新桡动脉定位下不同角度穿刺对新生儿采血的应用价值

任月红 郭佳堂 张洁 李宁 张樊 张凤 王伟

血液标本采集是新生儿临床诊治，尤其是危重症患儿与早产儿诊治中难度较大的临床操作之一。目前，针对桡动脉、股动脉、肱动脉采血及定位方法的比较在国内外均有相关的文献。周芳[1]指出目测法、触摸法都是新生儿桡动脉采血时常用、多见的，但结合国、内外相关的实践与研究来看，越来越多的研究倾向于使用新目测定位法，即将新生儿掌心朝上，手腕中纹桡侧1/4处为穿刺点进行血液采集，能显著提升一次性穿刺成功率[2,3]。另外，输液头皮针可作为桡动脉采血用具，适用于采集各种动脉血标本[4]。本文将尝试研究新生儿体重大小与桡动脉采血穿刺角度的相关性，以便为新生儿的生长发育及相关疾病的治疗提供有效的理论支撑。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5～10月保定市妇幼保健院新生儿科收治的经病理学、细胞学、影像学等诊断方法确诊的患病新生儿371例进行回顾性研究。纳入者均按体重[体重计算公式：出生体重+6×0.7+(月龄-6)×0.5]大小分成5组，体重≤1.0 kg组、1.0 kg<体重≤1.5 kg组、1.5 kg<体重≤2.5 kg组、2.5 kg<体重≤3.5 kg组、体重>3.5 kg组，各67例(男42例，女25例)、71例(男45例，26例)、73例(男47例，26例)、75例(男45例，30例)、85例(男53例，32例)，5组纳入新生儿患病者的日龄均为出生后4 h～30 d。5组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本课题均符合《赫尔辛基宣言》[6]中的医学研究伦理原则。

1.2 纳入与排除标准 均按《新生儿疾病筛查》[5]相关标准制定与执行。

1.2.1 纳入标准：①临床诊断确诊患病(新生儿窒息、肺炎、高胆红素血症及各类先天性疾病等)者；②足月儿；③均行桡动脉采血者；④监护人(父母)签署《知情同意书》且临床资料完整者；

1.2.2 排除标准：①健康新生儿；②早产儿；③非桡动脉采血者；④监护人(父母)不同意签署《知情同意书》和新生儿临床资料不完整者。

1.3 桡动脉采血 在医护人员辅助下露出新生儿前臂腕部并保持掌面向上，无体位要求。选定桡动脉，预备、选择定位穿刺点(取桡动脉最显著的部位)并确保新生儿掌心朝上和腕屈45°，中纹桡侧1/4处为穿刺点；而对于桡动脉搏动不显著者，将腕部第二横纹桡侧1/4处作为穿刺点。同时，在桡动脉穿刺前均根据新生患儿的具体情况做Allen试验，检查尺动脉有足够的侧支循环，否则应更换另一侧手穿刺。穿刺点确定后，对其进行常规消毒，采血时用连接完成的注射器(5 ml)与5.5号头皮针进行穿刺。其中体重≤1.0 kg组、1.0 kg<体重≤1.5 kg组、1.5 kg<体重≤2.5 kg组、2.5 kg<体重≤3.5 kg组、>3.5 kg组的穿刺针尖与皮肤分别呈10°～15°、16°～20°、21°～30°、31°～40°、41°～60°角，且保持所有患者为从远心端指向近心端穿刺，进针位置正确后拉动注射器活塞并观察血液是否正常流入注射器内，若血液正常涌入则为穿刺成功，否则需适当调整，直至血液正常涌入注射器内，穿刺成功后各抽取5组患儿所需血量5 ml后拔针，拔针时采血人员需用医用擦拭棒(棉签)按压拔针部位，拔针后交由医护人员局部按压4～6 min。在此过程中，助手用自制量角器测量穿刺成功时的角度，并记录各项数据。另外，在采血后0.5 h内由5名护理人员分别对5组患儿的穿刺部位进行观察，检查其是否存在青紫、瘀斑、硬结等现象，阴性为瘀斑直径<0.5 cm，阳性为瘀斑直径≥0.5 cm或硬结呈阳性。

