超声引导下针刀联合富血小板血浆注射技术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效观察

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是中老年人的常见病，北京部分区域老年人的KOA患病率甚至高达46.6%

。其以膝关节疼痛为主要症状，随病情加重会影响步行和上下楼梯以及患者的日常生活质量，最终影响社会活动参与能力，增加社会保障负担，因此针对KOA的综合治疗研究具有重要的社会意义。目前非手术疗法初期主要是以膝关节周围肌群的功能锻炼为主，疼痛明显时配合非甾体抗炎药、关节腔内注射药物、局部封闭注射等方法，而药物治疗存在不同程度的弊端，包括病情易反复、症状改善不明显、易出现胃肠道反应等副作用

。针刀治疗KOA已经被证实具有一定临床疗效，但其产生确切疗效的部位往往集中在髌下脂肪垫、腘绳肌肌腱、股四头肌肌腱等关节腔外的炎性粘连处，而对关节腔内组织的局部损伤或炎性反应干预能力有限

；同时，针刀的盲视操作与现代医学精准治疗理念有一定差距。因此，在超声引导下进行针刀松解关节腔外粘连并结合富血小板血浆(Platelet-rich plasma, PRP)关节腔内注射理论上能够兼顾关节腔外精准松解与关节腔内组织修复，实现KOA的整体精准治疗。本研究利用超声引导针刀操作并联合PRP注射技术进行KOA的临床疗效对比研究，并且通过步态分析来客观评价该疗法对KOA患者日常步行活动功能的影响。

杨家杖子矿区的地质构造情况也是如此，在区域范围内有一条北东向的区域断裂，而在它次一级的羽状断裂呈南北向分布，矿床的成矿母岩-花岗斑岩岩株就是沿这组断裂面侵入的结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性病例对照研究方法，从2019年12月～2020年12月到解放军总医院第六医学中心康复医学科和骨伤科就诊患者中选取36名接受超声引导下针刀联合PRP注射治疗的KOA患者(观察组)和36名接受常规的局部封闭及关节腔注射治疗的KOA患者(对照组)，诊断标准：参照1986年美国风湿病协会推荐的KOA诊断标准

：①膝关节痛发生在就诊的前1个月内；②膝关节活动时有摩擦响声；③X线示膝关节骨边缘有骨刺或唇样增生；④膝关节周围有肿胀；⑤晨僵≤30 min；⑥年龄≥40岁。具备①、③或①、②、④、⑤、⑥即可诊断为KOA。Kellren-Lawrance(K-L)X线分级标准

：0级：正常；Ⅰ级：轻度骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。病例纳入标准：符合上述诊断标准者；X线分级为I～Ⅲ级；年龄40～80岁；单侧KOA患者。病例排除标准：关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；合并心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者；2个月内接受关节腔注射或使用非甾体抗炎药治疗者；伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况，如癌症、治疗局部感染等其他生理或病理情况。从2019年12月～2020年12月到解放军总医院第六医学中心康复医学科和骨伤科就诊患者中选取36名接受超声引导下针刀联合PRP注射患者(观察组)和36名接受常规的局部封闭及关节腔注射治疗方法的患者(对照组)，2组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 ①观察组采用超声引导下针刀联合PRP注射的治疗方法，入组当日即开始治疗。患者仰卧位下根据具体情况屈膝20°，使用彩色多普勒诊断仪，选用线阵探头，根据压痛点检查明确针刀松解部位，将探头置于髌韧带起点、内外侧副韧带附着点、内外侧支持带附着点，见图1。术区常规消毒，铺单、局麻，探头涂耦合剂后再套上无菌橡胶手套，见图2；采取平面内入路，选取4号Ⅰ型针刀自穿刺点刺入，针体与超声束平行，超声下显示针刀尖端，见图3；按照2014年5月31日由中国针灸学会标准委员会发布的《针刀基本技术操作规范》对选择治疗部位的要求分别切割髌韧带起点、内外侧副韧带附着点、内外侧支持带附着点至针下松解。针刀治疗结束即给予PRP注射：患者保持仰卧位，经一侧肘前静脉取血40 ml，注入预先装有枸橼酸钠抗凝剂的离心管中，摇匀后以3000 r/min离心10 min后，全血分为3层，上层为上清液，下层为红细胞，两层交界处浅黄色层即PRP层，见图4。去除上层上清液及下层红细胞，抽取交界层PRP备用，40 ml静脉血可获得约4 ml PRP；选髌骨外上1/3处为穿刺点，严格消毒，铺巾，用10 ml注射器抽5 ml生理盐水加2 ml利多卡因穿刺，在超声引导下仔细观察穿刺针头在穿刺过程中的的运行轨迹，见图5；熟练分辨局部解剖结构，当穿刺针头到达关节腔内同时有突破感后回抽关节液，再于关节腔内注射PRP约4 ml，见图6；拔出针头，按压术区5 min，用无菌敷料保护。PRP注射只在患者入组当日进行1次治疗。治疗前及治疗后10d、3个月给予疼痛视觉模拟评定(Visual analogue score, VAS)、Lysholm膝关节评分和三维步态分析。②对照组采用关节腔内注射透明质酸钠、关节腔外痛点封闭治疗方法。操作流程：患者取仰卧位，患膝下垫枕，选髌骨外上1/3处为穿刺点，严格消毒，铺巾，用10 ml注射器抽5 ml生理盐水加2 ml利多卡因穿刺，有突破感后回抽关节液确定针尖是否到达关节腔内，若关节腔内积液较多可先抽出部分积液，于关节腔内注射20 mg透明质酸钠；根据病情选取内外侧副韧带、髌下脂肪垫、鹅足滑囊等痛点，给予注射复方倍他米松0.2 ml、利多卡因注射液2 ml、生理盐水8 ml配制成的药液，每点注射约1 ml，拔出针头，按压术区5 min，用无菌敷料保护。治疗前及治疗后10d、3个月给予VAS评分、Lysholm膝关节评分和三维步态分析。

