，机体防御能力减弱，这为肿瘤的发病奠定了基础[13]。这再一次验证了患者在天癸竭时细胞易恶化的可能性。以上结果的出现提示我们，在天癸枯竭前就要进行结直肠癌疾病的预防与筛查，尤其注意天癸竭时自身机体的变化，提早发现结直肠癌发病的隐匿症状，做到早预防、早筛查、早发现、早治疗。

有研究表明，病理分型为中分化的患者在结直肠癌患者中占有较高比例，且肿瘤分化程度、肿瘤分期等是结直肠癌患者预后的重要影响因素[14-18]。本研究发现，天癸竭与不竭在患者肿瘤分期方面存在差异性（P〈0.001），天癸竭的患者肿瘤分期以早中期者为多。而在临床以及众多研究中发现，年龄是结直肠癌生存预后的独立影响因素，且相较于年轻人，年老者具有更好的生存预后[19-21]。肿瘤的发生是一个渐进式的过程，涉及多级反应和突变的积累，其作为一类细胞性疾病，基本特征是细胞的异常生长，癌变的细胞系越来越不受体内调节机制的控制，异常增殖发为肿瘤。而天癸竭时机体的各项功能处于下降的趋势，此后细胞的新陈代谢减慢，癌细胞的生长以及扩散的速度也随之减慢，故天癸竭的患者肿瘤分期多以早中期者为多，而晚期患者较少。

众多研究表明左、右半结直肠癌在流行病学、临床解剖特点、分子特征、临床表现以及预后等方面均存在较大的差异[22-24]。Bufill[25]早在1990年就从分子遗传学角度证实左半结肠癌与右半结肠癌之间存在明显差异，并提出“左、右半结直肠癌发病机制不同”的观点。目前也有报道指出，正常的左、右半结肠上皮之间存在基因表达谱差异。一项针对正常左、右半结肠上皮的荟萃分析鉴定出351个差异表达基因。除了与结肠发育相关的同位序列以外，EGFR配体外调节蛋白的表达也因左右半结肠不同而有异[26]。细胞色素P450家族在右半结肠中的表达水平显著高于左半结肠。而大多数涉及细胞周期控制的基因以及参与DNA复制、DNA损伤修复和DNA加合物代谢的基因都在左半结肠过表达[27]。而天癸作为促进与维持男女性机能的物质携带了重要的遗传信息，天癸竭后，机体各项机能逐渐衰退，打破了之前平衡协调的状态，故极易导致基因突变。本研究通过进一步探讨天癸竭与不竭在发病部位（左、右半结肠）之间的差异性，发现天癸竭与不竭与肿瘤发病部位存在统计学差异（P〈0.001），且天癸竭的患者中以发病部位为左半结肠（71.08%）的患者为多，此结果的出现与既往研究相一致。近几年，关于天癸与女性发病的相关性研究不断增加[28-32]，天癸在促使女性月经初潮、决定月经周期、调控带液质量、促进胞宫发育、保证胎孕正常、月经绝止等方面起着重要的作用，其几乎具有与女性生理生殖相关的全部功能，天癸竭时女性体内激素水平变化较大，若内分泌紊乱状态得不到及时调整，极易发生肿瘤等疾病。而本研究发现天癸竭的结直肠癌患者在女性中占有较高比例（54.36% VS 14.54%,P〈0.001），说明相对于男性患者，女性患者更易在天癸竭时出现结直肠癌，提醒我们女性群众尤其要注意天癸竭前后自身机体的变化，从生活方式、饮食、情绪等多方面进行调控，预防结直肠癌的发生。

4 结论

天癸段与结直肠癌的发生具有一定的相关性，天癸竭时结直肠癌的发病特点以女性、发病部位为左半结肠、分化程度为中分化、肿瘤分期为早中期为主。

5 创新点

自古以来，古今医家对于天癸的本质有着不同的认识，近几年，众多医家针对天癸的本质内涵也进行了不同角度的阐释，为天癸理论的临床应用提供了思路，但多数仅仅停留在理论与经验研究层面，并未从大数据与临床的角度进行科学阐释，且为数不多的临床研究也仅仅围绕着妇科、男科等相关疾病展开，未见有关于天癸与结直肠癌发病特点及发生发展关系的相关研究。另外，既往已有研究报道年龄与结直肠癌的发生与发展有关，结直肠癌筛查指南中也推荐50-75岁的人群要进行结直肠癌筛查，考虑到该阶段恰好与天癸竭所处年龄段吻合，本文带着天癸竭是否与结直肠癌的发生存在关系以及天癸竭与结直肠癌发病存在怎样的关系的疑问开始了本项研究，从大数据的角度阐释天癸竭与结直肠癌发病特点的关系。最终基于23709例结直肠癌患者的临床数据，发现男性患者在第8个天癸段（64岁）出现发病峰值，女性患者在第9个天癸段（63岁）出现发病峰值，且天癸竭时结直肠癌的发病特点以女性、发病部位为左半结肠、分化程度为中分化、肿瘤分期为早中期为主。本研究为以后揭示天癸竭与结直肠癌发病关系的深入研究提供有价值的临床线索。目前，国内外尚未有相关报道。