储浩然治疗功能性消化不良经验撷要

李奎武，孙培养，邹 玲，童婷婷

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；3.安徽省中医药科学院针灸临床研究所，安徽 合肥 230061；4.安徽省针灸临床医学研究中心，安徽 合肥 230061)

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是以餐后饱胀不适、早饱、上腹疼痛或烧灼感为主要临床表现的一种常见病、多发病，包括餐后不适综合征和上腹疼痛综合征[1]。研究[2]显示，FD总体发病率高达16%。FD病情迁延、反复发作，严重影响患者生活质量。西医多采用抑制胃酸分泌、促进胃肠动力、抗焦虑抑郁类等治疗，虽能缓解症状，但不良反应时有发生[3]。针灸治疗FD安全简便，疗效确切，远期效果良好[4-5]。

储浩然教授长期从事针灸诊治脾胃病的临床及基础研究，在传承首届国家名中医马骏教授“脾胃为本，固元护胃”“调和致中，通胃运脾”等学术思想[6]的基础上，结合多年的临床实践，逐步形成了“调和致中”脾胃病特色针灸疗法，在FD的针灸治疗上屡获良效，兹将其经验整理如下。

1 病证结合，脏腑为先

辨病与辨证相结合自古就备受各代医家重视，并在医籍中多有论述，如《素问·至真要大论》之“谨守病机，各司其属”“审察病机，无失气宜”，《金匮要略》之“虽未能尽愈诸病，庶可见病知源”。但辨病和辨证在临床应用上仍存在主辅之别[7]。储浩然认为，辨证可察病因病机之详，以助确立治则治法；辨病可明病之趋势概况，以知预后且防误治。因此在临证过程中，辨证与辨病有机结合是取效的关键所在，切不可主辅有别，执此失彼。储浩然主张在辨证、辨病有机结合的基础上对疾病进行分期论治[8]，进而明确疾病的发展规律，做到有的放矢；同时，强调在分期论治的基础上须注重三因制宜，不可固化思维。如在腹泻型肠易激综合征的临床诊治中[9]，根据病机演变将其分为初期(病邪外袭)、中期(肝郁脾虚)、中末期(脾肾阳虚)、末期(寒热错杂)4期，通过病情阶段、轻重不同及时动态调整选穴方案，或针或灸或合而用之，往往取得良好效果。

在FD的针灸治疗上，储浩然常辨证与辨病相结合，在辨证的基础上取现代医学之所长，以补四诊之不足，助辨病之种类，轻重缓急，判断预后。故临证时在详问病史、体格检查之后，常结合辅助检查(电子胃镜、腹部B型超声等)，以明确诊断、排除器质性病变，并结合疾病的发生发展规律、生理病理变化进行综合分析，从而确定治则，指导临床治疗。FD之病名虽在历代中医典籍中未有记载，但据其临床症状，当属中医“胃脘痛”“胃痞”范畴[10]。治病必求其本，储浩然认为，根据FD的发生发展特点可知脾胃虚弱、中焦失和为其基本病机，贯穿始终。其病机演变常包含中虚气滞(初期)、肝胃不和(中期)、脾胃虚弱(中末期)、寒热错杂(末期)4个不同阶段，初期治以补中行气为先，中期当以舒肝和胃为要，中末期以健脾运胃为主，末期当以平调寒热为宜。

FD初期阶段，中虚气滞是其基本病机，食积、寒凝、痰湿等因素致使脾胃纳化失常，气滞中焦，其中又以食积为主。《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《张氏医通》亦载：“乳食不化，久而成积……腹痛膨胀，呕吐吞酸。”本病中期阶段，肝胃不和是关键，储浩然认为此期多因患者忧思恼怒，木郁乘土，肝胃失和，故常见胃脘作痛或胃痛胀甚。《素问·六元正纪大论》：“木郁之发……民病胃脘当心而痛……食饮不下。”中末期阶段，脾胃虚弱为常见类型，主因久病脾胃虚损，升降失调，中焦失和。《兰室秘藏》云：“脾胃久虚之人，胃中寒则胀满。”《证治汇补》曰：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏……不能运化为患。”末期阶段，病情迁延日久，脾胃亏虚失于运化，中焦失和，可生饮食积滞、痰湿内生、痰瘀互结等证，且实邪内阻亦伤及中气，最终导致虚实夹杂、寒热错杂之复杂证候。

