嵌入性视角下多学科团队诊疗模式案例研究

■ 毛一晴 康定鼎 张博文 肖佳文 马文杰

1 研究背景

多学科团队（multi-disciplinary team， MDT）诊疗模式是通过组建与特定复杂疾病相关的医疗卫生人员进行定期讨论会诊，并基于证据信息达成一致的临床诊疗决策模式[1]。该模式源于整合型医疗卫生服务模式的快速发展，并在英美等发达国家中广泛应用于多项复杂病种的规范化治疗[2]。该模式目前已经被证实在提高复杂性疾病患者生存率、降低死亡率、改善患者人体功能以及提高患者满意度等方面具有显著成效[3-7]。

2016年国家卫生计生委发布《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，提出在肿瘤的诊疗活动中要推行“单病种、多学科”诊疗模式；2018年国家卫生健康委在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）的通知》中将“以病人为中心，推广多学科诊疗模式”列入创新医疗服务模式，同年8月正式发布《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，标志着MDT诊疗模式开始制度化、规范化的大规模推行。在此背景下，我国各地区普遍开展了MDT诊疗模式的实践探索。然而，实践过程中MDT诊疗模式暴露出诸多问题，如社会认知不足、协作深度不足、质量控制不足等[7]。基于此，众多学者通过对MDT诊疗模式的关键要素进行分析。其中，嵌入性对MDT诊疗模式的绩效影响成为部分学者的关注焦点[8]。嵌入性理论作为新经济社会学研究中的核心理论，是指事物发展运行过程中的所有推动力[9]。根据推动力性质的复合性与异质性，现有研究出现理念嵌入、活动嵌入、关系嵌入等研究主体[10]，为本研究从嵌入性视角分析MDT诊疗模式提供了新的思路。

本研究通过典型案例分析范式深度剖析现阶段我国MDT诊疗模式的具体实践内容，以嵌入性理论为指导，分析实践过程中的“嵌入”行为与“脱嵌”窘境，从而构建MDT诊疗多维嵌入模型，以此为基础为我国MDT诊疗模式的优化提供科学指导。

2 多维嵌入：MDT诊疗模式案例实践

2.1 案例基本情况

H医院是华中地区三级甲等肿瘤专科医院。现有核定床位2 991张，职工3 310人，其中博士、硕士960人，博导、硕导91人，高级职称专家391人，特聘院士5人。医院开设临床医技科室36个。从经济发展水平而言，H医院位于我国中部地区，据2020年全国31个省市自治区GDP排名统计，河南省位于全国第5名；从医院排名而言，2020年全国“复旦版中国医院综合排行榜”中医院在全国肿瘤科声誉排行榜中位列第12位，选择该医院作为典型案例具有一定的代表性。

2.2 案例开展MDT诊疗的多维嵌入模式

H医院于2018年开始探索MDT诊疗模式，实施了一系列详细活动，主要分为MDT诊疗模式的引入、制度的制定、模式的执行、资源的匹配。从嵌入性视角来看，上述活动主要是在理念、制度、活动、资源4个层面嵌入，且每种维度的嵌入按照演变逻辑层层推进（表1）。

表1 H医院MDT诊疗模式的详细活动

2．2．1 理念嵌入。在MDT诊疗模式正式实施前，理念嵌入作为医院层面的首要组织活动符合组织演变基本逻辑[10]。第一，相关职能科室通过对相关卫生政策进行详细解读，如《肿瘤多学科诊疗试点工作方案（2018-2020年）》，熟悉国家政策导向与具体工具安排。第二，对医院目前已经自发组织开展的MDT模式进行摸底，评估模式推行过程中的困难与不足，从实际问题出发向标杆医院寻找解决方案。第三，对国内推行MDT诊疗模式已经成熟的肿瘤专科医院进行实地考察，对其MDT诊疗模式的管理机制、运行模式、实施效果等进行全方位分析梳理，提炼先进经验与措施，形成符合医院实际的MDT诊疗模式运行逻辑，即首诊MDT诊疗模式。鉴于上述MDT理念的嵌入仅停留在院级层面，医院通过将“实施首诊MDT诊疗模式”作为医院层面重点工作统筹推进的形式向中层管理人员传递医院决策，普及MDT诊疗理念。

