住院医师规范化培训中糖尿病足创面诊疗和操作的教学研究*

李 钶，李生兵，袁 磊

(重庆医科大学附属第二医院内分泌代谢病科，重庆 400010)

住院医师规范化培训(简称规培)是医学生从事医生职业的必经之路，其主要以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容。医疗操作技能教学是规培的重要组成部分。然而，受诸多因素影响，学员学习临床诊疗理论时间碎片化，观摩操作、实际操作机会少，这个问题在内科的住院医师规培中显得尤为突出[1-2]。基于问题学习(PBL)是以问题为导向、以学生为中心的教学模式，教学开展的基本范式是基于问题的小组学习[3]。基于案例学习(CBL)是理论与实践相融合的交互式教学法，教师将临床典型病案引入课堂，引导学生运用理论知识进行思考和讨论[4]。互动式教学有利于提高学员自主学习、合作学习的能力，帮助其建立系统的临床诊疗思维。但在住院医师规培的医疗操作技能教学中，不仅需要发挥学员的主观能动性，建立分析问题、解决问题的思维能力，还需要培养和训练其临床实践动手能力。教师单纯地将病例和问题抛给学生后，如果没有系统专业的实践指导，学生自主学习会处于散漫状态，导致临床操作能力出现短板，没有真正达到规培目的，无法完成教学任务。

糖尿病足溃疡是糖尿病最为严重的并发症之一，其发病率及病死率均居于高位，占用医疗资源巨大，在糖尿病患者中的终生发病率高达15%～25%[5]，给患者、医疗系统及社会都带来了沉重的负担。由于该病由多因素病因所致，治疗时需要综合多学科相关知识，非常具有挑战性。现阶段参加住院医师规培的临床规培学员在糖尿病足的解剖、创面类型、缺血足与感染足区分、足部影像学等方面的知识储备不足，对糖尿病足创面诊疗不熟悉，学习的积极性与主动性欠缺，临床实践动手能力较弱[6-7]，因此，为培养临床规培学员理论联系实际及综合解决糖尿病足病的能力，提高教学质量，作者尝试在内分泌代谢病科将CBL联合PBL教学结合传统实践教学引入住院医师规培临床教学的糖尿病足创面诊疗和操作部分，并取得了较好的带教效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月至2021年5月本科参加住院医师规培的60名内科住院医师规培学员作为研究对象。其中男23名，女37名，年龄22～25岁，内分泌代谢科轮转时间为8周。

1.2方法 规培学员在内分泌代谢病科轮转阶段，以CBL联合PBL教学结合传统实践教学为基础，针对糖尿病足创面诊疗的医疗操作技能开展教学活动。

1.2.1“引导式”学习 时间为轮转第1周。带教老师以教学目标为导向，发布学习任务，将拟讨论的病例通过微信平台发布到规培学员微信群。选取典型的糖尿病足病案，结合教学目的(糖尿病足的病因、糖尿病足的诊断、糖尿病足创面的处理)预先设置问题，问题包括：(1)与糖尿病足病发生有关足部解剖要点有哪些；(2)影像学如何应用于糖尿病足诊断；(3)足部感染常见病原菌有哪些；(4)糖尿病足如何分级。规培学员以2～3人为1组，自由组合，协作讨论，查阅教材、诊疗指南、相关文献等，制作PPT回答预设问题，汇报病例学习结果。带教老师负责引导学习小组内部任务分配、知识点答疑、PPT点评、学习小组考核等。

1.2.2“观摩式”学习 时间为轮转第2～3周。基础观摩1：采用多媒体教学，规培学员学习糖尿病足创面诊疗的基本知识，包括认识和学习使用换药包内器械，无菌操作技术和原则，医用垃圾分类。基础观摩2：采用多媒体教学和临床观摩方式，规培学员学习糖尿病足创面操作的适应证、禁忌证，术前准备，操作步骤，术中、术后并发症及注意事项。进阶观摩：以小组的形式实地观摩糖尿病足创面临床诊疗操作(每组每周2～3次)。反馈：以小组为单位制作学习报告，对本阶段的学习要点和重点进行概括，提出学习中的问题或疑惑。

1.2.3“实践式”学习 时间为轮转第4～7周。在带教老师的指导下，规培学员进行实践操作，包括换药前准备，揭开敷料、暴露创面，观测创面周围皮肤、肉芽组织生长及创面情况，消毒创面及周围皮肤，覆盖创面、包扎固定，处理用物。实践操作结束后，学员对操作过程进行总结和自我评价。带教老师答疑，并对学员的操作进行点评。

1.2.4总结和评价 时间为轮转第8周。规培学员和带教老师根据教学开展情况，师生共同讨论，对糖尿病足诊疗操作的教学内容进行梳理，完成该医疗操作技能学习。老师对教学效果进行评价，依据形成性评价与总结性评价对全体学员进行评定。总结性评价占40%，是学员实践操作的成绩；形成性评价占60%，是对学员平时参与小组讨论、查阅文献、观摩阶段学习报告进行评价，包括学员自我评价和互相评价。评价分为优秀、良好、一般、差共4个层次。

