推拿治疗2型糖尿病的临床选穴规律*

管翀，张晓东，周文来，谢芳芳，成子己，陈子颖，顾元嘉，姚斐

上海中医药大学针灸推拿学院，上海 201203

糖尿病是常见的慢性代谢性疾病。国际糖尿病联盟统计显示，我国有超过1.14亿人患有此病，患者数量高居世界第一。90%～95%的糖尿病患者是由于机体胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗引起的以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力为主要临床表现的2型糖尿病[1]。中国的糖尿病患者以中老年居多[2]。全球糖尿病患者每年医疗费用支出高达7 270亿美元，给人类健康和经济发展带来了巨大的挑战[3-4]。现代医学治疗2型糖尿病方法较多，但多存在一定的不良反应，如影响胃肠道功能、存在肝肾毒性等，故患者不愿长时间采用此类药物。因此，我们亟须寻找不良反应少、经济有效、患者愿意长时间采用的治疗方法。

推拿因其治疗过程轻柔和缓、不良反应少、易被患者接受等优势，在临床广泛运用于2型糖尿病[5]。Meta分析显示，推拿治疗2型糖尿病疗效显著，具有降低患者空腹血糖的作用[6]。本研究通过对近40年来推拿治疗2型糖尿病的文献进行整理，运用聚类分析、关联规则分析等挖掘分析技术，分析推拿治疗2型糖尿病的临床应用规律，以期为临床治疗2型糖尿病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料运用Note Express软件检索1979年1月至2020年1月收录于中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Medline以及Embase数据库中推拿治疗2型糖尿病的文献。中文检索词以“糖尿病”“2型糖尿病”分别与“推拿”“按摩”“手法”组合检索；外文检索词以："type 2 diabetes" "diabetes"分别于"tuina" "massage" "acupressure"组合进行检索。检索期限为1979年1月至2020年1月。

1.2 文献筛选标准纳入标准：①推拿治疗2型糖尿病的临床研究文献；②患者明确被诊断2型糖尿病；③文献中记载有详细取穴。排除标准：①综述、个案报道、经验总结、理论探讨、动物实验、Meta分析等；②相同试验发表的文献选择其发表较晚的1篇；③样本量<10例的文献。

1.3 文献检索过程由两名检索人员分别对文献进行搜索，并独立根据纳入和排除标准，通过阅读文献题目、摘要及全文等方式，对文献进行评价，并交叉审核，如存在争议文献，则与通信作者进行讨论，得到最终纳入文献。

1.4 数据处理将文献按照文献名称、发表时间、作者及穴位录入Microsoft Office Excel 2019，建立数据库。参照全国高等中医院校“十三五”规划教材《经络腧穴学》对腧穴名称进行规范。为保证数据准确性，整个过程将由两名研究人员独立录入，录入完毕后将对数据进行核对，确保数据真实有效。运用Microsoft Office Excel 2019对腧穴使用频率进行分析。运用SPSS Statistic 25.0软件将高频腧穴(使用频率>15%)进行聚类分析，结果以树形图展示，运用SPSS Modeler 18.0软件将高频腧穴采用Apriori算法对数据进行关联规则分析并构建高频腧穴关联网络(最低支持度40%，最低置信度80%)。

2 结果

2.1 腧穴频次共检出文献205篇，按文献筛选标准排除重复及不符合标准文献160篇，最终纳入45篇，共涉及腧穴89个，总频次为510次，平均每个腧穴使用11.3次。使用频率大于15%的腧穴共26个，累计占总频次的76.1%。使用频率前20位的腧穴均为特定穴，最高的前5位分别为足三里、脾俞、肾俞、腹、胃脘下俞，累计占总频次的27%，表明推拿治疗2型糖尿病所用腧穴相对集中，见表1。

表1 推拿治疗2型糖尿病高频腧穴(频次≥7次)

2.2 腧穴部位推拿治疗2型糖尿病所用腧穴主要分布在下肢部、腰背部及胸腹部，以下肢部为最多，见表2。其中下肢部足三里穴使用频次最高，被使用31次，占总频次的6%；使用频率第2、第3的“脾俞”“肾俞”均位于腰背部，使用28次，占总频次的11.0%。

表2 推拿治疗2型糖尿病腧穴部位分布

2.3 腧穴归经推拿治疗2型糖尿病所用腧穴归经以足太阳膀胱经为最多，使用185次，用穴18个，包括脾俞、肾俞、胃脘下俞等；其次为任脉，使用68次，涉及12个腧穴，主要为中脘、关元、气海等；足阳明胃经居第3位，使用67次，涉及7个穴位，主要为足三里、天枢、丰隆等，见表3。