在针灸临床辨证方面，储浩然不拘于经络辨证，提倡结合脏腑辨证等辨证方法，认为针灸治疗辨证思维不同于内科辨证，就脏腑经络的功能而言，脏腑精气化生气血，濡养肢体经脉；经络“内属于府藏，外络于肢节”，二者功能互用，病理相连。但细分而来，脏腑、经络理论出发点有内外之分，即脏腑理论趋向由内而外，经络理论则相反。因此，其在FD的针灸治疗上主张以脏腑辨证为主，经络辨证为辅，确立主穴配穴，体现了“调脾胃，辨经络”[8]的针灸临床学术思想。脏腑辨证以确立疾病所在，且脏腑之变化可表现于体表相应经脉或穴位，刺激经脉或穴位，亦可调控对应脏腑功能[11]，即《灵枢·九针十二原》之“五脏有疾也，应出十二原”、《灵枢·本输》之“六腑皆出足之三阳，上合于手者也”、《素问·咳论》之“治府者治其合”，又有《标幽赋》之“岂不闻脏腑病，而求门、海、俞、募之微”，故可应用合、俞、募、原、络等特定穴确立主穴。而当疾病表现出经脉循行部位的症状时，即可运用经络辨证，确定其病变经络，继而进行配穴的选择，并据证型佐以补中行气，或疏肝和胃，或健脾运胃，或平调寒热，以激发经气，调和致中。

2 选穴组方，重在和匀

储浩然认为，常人阴平阳秘，气血和匀即为“和”，气血、阴阳、脏腑之“失中和”是疾病根本病机所在，以汤药或针或灸“调和”之，方能助其达“致中”状态，即“因而和之，是谓圣度”，此为“调和致中”之要义。其治疗FD，以“调和致中”为治法，在选穴用药方面，主张以“和”为要[12]。因此，其常选取两穴相配以达阴阳表里、脏腑气血之和。FD的病机根本在于脾胃虚弱，中焦失和，储浩然治疗本病常取合募配穴、八脉交会相配以求上下、远近相和，取俞募配穴、表里经相配以求前后阴阳相和[13-14]。主穴常取足三里(双侧)、中脘、天枢(双侧)、内关(双侧)，力求健运脾胃，令中焦调和。

2.1 升降和合，调中畅气 储浩然认为，饮食不节、情志失调，或劳倦内伤等因素引起的FD，均会致使机体产生气机升降失司、中焦不畅之病机变化。因此，调节全身气机升降，调和中焦，畅达气机为治疗首要任务，故“调和致中”针灸治法重在调畅气机，燮理脾胃，令失和得平，选穴以足三里、中脘为主。

足三里为足阳明经合穴，又是胃腑的下合穴，可强身健体，扶正固元。《针灸甲乙经》曰：“肠中寒胀满善噫……食不化……三里主之。”《玉龙赋》记载：“欲调饱满之气逆，三里可胜”，表明足三里具有健运脾胃、调和气血、理气除胀、行气止痛之功。中脘隶属于任脉，是胃之募穴和腑之会穴。《针灸资生经》载：“凡饮食不思，心腹膨胀……世谓之脾胃病者，宜灸中脘。”该穴居胃脘正中，针之可奏调和升降、燮理中焦、健运脾胃、理气除满之功。两穴相配，属“合募配穴”法，可治疗心胸病、翻胃吐食等症。如《医学入门·杂病穴法歌》之“胀满中脘三里揣”。二穴相配，调补脾胃，健运中焦，升降和合，调中畅气。

在调中畅气基础上，若遇中虚气滞者伍脾俞、气海平补平泻，肝胃不和者伍太冲、期门而泻之；脾胃虚弱伍脾俞、胃俞而补之；瘀血内停伍血海、膈俞泻之；寒热错杂者多针灸并用，随证治之。

2.2 调神宁心，理气和中 储浩然认为精神心理因素在FD的发病中尤为重要，随着社会生活工作节奏的加快，过度的压力和纷杂的工作易伤神耗气，心气虚则神失充养，致使君主不明，仓廪失和，气机壅结而失升降之机，而发焦虑、抑郁、胃脘疼痛、胀满等症。故其在FD的治疗上主张调神宁心，理气和中，取穴以内关、天枢为主。

如《标幽赋》之“胸腹满痛刺内关”、《针灸甲乙经》之“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”所言，内关善治胃痛、反胃等气机失和、胃气上逆之症，有调神宁心、宽胸利膈、和胃降逆、通畅三焦气机之效。天枢为足阳明经穴，大肠之募穴，《针灸大全》云其主治“脐腹胀满，气不消化”“腹中寒痛，泄泻不止”“腹中肠痛，下利不已”，可知天枢能和调脏腑、理气止痛。内关有调神宁心、和胃降逆之功，天枢有理气止痛之效，二穴相配，共奏调神宁心、理气和中之功。

储浩然指出，若遇FD患者焦虑、抑郁症状明显者，恐针刺内关、天枢之力尚弱。因此，调神之法当明辨病变脏腑之所在，针刺之时使用宁心调神、疏肝调神、健脾调神、通督调神等调神之法，多伍用百会、印堂、神门、神庭等穴位以调神畅志，手法多轻灵柔和，以补为主，辅以温针灸及心理开导。

