排石汤联合体外物理振动排石治疗肾结石ESWL术后残余碎片效果研究

王曦堃，樊军芳，谷艳辉，张冰，王志国，郑蔚

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450000

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)因其安全、微创、成功率高等特点，被认为是治疗小于2 cm上尿路结石的一线方法[1-3]。尤其是近年来随着碎石设备的升级、操作方式的改善以及碎石理念的不断更新，研究者们在提高 ESWL 治疗效果以及预防术后并发症等方面取得了长足的进步。尽管如此，术后残石问题仍然难以避免，因为残石碎片的自排通常较为缓慢甚至难以排出，尤其是肾下盏残石，由于其独特的解剖特点、空间结构及重力作用，即使其直径<0.4 cm，也难以自然排出体外[4-7]。Chung等[7]进行的一项荟萃分析显示，ESWL后结石排净率为23.1%～91.5%，这意味着仍有8.5%～76.9%的患者存在残余结石的可能性，而且ESWL后残余结石比在逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)之后更为常见。如不及时干预，部分无症状残石仍会继续发展，导致结石复发并引起相应症状。因此，如何促进ESWL 术后残石尽快排出体外，提高排石率及排净率成为临床研究的热点和难点。近年来由我国自主研发的体外物理振动排石(extracorporeal physical vibration lithotripsy，EPVL)系统被大家所熟知和认可，该系统利用简谐波，产生强大的推力促使结石沿着泌尿系统的天然通道活动，加速结石排出体外，变“被动排石”为“主动排石”，在治疗泌尿系结石方面体现出了巨大的优势[8-9]；而中药汤剂联合ESWL治疗肾结石的研究也已多见诸报道，且具有较好的治疗效果及安全性[10]，但关于中药汤剂联合EPVL对ESWL 术后肾内残石影响的研究较少。故本研究设计了该临床应用方案，以探讨排石汤联合EPVL 治疗ESWL 术后肾内残石的有效性及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料选择郑州大学第二附属医院2019年9月至2021年3月进行ESWL治疗的肾结石患者210例作为研究对象，所有病例均为单侧肾结石或双侧肾结石当次治疗只处理一侧，按随机数字表法分为3组：中药治疗组、EPVL治疗组和中药联合EPVL治疗组，每组70例。中药治疗组男性36例，女性34例；年龄24～65(43.7±11.8)岁；ESWL前结石最大径6.0～19.0(10.2±3.6)mm。EPVL治疗组男性40例，女性30例；年龄25～64(42.6±11.4)岁；ESWL前结石最大径8.0～20.0(10.4±4.2)mm。中药联合EPVL治疗组男性38例，女性32例；年龄27～65(45.3±10.1)岁；ESWL前结石最大径8.0～19.0(9.98±3.56)mm。3组患者性别、平均年龄、术前结石情况等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例)

1.2 诊断标准西医肾结石诊断标准参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[11]，并结合泌尿系B超、腹部卧位平片、泌尿系CT及静脉肾盂造影等检查。中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中湿热蕴结证辨证标准。

1.3 纳入标准①术前确诊为肾结石，结石最大径<20 mm；②年龄18～65岁；③肾功能正常(血肌酐和尿素氮)；④碎石效果满意，结石边缘显示不连续，密度变淡，X线透视可见碎石颗粒散开；⑤患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准不能耐受EPVL；憩室内结石；泌尿系畸形、狭窄或梗阻；合并尿路感染、重度肾积水；凝血功能障碍；妊娠状态。

2 治疗方法

ESWL治疗前常规给予患者静脉滴注间苯三酚120 mg、速尿20 mg，3组均采用深圳慧康“小精灵”系列HK.ESWL-Vm型体外碎石机成功行1 次 ESWL 治疗，碎石效果良好。

2.1 中药治疗组ESWL 治疗后予以排石汤(方药组成：药用金钱草50 g，鸡内金15 g，车前子15 g，川芎15 g，猪苓15 g，白芍15 g，乌药15 g，红藤15 g，海金沙30 g，红花10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，甘草 10 g)口服，每次200 mL，早晚两次服用，自术后当天起连续服用4 周。期间配合常规排石方法：①每日饮水量>2 000 mL；②适当增加活动量；③健侧卧位休息；④肾下盏结石者倒立。