2．2．2 制度嵌入。制度嵌入作为正式活动中组织嵌入的最重要体现，是组织保障诊疗模式顺利实施的基础，也是与自发性MDT质量具有明显差异的控制手段。首先，医院组建MDT诊疗模式组织架构，包括MDT领导小组与联合诊疗组，后者按岗位职责由首席专家、次席专家、多学科专家、协作组秘书组成。其次，MDT领导小组出台MDT模式管理办法，包括人员分工、诊疗流程、沟通机制、奖惩机制等。在人员分工方面，确定首席专家为MDT小组的第一责任人，对小组的管理运行负总责，确保MDT诊疗工作有序开展，并对最终诊断结果负责。各MDT小组的多学科专家团队采用AB角模式，因故不能参加联合会诊的，需要提前征得首席专家或次席专家同意，并委派他人代替参加讨论。在诊疗流程方面，医院对MDT诊疗流程中的关键环节进行梳理固化，将其分为“病例遴选”“资料准备”“会议讨论”和“会后治疗”4个阶段，各阶段均制定详细的工作流程图。同时编订“H医院单病种MDT申请单”、“H医院单病种MDT会诊意见表”等表单，将整个MDT诊疗流程表单化，进一步规范MDT管理模式，提高MDT运行效率。在沟通机制方面，以单病种MDT专家微信群、秘书微信群为主要沟通方式，充分发挥实时沟通协调、问题处理等作用。在奖惩机制方面，医院将每年开展MDT获得的收入，作为补助全部发放给MDT一线专家，对于没有严格按照MDT管理办法进行项目执行的医务人员进行绩效处罚，以此双重措施调动医务人员积极性。同时，医院于2019年向省医保局和省卫生健康委申报肿瘤多学科诊疗项目价格并得到批准，为省内各医疗机构提供收费依据。

2．2．3 活动嵌入。在制度完善之后，医院层面开始统筹推进首诊MDT诊疗模式。按照“成熟先试、确保成功”原则，首先选取乳腺癌和结直肠癌两个较为成熟的病种试点先行。按照医院管理办法在两个病区按照PDCA管理模式推行，以月为单位进行评估，对管理办法进行动态调整，后续逐步提标扩面，逐步覆盖食管癌、肺癌、胃癌、头颈肿瘤、泌尿肿瘤等其他病种。与此同时，医院牵头成立了中国肿瘤联盟MDT河南联盟、消化系统肿瘤MDT中心，通过医联体项目向全省区域内推行MDT诊疗模式。

2．2．4 资源嵌入。资源的嵌入往往与活动嵌入同步进行。作为支持活动嵌入的重要保障，医院方面搭建MDT信息化管理平台，包括进行MDT团队信息实时更新维护、设置MDT在线申请、管理MDT会诊数据、对MDT诊疗患者进行全程跟踪。为MDT团队匹配会议室、电脑、投影仪、打印机等硬件设备，以及免费提供MDT专家组工作餐等保障性服务。

截至2020年年底，全院共召开MDT病例讨论会2 200余场，超过29 000名首诊住院患者接受了MDT诊疗，具有明显成效。成本控制方面，河南省医疗卫生机构单病种DRGs数据显示，H医院主要肿瘤病种均次费用均低于其他省市级医疗机构。治疗效果方面，首诊MDT诊疗模式促进院内形成单病种诊疗指南，如《食管癌诊疗规范》《肺癌诊疗规范》《乳腺癌诊疗规范》《胃癌诊疗规范》等，促进各学科达成共识，为规范化诊疗打下坚实基础。同时，据统计医院有近20%的首诊住院患者在经过MDT会诊后，进行了跨科室治疗，患者诊疗的安全性和对治疗的满意度显著提升。运营效率方面，患者平均住院天数逐步降低，相比2017年数据，2020年乳房恶性肿瘤、支气管和肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤平均住院天数分别降低7．9%、19．9%、2．9%、13．0%，平均住院日显著缩短。

