颈动脉超声及超声造影技术评估颈动脉易损斑块的诊断价值*

陈文颖，吴 婷，朱 浩，顾 军**

(南京医科大学附属苏州医院，江苏省苏州市立医院1 超声医学科，2 神经内科，苏州 215001)

近年来，脑血管病是我国成年人致死和致残的首位病因，且发病率处于持续上升阶段[1]，其中急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.9%～70.8%[2]，颈动脉内易损斑块引起的血栓栓塞占缺血性卒中的20%～30%[3]。因此，对斑块易损性的研究已成为近年来脑卒中防治工作的热点，越来越多的证据[4-5]表明，斑块内新生血管(intraplaque neovascularization,IPN)与斑块易损性密切相关。颈动脉超声(carotid ultrasonography,CU)检查作为动脉粥样硬化斑块筛查的首选方法，可以观测斑块的形态学特征及血管内血流动力学改变，初步评估斑块的易损性。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)检查可以定量评估IPN 情况，为易损斑块的筛查提供一种新方法[6-7]。

高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)具有无辐射性、软组织成像清晰、可提供多种序列等优势，对于明确斑块形态、分析斑块内成分都有较高的准确性，可作为颈动脉易损斑块诊断的次金标准[8]。本文旨在通过对比颈动脉常规CU 及CEUS 技术评价颈动脉斑块易损性的结果与HRMRI 的诊断符合率关系，探讨颈动脉常规CU 及CEUS 技术对颈动脉斑块易损性评估的诊断价值，以期早期识别颈动脉易损斑块，为早期诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年11 月—2019 年7 月苏州市立医院神经内科因急性缺血性脑卒中收入院行CU 检出颈动脉斑块患者。共纳入患者48 例，其中男32 例，女16 例，年龄52～79 岁，平均(63.4±8.5)岁。所有患者均签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 (1)急性缺血性脑卒中的诊断标准：依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]：①急性起病；②局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，或语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h 以上；④排除非血管性病因；⑤脑计算机断层扫描(computed tomography,CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)排除脑出血。(2)斑块大小：厚度≥2.5 mm[9]，长度≥10.0 mm。

1.1.2 排除标准 (1)颈动脉重度狭窄者(狭窄率≥70%)；(2)责任病灶位置高于第二颈椎；(3)出血性卒中；(4)CEUS 斑块钙化造成的阴影超过50%；(5)存在CEUS/MRI 检查禁忌证；(6)合并冠心病、心肌梗死、心脏瓣膜病等严重心血管疾病。

1.2 检查方法

1.2.1 CU 采用百胜Esaote MyLab Twice 超声诊断仪，选择线阵探头LA523(频率3～9 MHz)。患者取仰卧位，拉伸颈部，头略偏向对侧，充分暴露颈部。颈部超声检查严格按照头颈部血管超声扫查指南[10]。首先在二维成像模式下从近心段至远心段对血管进行横切扫查，观察有无粥样硬化斑块的存在。然后，调整探头显示血管纵切面，在纵切面上进一步对斑块的位置、形态、大小(长×厚)、回声、纤维帽完整性及血管狭窄程度进行评价，双侧颈部依次检查。若患者血管存在多处斑块，所有符合入选标准的斑块均被入组。

CU 评估颈动脉斑块易损分数标准：依据斑块的形态[11]、回声[12]、纤维帽完整性[13]、有无溃疡[14]、血管狭窄程度[15]设定斑块易损性的评分标准，斑块形态规则为0 分，不规则为1 分；均质高回声斑块为0 分，以高回声为主斑块计1 分，低回声为主斑块计2 分，均质低回声斑块计3 分；斑块表面纤维帽光滑完整为0 分，不光滑不完整为1 分；斑块表面无溃疡计0分，有溃疡计1 分；斑块造成血管管腔轻度狭窄计0分，中度狭窄计1 分，重度狭窄计2 分，造成管腔闭塞计3 分。易损分数＞4 分为易损斑块，易损分数≤4分为稳定斑块[16]。

