老年全膝关节置换术后中医辨证分型及规范化的初步研究

林大鹏 黄小顺 何文江 刘传芳

膝骨关节炎又称退行性膝骨关节病或者增生性膝骨关节炎等,属慢性、进展性、退行性的一种常见的非感染性炎性的相关的疾病,同时伴有关节软骨进行性破坏和继发性滑膜与骨质増生［1］。治疗以手术治疗全膝关节置换术为首选。在中医中属于“痹症”范畴［2］。中医药治疗也可缓解膝骨关节炎患者疼痛,疗效确切,但发现［3］,对全膝关节置换术术前和术后中医证型存在较大差异,且缺乏诊断。本研究旨在为老年患者全膝关节置换术后中医证候理论提供参考,为临床辨证论治提供一个相对客观化的标准,为指导规范化治疗奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选取2017 年9 月～2019 年9 月 本院收治的80 例老年全膝关节置换术后患者,男37 例(46.25%),女43 例(53.75%),病程1.8～6.7 个月,平均病程(3.1±1.2)个月,年龄65～78 岁,平均年龄(72.6± 2.6)岁,单膝17 例,双膝63 例。纳入标准：年龄≥60 岁；符合中华医学会骨科学分会颁布的《骨关节诊治指南(2007 版)》膝骨关节炎诊断标准；符合中医诊断分型；达到手术适应证,意识清晰,能够配合采集临床资料患者。排除标准［4］：不符合纳入标准者；后并发败血症、腺毒血症和严重的感染倾向；拒绝合作或无法合作者；合并肝、肾、造血等原发性疾病；其他研究者认为确实不适合纳入本研究的患者。

1.2 方法 采集患者中医证素包括：精神、全身包括胸背部、四肢、膝盖等症状,面色、体型、出汗、大小便、睡眠、饮食、舌像、脉象等并进行中医证型判定。

1.3 观察指标 分析术前、术后中医辨证分型情况并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后的中医证型分布情况 本研究纳入80 例患者,术前33 例气滞血瘀证(41.25%),15 例气虚血瘀证(18.75%),14 例脾虚湿瘀证(17.50%),12 例肾虚血瘀证(15.00%),6 例气血亏虚证(7.50%)。术后,11 例气滞血瘀证(13.75%),29 例气虚血瘀证(36.25%),14 例脾虚湿瘀证(16.25%),15 例肾虚血瘀证(18.75%),12 例气血亏虚证(15.00%)。见表1。

表1 术前、术后的中医证型分布情况(n,%)

2.2 术前、术后的中医证型分布情况比较 术前占比较高者为气滞血瘀证、气虚血瘀证,而术后占比较高者为气虚血瘀证、肾虚血瘀证,术前与术后中医证型分布情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前、术后的中医证型分布情况比较［n(%)］

3 讨论

膝关节退行性大部分以保守为主,但亦有相当一部分保守未见明显改善,需手术治疗［5］。人工关节置换术,可达改善关节功能目的。术后传统中医治疗,可获得较好康复效果。目前辨证所选方法不一致,分型的不一致和不规范［6］。《中医病证诊断疗效标准》中,将其分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞型。卫生部发布的《中药新药工临床研巧指导原则》将本病分为肝肾不足、筋脉癖滞证脾肾两虚、湿注骨节证及肝肾亏虚、痰癖交阻证。戴玉玲等［7］,周承亮等［8］主要分为气滞血瘀型、寒湿蒋阻型和肝肾亏虚型。Lee 等［9］把膝骨关节炎主要分为寒湿阻络型、湿热阻络型、肝肾两虚型、瘀血阻络型和混合型五种证型。术后的辨证和治疗缺乏规范化,分析起来与以下问题有关［10］：①方法不同；②时点不同；③资料全面性问题；④个人经验局限性。而辨证论治是中医药学的特色和优势,如无统一的辨证规范和标准,影响着临床应用推广和疗效的进一步提高。而目前国内外未见相关研究,因此迫切需要开展老年患者全膝关节置换术后证候规范化的研究。

气虚血瘀证：年老体虚,精力不足,正气亏虚,肢体筋脉失于濡养,血液瘀滞,滞留关节筋骨,不通则痛。面色淡白或晦滞,身倦乏力,少气懒言,膝关节疼痛,舌淡暗或有紫斑,脉沉涩［11］。肾虚血瘀证［12］：年老体虚,肝肾亏损,肾阴、肾阳滋养五脏六腑和肢体筋脉,肝肾不足,诱发外邪,阻于经络,形成血瘀。萎软乏力,腰膝酸软,不能久立,甚至步履全废,或同时或部分患者伴有眩晕耳鸣,夜尿频数,舌红少苔,口唇紫暗,脉细涩等表现。气滞血瘀证：外邪侵袭肝脉,疏泄失职,肝气郁滞。日久不解,脉络失和,血行不畅,终至瘀血内停,不通则痛。膝关节疼痛较甚,刺痛为主,拒按,性情急躁,舌紫暗或紫斑,脉涩。脾虚湿瘀证：年老,脾虚日渐亏虚,加喜食甘肥厚腻或腥食物,脾虚不运欠佳,湿浊内生,脾虚不能统血,湿浊与瘀血出现了互结的作用,阻滞经脉,不通则痛。故膝骨关节炎患者常表现为纳少,腹胀,大便搪薄,少气懒言,面色萎黄,膝骨关节炎疼痛等表现。气血亏虚证：五脏六腑均不足,气血两虚,发为骨撰。故头晕目眩,少气懒言,面色淡白或萎黄,舌淡而嫩,脉细弱,膝关节空痛等症状。

本研究中,术前占比较高者为气滞血瘀证41.25%、气虚血瘀证18.75%,而术后占比较高者为气虚血瘀证36.25%、肾虚血瘀证18.75%,术前与术后中医证型分布情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,在老年全膝关节置换术后,术前占比较高者为气滞血瘀证、气虚血瘀证,而术后占比较高者为气虚血瘀证、肾虚血瘀证,可见对于此类患者而言,早期证候以瘀为主,逐渐演变为虚与瘀症。