2.2 EPVL治疗组患者于术后次日及术后第1、2 周行EPVL治疗，EPVL均采用Friend-Ⅰ型体外物理振动排石机(郑州富健达医疗器械有限公司)治疗，由经验丰富的同一操作者进行。排石前患者饮水1 000～3 000 mL，憋尿至膀胱充盈后通过超声影像了解结石及上尿路积水情况。非下盏肾结石患者平卧于排石机治疗床，下盏肾结石患者采取头低足高位(35°)，启动主、副振子工作状态(振动频率 2 800 次·min-1，振幅5 mm)。操作者先以单频主振子置于患侧上腹部触压振动，再取健侧卧位或俯卧位并应用双频振子放置患侧肾区触压。依靠主、副振子的协同作用，将结石游离并推入肾盂中，然后调整床体呈头高足低位，患者取仰卧位在超声监测下，依靠主、副振子前后共同作用推动结石碎屑进入输尿管并继续向下推移，每次连续进行EPVL 6～12 min。待患者憋尿达极限时排出尿液，滤网收集结石并进行结石成分分析。每次治疗结束后观察30 min，如患者无明显不适，可重新憋尿，当日连续进行2～3次治疗。治疗过程中严密监测患者血压、心率，及是否出现头晕、恶心、疼痛等情况。嘱患者出院后排尿时注意收集结石颗粒，并自行记录排石日期。

2.3 中药联合EPVL治疗组患者在中药治疗组基础上进行EPVL治疗，排石方案同EPVL治疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标所有患者均在ESWL术后第1、2、4周复查血常规、尿常规、肝肾功能，阳性结石者复查泌尿系超声及腹部平片，阴性结石者复查泌尿系CT平扫。结石排净定义为影像学检查未见残余结石碎片或仅存有小于等于4 mm临床无意义残石(clinical insignificant residual fragments，CIRF)。记录患者结石排净率、首次排石时间、结石排净时间、不良反应及并发症等情况。

4 结果

4.1 3组患者不同时间结石排净率比较通过各随访时间节点影像学检查对比分析发现，在ESWL术后第1、2、4 周，中药联合EPVL治疗组和EPVL治疗组结石排净率均明显高于中药组，差异有统计学意义(P<0.05)；在术后第1、2 周，中药联合EPVL治疗组结石排净率均高于EPVL治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；而在术后第4 周，中药联合EPVL治疗组与EPVL治疗组结石排净率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者结石排净率比较 例(%)

4.2 3组患者首次排石时间及排净时间比较EPVL治疗组与中药联合EPVL治疗组首次排石时间及结石排净时间均明显短于中药组，差异有统计学意义(P<0.05)。中药联合EPVL治疗组首次排石时间及结石排净时间均明显短于EPVL治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者首次排石时间及排净时间比较

4.3 3组患者术后不良反应及并发症比较3组患者无肝肾功能异常、肾周血肿、严重尿路感染等严重并发症的发生，仅部分患者出现不同程度的血尿、白细胞尿、腰痛及发热等不良反应或并发症，但3组差异无统计学意义(P>0.05)，且经休息、对症治疗后好转，其余血、尿常规检查未见异常，见表4。

表4 3组患者术后不良反应及并发症比较 例(%)

5 讨论

肾结石在中医上属“石淋”“腰痛”范畴。湿热下注、虚实并杂、水热互结是其主要病理机制，湿热下注灼炼津液，则成结石[13]。排石汤方中金钱草、鸡内金和车前子清热功效较强，海金沙和猪苓通淋，川芎和红藤活血，白芍缓中止痛。诸药合用，有清热利湿、行气通淋的功效。另外，ESWL本身是一种物理治疗方法，在碎石及排石过程中不可避免地对肾脏、输尿管及周围器官组织造成不同程度的损伤，并释放多种炎性因子及氧自由基，诱发炎性反应[14]。而在ESWL后给予排石汤治疗，有利于缓解炎性反应。药理研究显示，金钱草有缓解输尿管痉挛和碱性条件下溶石的作用；牛膝不仅能改善微循环和毛细血管通透性，还可促进输尿管蠕动和炎症吸收，修复受损部位[15]。这对于促进结石排出以及减少疼痛、血尿等并发症均有显著意义。但不可否认的是，包括中医中药治疗、口服α受体阻滞剂、大量饮水等在内的排石方法主要是通过增加输尿管的蠕动频率和蠕动幅度，以及扩张输尿管等作用促进结石与尿路黏膜脱离，加快结石排出，因此被称为“被动排石”[9]。而“被动排石”在排石动力上本身存在先天性不足，排石是否顺利又受解剖、结石位置以及碎石效果等多种因素的影响，故单纯依靠中药排石效果可能会存在不确定性。