1.2.2 CEUS 采用百胜Esaote MyLab Twice 超声诊断仪，选择线阵探头LA522。使用声诺维超声造影剂，取5 mL 生理盐水注入造影剂粉末充分震荡摇匀，采用团注法经肘静脉注射2.4 mL，随后立即推注5 mL 生理盐水。注入造影剂同时启动计时器及图像采集系统，保持探头稳定，连续观察至造影剂完全廓清，存储动态图像。需要多次造影观察者，两次造影之间至少间隔15 min。CEUS 结束后在超声造影图像上，通过观察斑块内是否存在移动的高回声信号进行定性诊断，评估IPN 情况。将斑块增强的程度分为0～2 级[17]：0 级，斑块内无增强；1 级，斑块肩部出现轻度增强；2 级，斑块中央或斑块内弥漫性增强。其中1、2 级定义为易损斑块。所有超声检查及参数指标评价均由2 名有5 年以上血管超声检查经验的超声医师完成。

1.2.3 HRMRI 采用SIEMENS 公司Magnetom Verio 3.0T MR 扫描仪，8 通道头颈联合线圈进行颈动脉扫描。患者取仰卧位，暴露颈部，嘱患者在扫描过程中保持静止并尽量减少吞咽动作。将专用线圈置于颈部两侧，在颈动脉分叉层面以及分叉上、下3 cm范围内进行扫查，成像序列包括：(1)“亮血序列”：横轴面三维之间飞跃法(3D TOF)成像；(2)“黑血”序列：横轴面双反转恢复快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)序列以获得颈动脉壁T1加权成像，横轴面心电门控TSE 获得T2加权成像。每位患者扫描时间约20 min。将MRI 上显示出斑块成分混杂，斑块表面纤维帽连续性中断、斑块内脂质成分超过斑块整体40%容积、斑块内出血/破裂、斑块内见新生血管的颈动脉斑块定义为易损斑块[18]。

1.3 CU 与HRMRI 斑块一致性的认定 以颈总动脉分叉点为定位标志。CU 纵切面上测量斑块距颈总动脉分叉点的距离，横切面上按照“八分法”进行定位，即前壁(腹侧)、后壁、内侧壁(气管侧)、外侧壁、前内侧壁、后内侧壁、前外侧壁、后外侧壁。HRMRI 平扫确定斑块的位置和角度，用MRI 层数×层厚度计算斑块距颈总动脉分叉点距离[11]，角度确定横切面斑块位置。两种检查方法所测数据一致定位同一斑块。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计分析软件进行分析。正态分布的计量资料以表示，行单因素方差分析及LSD-t 检验。计数资料采用率或构成比表示，两者间比较采用χ2检验。CU、CEUS 与HRMRI评估易损斑块一致性采用Kappa 检验(Kappa 值0.4～0.6为中等一致性，>0.6～0.8 为较好一致性，＞0.8 为最优一致性)，以HRMRI 诊断结果为标准绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组斑块基本信息 46 例入组患者共检出符合纳入标准的斑块57 个，其中颈总动脉分叉处检出数量最多，见表1。

表1 入组斑块基本情况

2.2 诊断效能

2.2.1 CU、CEUS 及CU+CEUS 与HRMRI 对颈动脉易损斑块一致性比较 CU、CEUS 及HRMRI 对颈动脉易损斑块的评估结果见表2。CU 与HRMRI 诊断颈动脉易损斑块一致性检验结果Kappa 值为0.416(P＜0.01)，表明两种方法具有中度一致性。CEUS 与HRMRI 诊断颈动脉易损斑块一致性检验结果Kappa值为0.620(P＜0.01)，说明CEUS 与HRMRI 在评估颈动脉易损斑块方面具有较好一致性。3 种方法比较，CU 联合CEUS 与HRMRI 评估颈动脉易损斑块的一致性最好，Kappa 值为0.676(P＜0.01)。2.2.2 CU、CEUS 及CU+CEUS 对颈动脉粥样硬化易损斑块的评估价值 以HRMRI 诊断结果为标准，CU 与CEUS 对颈动脉易损斑块诊断的敏感性和特异性分别为72.1%、78.6%与83.7%、85.7%。CU 联合CEUS 评估颈动脉易损斑块的敏感性和特异性分别为90.7%、78.6%。CU 联合CEUS 诊断的ROC 曲线下面积为0.846(95%CI：71.0%～98.3%)大于CU 的0.753(95%CI：60.5%～90.1%)与CEUS 的0.811(95%CI：67.1%～95.2%)，见图1。

