血清钙离子水平对产后出血的预测价值研究

张慧娟,李 丽，王 婷

(芜湖市第二人民医院产科，安徽 芜湖 241000)

产后出血是分娩时的严重并发症，也是我国孕妇死亡的首要原因。国内外文献报道，产后出血的发病率为5%～10%，但由于临床上估计的产后出血量往往低于实际出血量，因此产后出血的实际发病率更高[1]。其中，子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。减少产后出血量对减少孕妇死亡起至关重要的作用。钙是人体内含量最丰富的无机元素，发挥生理作用主要为游离钙离子[2]。钙水平是影响子宫收缩的一个重要因素[3]。有研究表明，血清钙离子水平低可影响子宫收缩，从而使产程延长、产后出血量增加[4]。本研究对120例孕妇进行血清钙离子水平测定，统计产后24 h出血量及第二产程、第三产程所需时间，分析孕妇分娩时钙离子水平对产后出血量、产后出血发生率、第二产程时间及第三产程时间的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2021年1月本院产科分娩的孕妇120例作为研究对象。血清钙离子水平低于2.11 mmol/L的孕妇40例作为观察组；血清钙离子水平大于或等于2.11 mmol/L的孕妇40例作为对照组1；以阴道检查确定宫口开全时间作为第二产程开始时间，第二产程开始后予以5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉滴注孕妇40例作为对照组2(此组孕妇血清钙离子水平在用药后均大于或等于2.11 mmol/L)。纳入标准：35岁以下、孕足月、单胎头位顺产初产妇。排除标准：巨大儿、妊娠并发症、出血性疾病、肥胖、高龄初产、经产妇、胎位不正、难产、早产、过期妊娠、多胎妊娠。3组年龄、孕妇体重指数(BMI)、孕次、宫高比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组孕妇一般资料比较

1.2方法

1.2.1试验药品 葡萄糖酸钙(四川美大康华康药业有限公司，国药准字H51023153)。

1.2.2血清钙离子测定及产时用药 等待孕妇临产时抽取静脉血测定血清钙离子水平值，其中以血清钙离子水平达到2.11 mmol/L为正常标准。胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量大于或等于500 mL则诊断为产后出血[1]。3组孕妇均抽取静脉血3 mL，无溶血，送至本院检验科生化室进行检验。取血清，配合贝克曼原装试剂盒，采用贝克曼AU5821全自动生化分析仪进行测定。对照组2于第二产程开始加用5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉滴注；3组均在胎肩娩出后给予孕妇臀部肌肉注射缩宫素20 IU。

1.2.3产后出血测量 胎儿娩出后利用称重法及容积法准确计算产后出血量。其中，称重法包括产时出血量和产后观察的24 h内出血量。产时出血量=(胎儿娩出后接血纱布湿重-接血前纱布干重)/1.05；产后观察的24 h内出血量=(接血卫生巾湿重g-接血前卫生巾干重)/1.05。容积法时用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量。

1.2.4观察记录 将胎儿娩出后24 h内的出血总量作为产后出血量，宫口开全至胎儿娩出所用时间作为第二产程时间，胎儿娩出后至胎盘娩出时间作为第三产程时间。观察统计3组孕妇产后出血量、第二产程时间及第三产程时间。观察对照组2静脉补充葡萄糖酸钙后是否出现不良反应。

2 结 果

2.13组产后出血量、第二产程时间及第三产程时间比较 3组孕妇的新生儿体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组产后出血量高于对照组1和对照组2，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组第二产程时间、第三产程时间均长于对照组1和对照组2，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组孕妇产后出血量、第二产程及第三产程时间比较

2.23组产后出血发生率比较 观察组的产后出血发生率为62.5%(25/40)，明显高于对照组1(0)和对照组2[2.5%(1/40)]，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，本研究过程中未出现1例孕妇因静脉滴注葡萄糖酸钙发生药物不良反应。

