基于中枢-外周-中枢闭环康复理论探讨脑卒中后平衡障碍的治疗策略

王 玉，李梦醒，宋宗胜，唐 巍

(1.安庆师范大学体育学院，安徽 安庆 246133；2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012；3.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

平衡功能障碍是脑卒中后常见的神经功能缺损体征之一，发生率为16.7%～83.0%[1]。脑卒中后，患者中枢神经系统损伤，造成感觉或运动传导通路障碍，出现患侧肢体肌力或肌张力异常，损害躯体运动及姿势控制能力，导致平衡功能障碍。平衡功能障碍是脑卒中患者跌倒的独立危险因素，影响其步行和日常生活能力，甚至产生严重的心理问题。因此，改善脑卒中后平衡能力是脑卒中运动功能恢复的关键。

中枢-外周-中枢闭环康复理论是以神经可塑性为基础，将中枢干预与外周干预进行优势互补和有机融合，以中枢干预激活功能脑区，结合外周干预强化对中枢的输入与反馈，形成闭环通路，叠加其脑功能重塑作用和对身体的神经运动控制[2]。这将是脑卒中功能康复的新理念和模式，通过协同调控脑与肢体，提高脑卒中功能康复效果。笔者以中枢-外周-中枢闭环康复理论为基础，探讨通过纠正感觉输入与强化正确运动模式等外周干预手段，以及刺激相应脑区激活其功能的中枢干预手段整体促进脑卒中后平衡障碍的治疗方案，以提高临床疗效，加速患者康复，为脑卒中后平衡功能障碍的临床治疗提供新思路。

1 脑卒中后平衡功能障碍的病因病机

脑卒中后平衡功能障碍病位在脑，涉及躯干及四肢，属中医学“骨摇”“筋病”“痿证”等范畴，基本病机为本虚标实。因感受外邪，饮食无节，情志不畅，劳逸失度等，致使阳气受损，气损则血乱，共犯于脑，脑络受损，神机失用，形无可御。亦或患者平素羸弱，气血乏源，周身无以为充，筋脉无以为养，脏腑肢节无以为系，遂致脑卒中后平衡功能障碍，可见筋脉迟缓、筋骨不用、行走不稳、关节不利、肢摇震颤。

现代研究[3]发现，人体平衡的维持需要感觉(视觉、本体感觉、前庭觉)输入、神经中枢的信息整合和效应器的运动控制(髋调节、踝调节、跨步调节)。脑卒中后，患者低位神经中枢失去高位神经中枢调控，造成感觉信息整合能力减退，运动控制能力下降，无法保持身体稳定性，出现平衡功能障碍。

2 中枢干预激活功能脑区

2.1 头针 现代研究[4-5]发现，通过针刺相应头部区域，增加大脑皮质局部血流量，刺激大脑皮质运动区，产生神经生物电活动，激活皮质感觉输入，增强运动神经细胞间信息传递，从而调控低位中枢，促进运动与平衡功能恢复。《素问·脉要精微论》记载：“头者，精明之府。”头部统领周身，内联脏腑，外络肢节，神居其内，外御其形。针刺头部穴位，可调神导气，气顺可醒神，神机复而气血畅，故患肢得以濡养，其症可消。

脑卒中后平衡功能障碍的治疗主要可选取双侧枕下旁线(位于后头部，为枕外粗隆下方两侧各1寸长的垂直线，相当于玉枕至天柱段)、顶中线(位于头顶部正中线上，百会穴至前顶穴之间的连线)、偏瘫对侧的顶颞前斜线上1/5、顶旁1线[4]。治疗中，患者仰卧位或坐位，选用适宜长度毫针沿头皮成30°角斜刺，进针深度为15～37 mm，行捻转法，200 r/min连续捻转1 min，留针时间为30 min，每天治疗1次，每周治疗5 d。枕下旁线、顶颞前斜线、顶中线、顶旁1线头针穴区经过现代大脑功能解剖区的顶区、颞区和额区，对应大脑皮质的中央前回、中央后回、顶叶、枕叶、颞叶。中央前回为躯体运动的高级中枢之一，主管肢体运动；中央后回主要为躯体感觉区，主管肢体感觉；顶叶为皮质感觉中枢、视觉中枢、运动中枢，整合各种感觉信息与语言等；枕叶负责处理视觉信息；颞叶与感知、记忆等相关。故针刺上述头部区域，可直接激活相应脑区的功能活动，影响中枢神经的重组和功能恢复，有利于提高肢体运动功能、感觉功能，进而提高患者平衡协调能力。