EPVL则依据现代振动学和动力学原理，通过不同角度的倾斜和卧位，改变肾内空间与地面的相对位置，利用高频物理振动以及重力作用，采用合理有效的操作手法，推动颗粒物质沿特定的方向移动，弥补“被动排石”方法在结石碎片排出动力上的不足。Wu等[16]团队的多中心前瞻性对照研究表明，小于15 mm的上尿路结石在ESWL后行EPVL治疗可加速碎石后结石残余碎片的排出，EPVL是一种无创、有效、安全的辅助治疗。近年来国内外一些研究也表明EPVL具有较高的结石排净率和较低的并发症发生率，可在临床上推广作为ESWL和RIRS术后的常规排石方法[8，17-20]。

本研究结果显示，在结石排净率方面，ESWL后第1、2、4周，联合组和EPVL治疗组均高于中药组(P<0.05)，在第1、2 周，联合组均高于EPVL治疗组(P<0.05)，而在第4 周，虽然联合组高于EPVL治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)。以上结果说明不论是单纯EPVL还是EPVL联合中药治疗，在任何时间段其结石排净率均优于单纯中药治疗，这得益于EPVL提供的强大排石动力。联合组与EPVL治疗组相比，第1、2周的结石排净率上具有明显的优势，而在第4周两组治疗效果相当。这可能是由于ESWL后肾间质毛细血管破裂导致组织缺氧进而引起黏膜水肿，黏膜水肿又会阻止残石碎片的排出[21]；而排石汤则有改善毛细血管通透性、促进炎症吸收和修复受损部位的作用，故在ESWL后初期，相较于单纯EPVL治疗，联合组两种治疗方式的互补可以加速排石通道的修复和排石环境的改善，促进碎石屑从黏膜上剥离并排出，达到良好的排石效果；而在第4周，随着尿路黏膜的自我修复，EPVL治疗组的结石排净率也大幅提高。在首次排石时间和结石排净时间方面，联合组和EPVL治疗组均短于中药组(P<0.01)；尽管第4周联合组和EPVL治疗组在整体结石排净率上无统计学差异，但联合组在首次排石时间和结石排净时间上均短于EPVL治疗组(P<0.01)。这些结果表明EPVL治疗能有效地促进ESWL术后残石碎片的排出，并且与中药排石汤联合后对残余碎片的促排作用更加明显，可大大缩短结石排净时间，减少患者的痛苦和医疗费用支出。

本研究中没有关于严重并发症的报道，仅EPVL治疗组出现1 例发热，经对症治疗后好转。联合组血尿和白细胞尿发生率均低于EPVL治疗组和中药组，且差异有统计学意义(P<0.05)。我们推测可能是以下两个因素导致这一结果：第一，排石系统产生的振动波可以将结石从肾脏和输尿管组织中分离出来，并推动结石向前移动，从而降低结石嵌顿和炎症的可能性，减少相关并发症的发生；第二，排石汤中的有效成分可缓解输尿管痉挛和炎性反应，修复受损组织，还能在碱性条件下融石，故能进一步减少并发症发生率。在目前的研究中，3组腰痛发生率均较低，差异无统计学意义，可以看出腰痛与患者ESWL后是否接受EPVL或中药治疗没有必然联系，这是因为在排石过程中，尤其是在干预治疗后，碎石屑过度活动会不可避免的刺激、牵拉输尿管，引起疼痛。本实验中疼痛病例在给予解痉镇痛治疗后，腰痛减轻或未再发作。

综上所述，中药联合EPVL治疗能提高肾结石患者ESWL术后残石排净率，缩短排石周期，可减少不良反应的发生且未出现严重并发症，减轻患者术后痛苦，降低经济成本，是一种安全有效的排石方法，体现了中西医结合治疗的优势。今后可在此思路上进一步改进和完善治疗细节，如ESWL后接受首次EPVL治疗的时机和接受治疗的次数、周期以及排石汤服用最佳时机(碎石前或碎石后)等，以形成更为理想的治疗方案。