3 刺灸之法，以致中平

储浩然认为灸法的应用及针刺补泻手法是取效之关键。《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”因此，灸法及针刺的选用、针刺手法均应以“调和”为目的，或刺或灸，辅以补泻，力求中平。

3.1 或刺或灸，各尽所宜 储浩然指出，在灸法和针刺的选择上，应各尽所能，宜针者针之，宜灸者灸之，方不失针灸要义。《灵枢·邪气藏府病形》：“阴阳形气俱不足，勿取以针。”气血衰微之人，当谨慎用针，若见病情危重者，亦不可施针。

储浩然在治疗FD时，多注重灸法的应用。临证时若遇中虚气滞、痞胀较甚者，多采用隔葱灸以通阳行气；若遇肝胃不和、脘痛吐酸者，多采用直接灸以泻其热；若遇脾胃亏虚、中寒痞满者，多采用温针灸或隔姜灸以温中阳；若遇虚实并见、寒热错杂者，或夹痰夹瘀者，多针、灸、药并用，以增扶正祛邪之力。

3.2 若补若泻，以平为期 储浩然认为“疾患多变，方有九针，三因当制宜，天人须合一”[8]，临证时，针灸补泻手法的选用要根据患者形气强弱、脉象、疾病的虚实、病位而定，根据得气的快慢、针下感觉调整补泻手法。

储浩然对古籍记载的手法进行传承发挥，认为“龙虎交战”等古典手法皆由提插、捻转等单式手法结合而成，临证应用需做到知其法、会其意、通其变，不必故作虚玄。在FD的针灸治疗上常先施以提插捻转等基本手法，继而行飞法以引气，气至则行捻转、提插、呼吸等补泻手法，随证治之，重在调平。若遇中气壅滞，脘痛较甚者，则局部取穴施以龙虎交战手法和中缓急，行气止痛[15-16]；遇中焦虚弱，堵闷较甚者，则取四肢根结处及局部穴位施以“赤凤迎源”手法交通气机；对于病情迁延、虚实夹杂者，则取双侧天枢施以“苍龟探穴”手法扶正祛邪。

4 验案举隅

患者，女，28岁，2021年8月30日就诊。主诉：上腹部胀满隐痛3年余。现病史：患者3年前无明显诱因下出现上腹部胀满隐痛，进食后明显，就诊当地医院行胃镜检查未发现明显异常，诊断为“功能性消化不良”，予以“枸橼酸莫沙比利、奥美拉唑”等药物治疗后症状稍有缓解，后饮食稍有不慎则症状反复，现为求针灸治疗前来就诊。刻下：上腹部胀闷隐痛不适，进食后症状明显且伴有嗳气增多，无反酸及胸骨后灼烧感。平素乏力，易感劳累，纳食尚可，夜寐欠安，大便溏结不调，月经色淡量少，2～3 d即净，周期正常。舌淡、苔白，脉沉细。查体：心率每分钟78次，律齐；腹软，上腹部压痛(±)，无反跳痛，肝脾肾未触及，电子胃镜提示无器质性病变。中医诊断：胃痞(脾胃虚弱证)。西医诊断：FD。治则：健运脾胃，调和中焦。取穴：足三里(双侧)、中脘、天枢(双侧)、内关(双侧)，神门(双侧)，脾俞(双侧)、胃俞(双侧)。操作：患者取仰卧位，暴露穴区，常规无菌操作后，选用直径0.30 mm、长40～50 mm针灸针，中脘、双侧天枢均直刺40 mm，行飞法引气，得气后行“赤凤迎源”手法；双侧内关、神门直刺10～15 mm，均行捻转提插补法，足三里直刺30 mm，行捻转提插补法后，双侧足三里进行温针灸操作，每穴灸艾炷3壮。以上穴位均留针30 min后取针，继而取俯卧位，双侧脾俞、胃俞均斜刺10～20 mm，行捻转提插补法后进行温针灸操作，每穴灸艾炷3壮，艾炷燃尽后取针。首次治疗后，患者自感上腹部通畅舒适，隐痛及乏力减轻，嘱患者清淡饮食，调畅情志，适度锻炼。隔日针刺1次，两周为1个疗程。治疗1个疗程后，患者诉腹部胀满隐痛消失，乏力较前明显改善，纳寐可，二便调。后巩固治疗2个疗程，诉月经量较前增多，色、质、周期已复正常，腹部不适症状未复发。

5 结语

储浩然继承名家学术思想及诊疗经验，提倡病证结合，重视脏腑辨证，基于“调脾胃，辨经络”学术思想，提出“调和致中”特色针灸治法，认为治疗FD当以健运脾胃、调中畅气为准则，在临证中应根据病机演变分中虚气滞、肝胃不和、脾胃虚弱、寒热错杂4个阶段论治，在选穴组方、刺灸之用、补泻手法等方面力求和匀，以调和中焦，以致中平，力求做到辨证精、取穴准、手法明。