3 讨 论

产后出血的主要原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。最常见原因为子宫收缩乏力。子宫收缩良好能促进胎儿和胎盘尽快娩出，缩短产程；胎盘娩出后加快子宫创面血窦闭合，能减少产后出血量。钙离子作为信息传递的第二信使,在维持细胞正常代谢的生命活动中起重要作用。研究发现，血清钙水平越低,产后出血量越大[5-6]。由于血钙中具有活性的成分是离子钙,因此,作者认为测定血清钙离子水平较血清钙能更准确地反映体内钙代谢状态[7]。子宫平滑肌属于单个单位平滑肌，平滑肌细胞的SR膜上存在对钙离子敏感的兰尼碱受体(RyR)及对三磷酸肌醇(IP3)敏感的三磷酸肌醇受体(IP3R)，两者均发挥钙离子释放通道的作用。钙离子作为平滑肌细胞收缩的触发因子，通过电-机械耦联和药物-机械耦联2条途径提高细胞质中的钙离子水平，从而引起子宫平滑肌收缩[8]。钙离子与钙调素(CaM)形成复合物，使子宫平滑肌上的肌球蛋白轻链磷酸化进而引发收缩,可见钙离子是肌肉组织的兴奋收缩耦联因子，对维持神经肌肉正常兴奋性有重要作用[9]。胎盘娩出后，创面血窦开放引发凝血机制，钙离子促进血管平滑肌收缩，减缓受损部血流速度，为止血赢得时间。同时，钙离子作为凝血因子Ⅳ，是凝血过程中必不可少的因子[10-13]，参加了凝血酶生成、激活因子Ⅸ、形成因子Ⅹ酶复合物等多个促凝环节。因此，补钙可增强凝血功能，减少出血[14-15]。本研究发现，孕妇在分娩时体内钙离子水平达到正常范围即可有效降低产后出血发生率，缩短胎儿娩出及胎盘娩出的时间。孕妇体内保持一定水平的钙与减少产后出血、缩短第二产程和第三产程呈正相关。

妊娠初期，妊娠反应使钙摄入减少。随着孕周的增加，胎儿快速成长使孕妇的钙需求攀升，钙离子的主动转运则会导致母体钙稳定被破坏。各种激素的释放会影响钙代谢，母体血容量的上升使血钙水平相对下降，肾小球滤过率增加同步使钙排泄增加，雌激素水平的升高会抑制母体对钙的重吸收，最终导致大部分孕妇在孕晚期处于低钙状态。本研究中，对照组2静脉滴注葡萄糖酸钙是为了维持并提高分娩过程中孕妇体内钙水平，有效地促进子宫收缩，减少因低钙引起的产程延长及产后出血。本研究资料表明，对照组1和对照组2产后出血量明显减少，产后出血率大大降低，第二及第三产程时间显著缩短，说明产时维持一定的钙水平可以有效地促进子宫收缩，减少产后出血量，缩短产程，促进胎盘娩出。然而，孕妇在孕期的血钙水平呈波动状态，定期检查血钙没有意义。所有孕妇均需自妊娠中期开始补充适量钙剂，在分娩期维持体内一定的钙水平，而分娩时处于低血钙的孕妇需在产程中适量补充钙剂以预防产后出血的发生。

由于葡萄糖酸钙原本就能增加毛细血管的致密度，降低通透性，减少渗出，减轻或缓解过敏症状[16]，因此研究中选择予以5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉滴注，患者均未出现任何不良反应。这样能在维持孕妇产时一定钙水平的情况下，避免因静脉滴注过快或药物不良反应导致的恶心、呕吐、全身发热、心律失常甚至心跳停止等相关风险。葡萄糖酸钙市场常见，经济方便，利于推广应用。

综上所述，孕妇分娩时可在监测血清钙离子水平的同时，缓慢静脉滴注适量葡萄糖酸钙以维持母体内血钙水平，有利于减少产后出血量及降低产后出血发生率，缩短第二产程和第三产程时间，不增加孕妇经济负担，安全可行。