1.2.5应用效果评价 对规培学员进行问卷调查，评价教学效果。问卷内容包括以下7个方面：(1)是否有助于提高对糖尿病足创面理论知识的掌握；(2)是否有助于提高足部解剖知识的认识；(3)是否有助于提高足部影像学[X线片及核磁共振成像(MRI)]的判读能力；(4)是否有助于提高病原学知识水平；(5)是否有助于提高无菌操作技术水平；(6)是否有助于提高学习积极性；(7)是否有助于提高学习主动性。

1.3统计学处理 采用描述性统计，计数资料以率或构成比表示。

2 结 果

2.1总体效果 本研究开展课堂教学(其中包括“引导式”及“观摩式”教学)共计18次，规陪学员对课堂教学反响良好，没有出现差评。

2.2形成性评价结果 规陪学员自我评价优秀率为28.3%(17/60)，良好率为61.7%(37/60)，一般率为10.0%(6/60)；规陪学员互相评价优秀率为16.7%(10/60)，良好率为66.7%(40/60)，一般率为16.6%(10/60)。

2.3总结性评价结果 带教老师的总结性评价结果显示，优秀率为13.3%(8/60)，良好率为71.7%(43/60)，一般率为11.7%(7/60)，差率为3.3%(2/60)。

2.4应用效果评价 60名规培学员(100.0%)均认为，教学有助于提高其对糖尿病足不同阶段创面的认识、对足部解剖学知识的认知水平、糖尿病足创面操作技术、学习积极性、学习的主动性。57名(95.0%)规培医师认为，教学有助于提高其对糖尿病足的诊疗能力，3名(5.0%)规培医师则认为无助于糖尿病足的诊疗，其原因是糖尿病足的诊治属于多学科范畴，除局部创面换药外，还涉及下肢动脉血管开通、清创、特殊抗菌药物的使用、纠正全身营养状态及代谢等。55名(91.7%)规培学员认为，教学能够提高其对足部影像学(X线片及MRI)的阅片能力，5名(8.3%)规培医师持相反意见，其原因可能是这部分学生对缺乏影像学的基本知识。52名(86.7%)规培学员认为，教学能够提高其对糖尿病足病理学知识水平，8名(13.3%)规培学生则认为不能提高病理学知识水平，是因为糖尿病足病理报告往往描述为“炎症、坏死”，病理类型相对单一。50名(83.3%)规培学员认为，教学能够提高其对糖尿病足病原学知识的认知水平，10名(16.7%)规培学生则认为不能提高病原学知识水平，特别是致病菌种类及药敏结果相关知识，其原因是糖尿病足创面操作与认识足部感染病原微生物关系不大。

3 讨 论

现有内科临床教学中，“胸穿、腰穿、骨穿、腹穿”这四大基本操作仍是我国医学教育的核心内容，除此之外，内科住院医师规培学员很少涉及外科相关无菌操作。如何培养更多复合型的临床医学人才，已成为我国广大临床医学教育工作者所共同面临的挑战。糖尿病足作为一种在临床中需要多学科协作共同管理的疾病，即使是在医学现代化的今天，其治疗难度仍然较大。该疾病的诊疗往往要求主管医生需要“内外兼修”。而如何实现临床规培学员从糖尿病足基础理论向临床实践过渡，提高学员对糖尿病足诊疗的主动性和积极性，提高学员学习兴趣及临床操作技能，最终提升教学质量，是传统内分泌代谢病科教学中需要面对和处理的新挑战。

在临床教学中，借助多种仿真模型、现代化智能模拟技术，模拟标准化患者及相关场景的模拟医学教学法(SBME)在临床操作技能培训上取得了良好的教学效果[8-9]，但多学科协作工作组(MDT)、CBL、PBL等教学方式却更有助于临床知识的系统学习[10-12]，但这些都不能完全替代临床实践操作。因此，为培养高质量复合型医学人才，教师在教学工作中必须转变传统观念，综合运用新型和传统教学方式，从理论到实践，丰富和完善规培学员的临床知识，提升其临床技能。此外，过去很多医院的糖尿病足病创面操作主要由护理人员完成，鲜有专业化的内分泌代谢病科医生对此进行系统化理论和实践培训，这一模式急需改变。正确识别临床规培学员在轮转中的外科基本操作常见错误并及时纠正，已成为临床教学的重要一环[13]。国内已有医疗单位将外科换药技能培训纳入全科医生培养教学中，并取得了良好教学效果[14]。本科则尝试将糖尿病足创面诊疗和操作引入内分泌代谢病科的住院医师规培临床教学，不仅能丰富临床教学内容，也为培养临床实用型医学人才方面做出有益的探索。

60名规培学员的糖尿病足创面诊疗和操作的临床学习效果令人满意。首先，规培学员在不同程度上对糖尿病足创面诊疗技术有了系统化的认识，强化了其主动管理患者、与患者沟通等方面的技巧，也增加了学习兴趣，提升了临床综合技能。随着一个个难治性创面的逐渐愈合，临床规培学员也在不断地获得更多的自信和成就感。糖尿病足创面诊疗和操作教学将外科无菌操作与内科临床教学相结合，改变了传统内科教学模式，教学方法也更多元化。该教学方法突出了实践能力培养，注重提高学生综合素质，提高了学生临床操作的基本功，培养了学生的学习和动手能力，值得在广大住院医师规培中推广。