表2 CU、CEUS 及CU＋CEUS 分别与HRMRI 对颈动脉易损斑块的评估比较

图1 CU、CEUS 及CU＋CEUS 3 种诊断方法的ROC 曲线

3 讨论

我国脑卒中年轻化的趋势明显，40～60 岁的劳动力人群占近50%[19]，而且危险因素的控制率很低。易损斑块作为缺血性脑卒中的主要危险因素之一，2020 年国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会血管超声专业委员会发布的《头颈部血管超声若干问题的专家共识(颈动脉部分)》[11]描述了易损斑块的超声特征性表现：(1)斑块破裂或溃疡型斑块(斑块表面纤维帽不连续，出现随心律而搏动的特征或形成“火山口”征)；(2)大的脂质核心或斑块内出血(呈低回声或低至无回声或无回声)；(3)CEUS 或超微血管成像技术显示动态移动的高回声光点从外膜到斑块内，提示斑块内存在新生血管。

研究[20]表明，IPN 的形成是颈动脉粥样硬化斑块不稳定的一个主要标志，而IPN 密度与斑块的稳定性更是密切相关，IPN 密度增高可促进易损斑块的进展，甚至诱发斑块破裂和出血，进而导致脑缺血性卒中。故如何通过检测IPN 以达到早期识别易损斑块的目的成为临床医师研究的热点。近年来，随着医学影像技术的进步，多种影像学检查方法应用于易损斑块的诊断研究。常规CU 可清晰地显示血管壁及斑块的整体结构，可以很好地评价管腔内血流动力学特征，并可对斑块的回声强度及均匀性进行描述，但常规CU 检查并不能检测到斑块内部IPN 的情况，无法对斑块内部的血流做进一步的评价。CEUS 弥补了常规CU 的不足，可以对IPN 进行实时定量评价，文献[21]报道CEUS 还可以预测颈动脉斑块患者脑卒中的发生。

常规CU 检查结果显示，入组48 例患者检出符合标准的斑块57 个，其中以颈总动脉分叉处检出数量最高、斑块厚度最厚，颈内动脉起始段次之。所得斑块位置的差异化分布与王虹[22]的研究结果一致，考虑是管腔内不同区域血流剪切力存在差异导致。本研究中HRMRI 诊断易损斑块43 个，稳定斑块14个，检出率为75.4%(43/57)。依据陈蓓蕾等[23]的报道，HRMRI 对颈动脉易损斑块的诊断与颈动脉内膜剥脱术的病理诊断结果具有极高的一致性(Kappa=0.942,P＜0.01)，可作为颈动脉易损斑块诊断的次金标准。M.E.PORAMBO 等[24]研究表明，HRMRI 不仅能识别和量化颈动脉斑块的特征，如富含脂质的坏死核心、纤薄/破裂的纤维帽、IPN 情况及斑块内出血，在改善缺血性卒中的风险分层和颈动脉粥样硬化疾病患者的治疗优化策略方面具有重要作用。大量研究[25]表明，HRMRI 在颈动脉斑块的诊断和临床治疗方案的选择与评估方面都具有重要意义。由此，考虑进行颈动脉内膜剥脱术的手术指征及患者知情同意情况，本研究采用HRMRI 对颈动脉易损斑块的诊断为标准，评估常规CU 及CEUS 技术对颈动脉易损斑块的诊断价值。

Kappa 检验也称一致性检验，可评价不同诊断方法或不同操作者间诊断的一致性。本研究中，常规CU 检查诊断易损斑块的敏感性为72.1%，CEUS 检查诊断易损斑块的敏感性为83.7%，二者联合诊断颈动脉易损斑块的敏感性为90.7%，结果表明CU 联合CEUS 与HRMRI 对易损斑块诊断一致性优于两种检查方法单独使用，且CU 与CEUS 联合诊断的ROC 曲线下面积最大(0.846)，说明两种方法联合运用诊断效能最好。其中常规CU 的一致性略低于田小洁等[26]的研究结果(Kappa=0.642,P＜0.01)，分析原因可能为该研究入组患者为颈动脉中度狭窄患者，多数斑块面积及体积均大于本研究入组斑块，进而常规CU 诊断的准确率及敏感性都有所提高。

综上所述，颈动脉粥样硬化斑块的整体形态及内部成分是评估易损斑块的重要因素，常规CU 联合CEUS 对于易损斑块的识别与HRMRI 诊断结果具有良好的一致性，在临床工作中能够对颈动脉易损斑块做到早期筛查、早期诊断，具有重要的临床意义。