2.3 案例脱嵌困境

虽然多维嵌入模式在MDT诊疗方面取得了一系列成效，但是基于模式发展的内外环境，目前MDT诊疗模式存在着内外脱嵌的发展困境。与“嵌入”概念相反，“脱嵌”是指在模式运行过程中尚未纳入某些关键因素、阻碍模式长期发展效率与质量的行为。在本案例中，存在着外部制度、区域协作、患者参与、团队文化4种脱嵌行为。

2．3．1 外部制度脱嵌。在本案例中，虽然医院在国家MDT相关制度的指导下开展工作，但是由于该模式仍处于积极探索阶段，相关制度规范并不完全成熟，相比实践模式处于较为滞后状态。因此MDT诊疗模式的外部制度脱嵌主要体现在标准脱嵌与监管脱嵌两部分。其中，标准主要包括病种纳入标准与效果评估标准。目前，MDT诊疗模式的病种纳入标准在全球范围内处于争议状态。虽然英国是最早强制推行MDT诊疗模式的国家[11]，但在2020年初取消该项政策，并指出由于MDT诊疗模式并不是对所有单病种都具有适宜性，不适宜的病种诊疗直接导致了医疗资源的浪费[12-13]。因此，从国家层面规范MDT诊疗模式的单病种纳入标准将具有重要意义。同时，由于整体宏观环境中缺乏对MDT模式的质量评估方式，目前医院内部建立的MDT监管范式多以“数量”论成败，缺乏对各单病种MDT诊疗“质”的监管，这明显已经不能适应下一阶段MDT诊疗模式的发展。因此，两种标准的脱嵌直接削弱了国家层面对医院实践行为的监管强度，不利于该模式的高质量发展。

2．3．2 区域协作脱嵌。本案例中，医院牵头成立了中国肿瘤联盟MDT河南联盟、消化系统肿瘤MDT中心，作为省域内推行MDT诊疗模式的重要平台。然而，在活动嵌入过程中MDT诊疗模式是通过医联体项目进行模式普及与推广，并没有以MDT为抓手实现上下联动。具体而言，现阶段欧洲国家主要推动的MDT团队运作模式是以连续性服务为基础，由患者的家庭医生根据疾病的发展轨迹向上级机构提出MDT申请，参与患者MDT诊疗，并完成后期的康复与随访[14-15]。这种连续型MDT诊疗模式即依托上下级医疗机构间的跨机构协作，以MDT为抓手进行双向转诊，能够实现患者全生命周期的疾病管理。虽然我国已经建立分级诊疗体系，但现阶段主要推行的MDT诊疗模式仍以单一机构模式实践为主，对区域内的跨机构联动探索不足。

2．3．3 患者参与脱嵌。以患者为中心是MDT诊疗模式的核心理念。本案例中，通过MDT诊疗模式开展降低患者诊疗成本、提高患者诊疗成效，案例的实践模式在一定程度上实现了患者的健康价值。然而，从患者参与的角度来说，目前我们的模式实践还存在较大差距。MDT诊疗模式中的患者参与体现在：患者主动提出MDT诊疗需求；在决策过程中考虑患者个体情况与偏好因素；充分了解治疗方案以及所提供治疗的益处、风险和可能的并发症，被告知适用于自身的最佳医疗服务，以保证患者可以判断自身是否接受了连续、有效的诊疗服务[16]。然而，上述内容并没有纳入MDT诊疗模式的管理办法中，欠缺对患者参与行为的考量将直接导致患者对诊疗方案的不认同，可能出现拒绝执行诊疗方案，从而导致医疗资源的浪费；同时还丧失以“客户”角度对诊疗模式的外部监管。