1.3 评定标准 ①临床疗效：参照国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中的膝关节骨性关节炎的疗效标准进行疗效评定。痊愈：膝关节疼痛完全消失，功能活动正常，可参加一般劳动，随访1年无复发。显效：膝关节疼痛明显减轻，功能活动接近正常。有效：膝关节疼痛有所减轻，功能活动无明显改善。无效：膝关节疼痛无减轻，功能活动无改善。②VAS评分：采用1条长10cm的尺子，分为10等分，两端标明0和10，0为无痛，1、2、3为轻度疼痛，4、5、6为中度疼痛，7、8、9为重度疼痛，10为极度疼痛。患者在尺上标出能代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。取患者膝关节周围痛点VAS评分的平均值。③膝关节功能评分：Lysholm膝关节评分量表包括对疼痛、不稳定性、绞索感、肿胀情况、跛行程度等指标进行评估打分。④步态分析评估：治疗前后采用三维步态分析比较。步态数据采集方法：设备采用日本Kinematracer三维步态分析系统。由评定医生在患者身上特定位置贴置反光点：双侧股骨大转子、双侧股骨外侧髁、双侧外踝后下2cm处、双侧第5跖趾关节外，共8个反光点。设定好步行机速度(0.8m/s)，嘱患者在放松状况下在步行机上步行10s，医师利用步态摄像机对患者步行参数进行记录，后通过配套步态分析系统对记录的参数进行综合处理，收集的指标包括：步速、步频、步幅、最大膝屈曲角度、最大膝伸直角度。因考虑到本研究测定的人群为KOA患者，这部分人群多步行时疼痛而导致双下肢步态对称性下降，所以将步行绝对对称指数(absolute symmetry index, ASI)作为步态主要指标反映患者步行平衡能力，具体计算方法：ASI(%)= [|R-L|/((R+L)/2)]×100

，分值越接近0表示步态越对称，值越大表示越不对称。

2.4 主要步态指标的ASI比较 治疗后3个月，2组患者步频、步速、步幅、承重期膝屈曲角度的ASI均较治疗前明显下降(均

<0.01)，且观察组各项指标更低于优于对照组(均

<0.05)。见表5。

2.2 VAS评分比较 与治疗前比较，2组患者在治疗后10d和治疗3个月的VAS评分均呈逐渐下降趋势(均

<0.01)；治疗后10d， 2组间比较差异无统计学意义；治疗后3个月，观察组VAS评分显著低于对照组(

<0.01)。见表3。

2 结果

2.3 Lysholm膝关节评分比较 与治疗前比较，2组患者在治疗后10d及治疗后3个月的Lysholm评分均呈逐渐提高趋势(均

<0.01)；观察组患者的Lysholm评分显著提高(

<0.01)，对照组患者的Lysholm评分无显著变化。见表4。

本研究51例疑似脊柱骨折患者相关数据录入SPSS 19.0软件之中，疑似脊柱骨折患者CT检查与X线检查诊断灵敏度、特异度、准确性情况行χ2检验，采用（n%）表示。组间差异性较高以P＜0.05为准，对两组间统计学意义实施判定。

2.1 临床疗效比较 治疗后3个月，观察组愈显率显著优于对照组(

<0.01)。见表2。

KOA从解剖结构角度看是以关节腔内的软骨磨损、韧带损伤、滑膜炎性反应以及关节腔外肌腱等软组织的退行性改变为主病理机制

，其在60岁以上老年群体中的发病率接近50%

。临床表现主要有关节肿胀、疼痛、僵硬等关节功能障碍等，显著影响老年人的步行功能，而步行功能下降又会导致步行肌收缩频次降低，进而引发膝关节稳定肌的肌力和控制能力下降、活动量减少、骨质疏松等系列连锁反应