表3 推拿治疗2型糖尿病腧穴归经分布

2.4 腧穴配伍关联规则高频腧穴共33条关联规则，其中两个腧穴组合8条、3个腧穴组合24条、4个腧穴组合1条。“足三里→肾俞”支持度最高(62.22%)，“足三里→三阴交”置信度最高(100.00%)，“足三里→肾俞”提升度最高(1.92)。高频腧穴关联规则见表4，关联网络见图1。

表4 推拿治疗2型糖尿病高频腧穴关联规则

图1 推拿治疗2型糖尿病高频腧穴关联网络

2.5 聚类分析对26个高频腧穴进行聚类分析，可聚成3类。第1类：膈俞、胆俞、肝俞、三焦俞、气海、上脘、三阴交、血海、天枢、梁门、肺俞、胃俞；第2类：丰隆、阴陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪；第3类：中脘、关元、腹、脾俞、胃脘下俞、肾俞、足三里。高频腧穴聚类树状图见图2。

图2 推拿治疗2型糖尿病高频腧穴聚类分析树状图

3 讨论

糖尿病属中医消渴、脾瘅、消瘅范畴，最早见于《黄帝内经》。《临证指南医案》记载：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”《医学心悟》载：“治上消者，宜润其肺，清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，益滋其肾，兼补其肺。”指出病变脏腑为肺、脾、肾，尤以脾、肾为重[7]。2型糖尿病主要可分为脾瘅、消瘅两大类。脾瘅患者多喜食肥甘，缺乏运动，导致摄入饮食水谷不消，湿热积聚，脾运不及，继而生病。消瘅患者多形体消瘦，以脏腑柔弱、情志怫郁或卫分郁热为发病因素，以气分热盛为核心病机[8-9]。

本研究发现，推拿治疗2型糖尿病最常用的腧穴是足三里、脾俞、肾俞、腹、胃脘下俞。其中足三里穴选用频率最高，足三里为胃之下合穴，具有健脾和胃，调中补虚之功[10-11]。《灵枢·五邪》载：“邪在脾胃，则病肌肉痛；阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。”所以热中善饥、脾胃功能不足的2型糖尿病常用此穴。脾俞、肾俞为脾、肾之背俞穴，可治疗相应脏腑的疾病。脾主运化，能将水谷精微等营养物质向四周输布，滋润四周脏腑组织；肾主水，肾气能够使得膀胱水液向上输布滋养脏腑经络。刺激脾俞、肾俞能够通过影响调节人体水液代谢，改善2型糖尿病患者由于津液输布异常导致的燥热伤津。腹为小儿推拿特定穴，亦常运用在成人推拿之中，具有调节脏腑气机，恢复脏腑正常生理功能的作用[12]。《厘正按摩要术》载：“如得左回右转三七，和气如用，要用身内一百一十三法，回转三百六十骨节，动脉摇筋，气血布泽，二十四气和润，脏腑均调。”研究表明，推拿腹部可改善2型糖尿病大鼠糖脂代谢，减轻机体炎症反应，其作用机制可能与通过调整肠道菌群促进胆汁酸代谢有关[13]。胃脘下俞别名胰俞，是治疗糖尿病之经验穴[14-16]。《千金翼方》载：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮。”现代研究也表明，胃脘下俞具有调节人体糖脂代谢，调节胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞及抑制其凋亡等多种作用[17]，所以胃脘下俞常用于治疗2型糖尿病。

从腧穴分布部位来看，选穴以腰背部为主，其次为下肢部。胸腹部属阴，腰背部属阳，2型糖尿病多以阴虚为本，燥热为表。“善治阴者，从阳引阴”。通过推拿手法调整腰背部阳经气血经络，使阴阳气血恢复为平衡的状态，促进疾病的康复。这也体现了“脏腑腹背，气相通应”的腰背部主治规律[18]。