2．3．4 团队文化脱嵌。本案例中，不难发现医院以管理制度为抓手，在MDT团队中渗透组织管理，有效保障了MDT诊疗模式的规范性。但是，MDT诊疗模式的核心是多学科专家团队的合作行为，以“制度”为主体的有形约束力应与以“文化”为主体的无形约束力相互融合，从而提高团队合作的稳定性。MDT专家团队是由不同学科背景的成员组成，由于专业知识的局限性，MDT团队成员间较难自发形成组织文化。缺乏组织文化的MDT专家团队在职业认同、信任水平等方面可能存在明显缺失，团队互动行为的不足将直接影响MDT的诊疗决策质量。

3 嵌入性视角下MDT诊疗模式优化

3.1 MDT诊疗的多维嵌入模型

基于上述案例研究结果，嵌入性视角下MDT诊疗模式中应包括理念嵌入、制度嵌入（组织内部）、活动嵌入、资源嵌入、文化嵌入、外部协作嵌入、外部制度嵌入。其中，外部协作嵌入包括基层卫生服务机构与患者，外部制度嵌入包括标准制度与外部监管制度。通过梳理，本研究构建了MDT诊疗的多维嵌入模型（图1），通过7种维度的关键要素嵌入可以有效保障MDT诊疗模式的实施质量与成效。

图1 多学科诊疗的多维嵌入模型

3.2 MDT诊疗模式优化策略

根据构建的MDT诊疗的多维嵌入模型可知，MDT诊疗模式的运行效果并不仅仅受到医院内部管理活动的影响，还受到政府层、基层机构层、患者层的影响。因此，本研究分别就四个层面提出如下建议，以期为MDT诊疗模式的实践优化提供科学指导。

在医院内部层面，理念嵌入是模式推行的首要逻辑。从组织变革角度，我国行政管理模式下的变革活动以自上而下的行为居多。因此，领导层的理念嵌入是模式有效推动的第一步。在领导层的理念嵌入下结合医院实际情况，出台相关管理制度，是MDT诊疗模式运行的重要保障基础之一。需要强调的是，虽然大部分医疗机构均出台符合医院实际的管理办法，开创了以门诊MDT、住院MDT、远程MDT为主的诊疗模式探索，并进行了一定的资源匹配。但是大部分机构在实践过程中往往忽略文化嵌入对MDT专家团队的重要价值。鉴于多学科专家团队在学科背景方面的差异，自发的组织文化建立将具有滞后性，因此需要管理层面通过出台相关制度对团队成员价值观、意识形态进行引导，加强团队成员间的职业认同与信任水平，促进组织文化的产生与深化，从而有效提升MDT诊疗模式质量。

在政府层面，政府治理通过外部制度的嵌入而实现。MDT诊疗模式作为我国创新型的诊疗服务模式，需要统一的标准制度与监管制度助其质量优化。在标准制度方面，由于MDT诊疗模式已经被证实并不适用于所有病种，因此建立科学、规范的MDT诊疗模式的单病种纳入标准将成为下一步工作中的关键环节。与此同时，对各个单病种MDT诊疗模式建立科学的评估工具以评估其质量效果，是监管MDT诊疗模式的基础。通过横向的单病种效果评估与纵向的跨机构间质量评估，应该成为引导各医疗机构持续优化MDT诊疗模式的重要抓手。

在基层机构与患者层面，外部协作的嵌入是符合我国分级诊疗国策的重要体现。以MDT为载体实现上下级医疗机构间的联动，可以有效保障患者连续性服务的获得；而患者参与将有效保障患者对诊疗方案的依从性，从而提高患者满意度与可获得性。这两种协作模式的融合即构建患者参与型的全生命周期MDT诊疗模式，包括将全科医师纳入MDT团队、考虑患者决策偏好、在护理人员辅助下实现患者的自我健康监测等。