。故改善KOA患者的疼痛症状、促进关节腔内外组织修复、进而提高步行功能是KOA的最终治疗目的并且具有社会意义。

例如，学习完“立定跳远”后，基于此项运动随时随地都能练习的优势，学生在课后就能按照老师课堂上示范的“准备—腾空—收腹—落地”的顺序进行操练，在练习过程中有好多学生出现了动作不协调现象，如摆臂与蹬地不配合，落地点偏离正前方等，针对这些问题，老师不妨设计一节复习课，将正确的“立定跳远”示范动作再演示一遍，让学生对照自己的动作寻找错误的原因，学生因有了练习的体验，在老师再次动作演示时能清楚地看出自己动作的错误之处，及时模仿改正，快速地掌握正确的技术动作。

3 讨论

金钗石斛破壁粉由西南医科大学生药教研室税丕先教授提供，破壁颗粒细度为3～5 μm，细胞破壁率≥96%。环磷酰胺，0.2 g/支，山西德普药业有限公司生产，批号160423；盐酸左旋咪唑片，桂林南药有限公司，批号160713。

针刀已经被证实能够显著改善KOA的临床症状

，其机理主要有两方面，一是通过针刀治疗可疏通局部经络气血，使气血荣达筋骨脉络，达到治愈KOA的目的；二是针刀可直达病灶部位，通过横铲、疏通剥离等手法，达到松解膝关节局部软组织黏连、恢复局部血液循环、促进炎性细胞消散吸收的目的

。通过以上治疗机制可以看出，针刀对膝关节腔外软组织炎性粘连、恢复局部力学平衡有着独特的治疗优势，但对膝关节腔内的半月板损伤等退行性病变或炎性渗出治疗作用有限。PRP已经被证实可以促使关节内软骨细胞增殖分化，从而产生软骨修复作用；具体原理可能是由于PRP中富含的血小板激活了多种生长因子释放，进而有利于组织修复

；而且其中少量的白细胞还可减轻关节滑膜的炎性反应，改善滑膜炎引起的疼痛症状。因此，将针刀与PRP结合治疗KOA理论上能够兼顾关节内外，既能疏通经络、活血止痛，又能够实现关节内的组织修复作用，实现KOA的整体治疗。但是，目前针对KOA治疗，无论是针刀干预还是关节腔注射，大部分是在盲视下操作，其在客观性和准确性方面存在一定局限。因此，为探讨KOA最优整体治疗方案，同时实现治疗操作规范化、客观化，本研究开展了在超声引导下将针刀与PRP技术结合治疗KOA与常规治疗方式的临床疗效比较。

本研究结果表明，相较于目前常规保守治疗方法，超声引导下的针刀联合PRP注射技术具有更好的临床疗效-；虽然治疗后10d两种治疗方式对KOA疼痛程度和膝关节活动功能的改善无明显差异，但治疗后3个月，超声引导下的针刀联合PRP注射技术在改善KOA疼痛程度和膝关节活动功能两方面均取得显著的效果。更重要的是，观察组患者在步频、步速、步幅、最大膝屈曲角度、承重期膝屈曲角度的ASI指标方面表现出显著的改善效果，提示超声引导下的针刀联合PRP注射技术治疗KOA不但能够有效缓解疼痛症状、提高膝关节功能，还能够增加患者步行的对称性和稳定性，这对于降低患者摔倒风险、提高社会活动能力具有重要的临床意义。目前关于KOA治疗效果研究大多关注疼痛改善情况，或多采用治疗有效率及膝关节评定量表等半定量指标来评价疗效，本研究则另外结合了ASI的客观量化数据来评估患者步行平衡性和对称性，是从《国际功能，残疾和健康分类》倡导共识出发，从最终的社会活动能力角度实现对KOA的治疗效果评价，以符合现代膝关节康复评估理念

。

本研究也有值得探讨之处。首先，超声引导下的针刀联合PRP注射技术虽然能够提高针刀操作、PRP注射操作的精确性和客观性，但其所需操作人员数量较常规针刀治疗或注射治疗要多，并且由于治疗过程增加了超声可视化设备的介入，故与常规针刀或注射技术比较，其治疗便捷性明显减弱了；因此，如何提高超声引导下针刀联合PRP注射技术治疗KOA的便捷性、时效性还有待研究。第二，本研究中涉及的PRP注射技术重点针对的是关节腔内的损伤组织修复，目前PRP只是在理论上可以对关节内软骨产生修复作用，尚未有大样本的研究利用超声或MRI对其软骨修复作用进行验证，值得进一步探讨。第三，关节腔内注射玻璃酸钠一般需要一个5周时长的疗程(1次/周)，而本研究受限于研究时间只进行了单次治疗效果的组间比较，虽然关节腔内注射玻璃酸钠是以改善润滑功能为主，但减少疗程是否会对研究结果产生偏倚值得考虑。

综上所述，超声引导下针刀联合PRP注射技术不但可以实现KOA治疗的全面性、客观性和精准性，更能够显著改善KOA患者膝关节疼痛症状、恢复膝关节活动功能、提高步行稳定性和对称性。

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