2.2 经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS) tDCS是通过低强度、恒定的微小电流(一般为1～2 mA)调节大脑皮质活动新兴的、非侵入性的中枢神经调控技术。tDCS可调制靶向脑区神经细胞静息电位，改善患者的运动能力和认知能力，用于神经系统疾病的治疗。研究[6]发现，tDCS可激活小鼠大脑皮质的小胶质细胞和内源性神经干细胞，诱导神经再生，促进脑卒中后功能恢复。tDCS治疗脑卒中后平衡功能障碍时，一般将阳极电极片放置于脑初级运动皮质的偏瘫下肢代表区，阴极电极片置于健侧脑额前区[7]，电流强度设置为2 mA。tDCS可提高视觉敏感度，改善视觉功能。有研究[8]发现，重复多次的tDCS治疗可提高弱视大鼠的视觉能力。tDCS还可调节大脑感觉皮质、运动皮质、视皮质、额叶等脑区神经细胞的突触可塑性，影响神经细胞兴奋性，并对上述脑区产生持续的刺激后效应[9]。将阴极 tDCS置于健侧脑额前区，可致该区神经细胞超极化，降低其神经细胞兴奋性。

2.3 重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) rTMS是将无衰减的磁刺激透过颅骨对神经进行非侵入性局部刺激，调节大脑兴奋与抑制，重建大脑皮质功能，并通过神经网络间联系及相互作用对多部位功能产生影响[10]，并在刺激停止后维持短时间的生物效应的神经电生理刺激技术，广泛应用于脑卒中治疗。rTMS依据频率可分为低频(≤1 Hz)和高频(>1 Hz)，高频可通过刺激相应脑区，形成感应电流，引起神经细胞去极化，诱发动作电位，激活大脑皮质网络，促进兴奋性突触后电位的形成，引起神经细胞兴奋，改变皮质可塑性，但有诱发癫痫的风险，故临床中为安全起见，常采用低频rTMS。在治疗中，患者常采取仰卧位姿势，治疗区域选取健侧M1区(第一躯体运动皮质区)，刺激频率设定为1 Hz，刺激强度可设定为运动阈值的90%，持续治疗20 min[10]。健侧低频刺激可减慢健侧大脑皮质代谢，降低其脑血流量，降低健侧大脑皮质兴奋性，恢复两侧大脑半球平衡，调控大脑皮质脊髓束传导，改善患者平衡功能[11]。

3 外周干预强化运动控制

3.1 体针 研究[12]表明，针刺躯干或四肢相关穴位，能刺激周围神经，提高神经传导速度，增加周围神经的血氧饱和度，促进周围神经功能恢复，从而改善患者平衡功能。根据中医标本兼治的原则，可采取体针疗法，以应“近部取穴”之义，可升阳气、补气血、疏经络、调脏腑，运达周身，以除诸疾。

3.1.1 重取阳明经，以宣通气血 脑卒中后平衡功能障碍症状符合中医“痿证”范畴，“阳明虚则宗筋纵”(《素问·痿论》)，根据“治痿独取阳明”的原则，临床上常用穴位有上肢的合谷、曲池与下肢的足三里[13]。合谷为手阳明大肠经的原穴，属阳主表，有宣通气血之功。曲池为手阳明之合穴，脉气流注此穴中，似水注入池中，有调和气血、疏通经络之效。足三里为足阳明胃经的下合穴，《标幽赋》：“气盛血多者，阳明之位”，穴取足三里，可灌气血之源，以充周身，筋脉受其濡养，以复其功，故可奏束骨而利机关之效。现代研究[14]发现，针刺足三里穴可激活脑卒中患者平衡功能相关脑区和辅助运动区等。

3.1.2 阳经腧穴为主，阴经腧穴为辅 脑卒中的主要外因是风邪入侵，风为阳邪，其性轻扬，易犯阳经。故脑卒中后平衡功能障碍的针刺取穴多以阳经腧穴为主，辅以阴经腧穴，达阴阳共济之效。以督脉(如神庭、大椎、命门、至阳)、膀胱经(如肝俞、肾俞等背俞穴)、胆经(如阳陵泉)等腧穴为主，佐以脾经(如三阴交、阴陵泉)、肾经(如太溪)。督脉、膀胱经等属阳脉，阳主动，对于改善肢体肌张力、肌力及神经功能作用显著。现代研究[15]发现，针刺督脉、膀胱经可改善脑卒中后平衡功能障碍患者的核心肌力，保护海马神经细胞，提高患者平衡能力。督脉为“阳脉之海”，针刺督脉穴位，可激发全身阳气，气运则血行，气血上达脑窍，濡养脑髓，促进脑功能恢复。神庭为督脉之气上行聚集之处，针刺神庭，可调节气血。大椎穴是三阳脉与督脉之会，可调节全身阳气。针刺命门、至阳可益气升阳、濡养经筋。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……主筋所生病者……人迎反小于寸口也。”膀胱经“主筋所生病”，且“从巅入络脑”，与脑关系密切。膀胱经通过背俞穴联系相关脏腑，其阳气旺盛。针刺足太阳经可使阳气充盈，调整脏腑功能，濡养坚固经筋。肝主筋，肾主骨，针刺肝俞、肾俞，乙癸同调，以养先天，精血共补，可固周身，体固则邪无以入，且肝健则血安，治风先治血，血行风邪自消，有利于平衡能力恢复。有研究[15]发现，针刺背俞穴改善患者平衡能力的原因可能在于提高背部运动控制能力，促进中枢神经系统的侧支发芽，形成新的神经突触，诱发躯体随意运动，调整躯体运动模式。阳陵泉为足少阳经脉合穴，且为“筋之会”，是治疗筋病的要穴。针刺阳陵泉，可舒筋利节、壮筋活络，从而改善平衡功能。太溪为足少阴肾经的输穴、原穴，与肾关系密切。肾藏精，精生髓，肾中精气充盈，则髓海得以濡养，脑作为精明之府的生理功能才能正常发挥；肾中精气不足，则髓海失养，形成髓海不足的病理变化。针刺太溪，可充盈肾中精气，濡养髓海，从而改善平衡功能。