腧穴归经前3位分别是膀胱经、任脉、胃经。膀胱经被选作主穴最多。这是因为脾俞、肾俞、胃脘下俞等背俞穴频繁被选用的缘故。《类经》有“十二俞皆通于脏气”的说法，表明选用这些腧穴可以治疗相应脏腑，体现了治病求本的治疗原则。现代研究中也显示，胰腺传入神经的背根神经节与胃脘下俞、脾俞、肾俞脊神经后支分布区域存在交汇重叠，刺激相应腧穴可以刺激胰腺的传入神经，进而刺激胰腺，改善患者糖脂代谢[19]。任脉主任一身之阴，任脉贯通胸腹并在此与六阴经相交，刺激任脉腧穴可以补充人体阴之不足，体现了“经络所过，主治所及”的近治作用[20-21]。赵献可《医贯消渴论》载：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”张锡纯《医学衷中参西录》载：“元气不升，大气下陷，脾不散精。”由于脾胃运化水谷能力减弱，精微物质无法散布全身，肺失滋养则生燥热，则会产生消渴的症状。在治疗中刺激足阳明胃经腧穴有助于提升机体脾胃功能，提高津液输布能力，治疗2型糖尿病，体现了中医辨证施治的原则[22-24]。

对推拿治疗2型糖尿病的高频腧穴进行关联规则分析发现，支持度最高的腧穴穴对为：脾俞→胃脘下俞；肾俞→足三里；胃脘下俞→脾俞；胃脘下俞→肾俞；胃脘下俞，脾俞→肾俞。足三里→三阴交置信度最高(100.00%)，说明在高频腧穴出现的处方中，足三里出现的腧穴处方一定会出现三阴交穴。足三里穴是足阳明胃经合穴，具有调脾和胃、补中益气的作用。三阴交穴是足太阴脾经腧穴，是肝脾肾三经的交会点。《针灸甲乙经》曰：“飧泄补三阴交，上补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。”故三阴交具有健脾调肝补肾，滋阴益气清热之功。刺激足三里联合三阴交治疗2型糖尿病患者具有补脾益血、补中益气、调补肝肾之功[25-26]。

高频腧穴可聚为3类。聚类方Ⅰ为：中脘、关元、腹、脾俞、胃脘下俞、肾俞、足三里。中脘为胃经募穴，八会穴之腑会，足三里为胃之下合穴，脾俞为脾之背俞穴，腹为小儿特定穴。此4穴合用可健脾益气，和胃化浊。肾俞为肾之背俞穴，关元为小肠募穴，两穴同用可培肾固本、补益元气，胃脘下俞为治疗2型糖尿病之经外奇穴。此聚类方腧穴同用可补肾益气、健脾化浊，正应脾瘅患者“中满内热”之症。聚类方Ⅱ为：膈俞、胆俞、肝俞、三焦俞、气海、上脘、三阴交、血海、天枢、梁门、肺俞、胃俞。肝俞配胆俞可疏肝利胆，安神定志；肺俞、气海、三焦俞、上脘、膈俞合用，可行气宽中；三阴交健脾利湿；血海可滋阴补血；梁门、天枢、胃俞穴可健脾理气祛湿。此聚类方腧穴合用可疏肝解郁、益气养阴，正应消瘅患者脏腑柔弱之症。聚类方Ⅲ为：丰隆、阴陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪。丰隆配阴陵泉可补脾利湿化浊；合谷配曲池可清腑泻热；涌泉配太溪可固摄肾气、滋阴清热；脊柱为小儿特定穴，临床操作以捏脊为多，有调阴阳、理气血、和脏腑、培元气之功。此聚类方腧穴合用可滋阴清热、培元化浊，正应消瘅患者卫分郁热之症。

综上，本研究通过对推拿治疗2型糖尿病的临床规律进行数据挖掘，发现足三里、脾俞、肾俞、腹、胃脘下俞是推拿治疗2型糖尿病使用频率最高的腧穴，足太阳膀胱经、任脉、足阳明胃经腧穴使用频率最高，推拿主要选取了腰背部和下肢部腧穴。通过聚类分析及关联规则分析，我们推荐：中脘、关元、腹、脾俞、胃脘下俞、肾俞、足三里作为治疗2型糖尿病患者中满内热的腧穴处方；膈俞、胆俞、肝俞、三焦俞、气海、上脘、三阴交、血海、天枢、梁门、肺俞、胃俞 作为治疗2型糖尿病患者脏腑柔弱的腧穴处方；丰隆、阴陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪作为治疗2型糖尿病患者卫分郁热的腧穴处方。

本研究运用数据挖掘对推拿治疗2型糖尿病的现代选穴规律进行分析，其结果可为临床选穴提供借鉴和参考。目前，推拿治疗2型糖尿病的研究仍存在部分问题：对于推拿治疗2型糖尿病的研究还比较少，存在缺乏高质量、大样本试验，结局指标较为单一等问题。因此，建议在接下来的研究中可以进一步扩大样本量，丰富结局指标，以期更好地服务临床。