3.1.3 重视跷脉腧穴，主司人体运动 跷脉隶属于奇经八脉，主司人体运动功能，与脑联系紧密，且与平衡功能的运动调节机制密切相关。相关研究[16]发现，针刺跷脉可促进脑卒中后平衡功能的恢复。在临床上主要取申脉、照海、交信、跗阳等穴位。申脉、照海两穴为阴阳跷脉脉气所发，对两脉的气血盛衰、阴阳平衡能起到较好的调整作用。阴阳跷脉交于目外眦，与平衡“三联觉”中的“视觉”相关，且与足太阳经交会于面部，上行入脑，与脑髓关系密切，可调节脑功能，改善平衡能力。交信、跗阳两穴为阴阳跷脉的郄穴，是两脉经气聚集的部位，针刺两穴可调整下肢气血运行，提高运动功能，调整躯体平衡。

3.2 核心肌群稳定性训练 躯体核心稳定性是人体功能活动的基础，是脑卒中患者住院时间和康复结局的关键预测因子。躯干及骨盆等相关核心肌群的正常收缩及精确控制在躯干核心稳定性中发挥了重要作用。核心肌群训练一方面可减轻腰椎负荷，提高脊柱稳定性；另一方面可提高躯干及骨盆协调性，提高脑卒中患者平衡能力。目前,相关临床研究[17]发现，核心肌群训练联合核心肌群中频脉冲电刺激治疗脑卒中后平衡障碍的疗效显著，可促进感觉输入，神经中枢整合，提高肌肉协调性及稳定性。其中,调制中频脉冲电治疗具有交替出现不同波形及频率，多次变换治疗参数的优点，可兴奋神经，诱发肌肉收缩，模拟正常运动，对促进中枢神经损伤后运动功能的恢复效果较好[18]。

3.3 中国传统功法 中国传统功法是极具中医特色的运动疗法， 讲究“三调”(调身、调心、调息)，集缓慢柔和的肢体动作、呼吸、冥想于一体， 广泛运用于脑卒中的康复治疗。太极拳是中国传统功法之一，讲究动静结合，训练以腰部为中心轴，身体重心转移为重点，充分利用人体的感知觉，增强肌肉的协调性，使人体重心在多方向得到训练，逐渐应用于脑卒中后平衡功能训练，提高患者的平衡功能。有研究[19]证实，多通道功能性电刺激康复踏车联合太极运动想象疗法，可有效改善脑卒中后平衡功能及下肢运动能力等。五禽戏通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物形态，增强人体本体感觉，提高躯干核心稳定等。如鹿戏通过转动腰部，带动躯体屈伸与旋转，提高腰部肌力及躯干核心稳定性；猿戏、鸟戏练习膝关节的屈伸，增强膝部周围肌肉肌力，有效提高膝关节稳定性；虎戏多角度活动人体身体重心，有效改善人体平衡功能。研究[20]发现，规律的五禽戏练习可提高中老年脑卒中患者的运动能力。

4 结语

脑卒中后功能障碍的治疗一直是神经科学和康复医学领域的热点之一，中枢-外周-中枢闭环康复理论是康复领域新的认知和未来发展的方向，将中枢-外周-中枢闭环康复理论应用于脑卒中后平衡功能障碍的治疗，对提高脑卒中患者的全面康复具有重要意义。针刺康复综合疗法已成为现代临床康复治疗的趋势，基于中枢-外周-中枢闭环康复理论探讨脑卒中后平衡功能障碍的针刺康复综合疗法具有前瞻性且对临床具有指导意义，但针刺康复综合干预治疗仍存在以下问题：①如何分阶段对脑卒中后平衡障碍患者进行标准化、个体化针刺康复综合治疗？②现代临床对于平衡功能障碍治疗效果的评价缺乏可靠性，所采用的量表具有一定的主观性。因此，进一步设计出规范化、科学化、标准化、个体化的治疗标准和治疗方案，寻找出可靠、客观的疗效评定方法是今后研究的方向。