1.4 观察指标 (1)一次性穿刺成功率(所选穿刺点进针均为一次性刺入血管成功病抽取足量动脉血)和未拔针试穿成功率(所选穿刺点进针时均未一次性刺入血管而未拔针，继续在皮肤内试探穿刺，直至穿刺成功并抽取足量动脉血)。(2)疼痛评分：①采用新生儿面部编码系统(neonatal facial coding system，NFCS)对新生儿桡动脉采血时的疼痛进行评估[7]，评分项目共9项(皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯状、嘴呈“O”形、下颌颤动)，总分共9分，上述现象出现1项记1分，2项记2分，最高9分，最低0分，得分越高说明疼痛越剧烈，量表信度、效度分别为0.856、0.875，可行。②操作性疼痛：采用新生儿疼痛评分量表(neonatal infant pain scale，NIPS)评估新生儿所受的操作性疼痛[8]，共含6个项目(面部表情、哭闹、呼吸形式、上/下肢和觉醒状态)，总分为7分，最低分0分，最高分7分，按疼痛严重程度将其分成3级，0分≤极少或无疼痛(轻度)≤2分，3分≤中度疼痛≤4分，5分≤重度疼痛≤7分，得分越高疼痛越明显，量表信度、效度分别为0.859、0.867，易于接受和使用。5组的疼痛评估均包括穿刺时、采血结束时两时段，各观察5 s并记录具体疼痛程度与打分。

2 结果

2.1 5组一次性穿刺成功率和未拔针试穿成功率比较 体重>3.5 kg组的一次性穿刺成功率显著高于其他4组，未拔针试穿成功率、失败率均显著低于其他4组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 5组一次性穿刺成功率和未拔针试穿成功率比较 例(%)

2.2 5组啼哭例数与心率上升幅度比较 体重>3.5 kg组啼哭率显著低于其他4组，不啼哭率高于其他4组，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他4组的啼哭率、不啼哭率虽然略有差异，但差异无统计学意义(P>0.05)。同时体重>3.5 kg组得心率上升幅度较其他4组同样偏低，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他4组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 5组啼哭例数与心率上升幅度比较

2.3 5组NFCS、NIPS评分比较 体重>3.5 kg组穿刺时，穿刺结束时的NFCS、NIPS评分均低于其他4组，差异有统计学意义(P<0.05)；从5组穿刺时组内NFCS、NIPS评分均高于穿刺结束时，且体重>3.5 kg组同样低于其他4组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 5组NFCS、NIPS评分比较 分,

2.4 新生儿体重与桡动脉采血穿刺角度的相关性 通过上述分析发现，新生儿体重大小与桡动脉采血穿刺角度的大小有显著的相关性，即新生儿体重越大桡动脉采血穿刺角度也越大。在上述研究的基础上采用交互验证均方根误差值(RMSECV)法对文中所纳371例新生儿患儿的新桡动脉定位法与传统定位法进行针对性检测并绘制二者之间的预测值与真值关系的散点图。经计算发现，a图的r=0.9012，EMSE=0.8956%，b图的r=0.8437，EMSE=1.0378%，由此可见，新桡动脉定位法的预测相关系数较传统定位法更低，有效的降低了测量误差，故准确性较高。见图1。

图1 新桡动脉定位法与传统定位法的预测值与真值的关系

2.5 新生儿体重、桡动脉采血穿刺角度的疼痛参数的ROC曲线下面积 结合ROC曲线下面积(area under curve，AUC)绘制情况来看，体重>3.5 kg组穿刺时的NIPS值与其他4组穿刺时的NIPS值的AUC值在0.703～0.875，NFCS值的AUC值在0.715～0.858，AUC值在0.756～0.9.01。说明新生儿体重、桡动脉采血穿刺角度的疼痛参数的ROC曲线的准确率处于较高水平。见图2。

图2 体重与穿刺疼痛参数的ROC曲线特异度、敏感度

3 讨论

通常情况下，新生儿体重的大小与性别有较大关系，男性新生儿的体重在正常值范围较女性新生儿偏大。作为判断新生儿营养状况、药量计算、液体补充的重要依据，体重过低或过高均存在显著的患病风险性。新研究发现，体重过低或过高的新生儿较体重正常的新生儿相比，其患脑瘫的概率显著更高，其中低体重新生儿比正常体重新生儿高4～6倍，巨大儿比正常体重新生儿高3倍以上[9]。在新生儿病房，桡动脉采血技术广泛应用，它的一次穿刺成功率对新生儿至关重要。

反复穿刺对新生儿的影响极其明显。钟春霞等[10]研究证实，新生儿是有显著的疼痛感知的，这与其神经系统中负责疼痛刺激传导的神经系统已基本发育完整有关。陈梦莹等[11]证实，若新生儿长期受外部反复性疼痛刺激，新生儿的神经细胞发育便随之受损，当这种刺激累积到一定程度时，新生儿便会出现注意力不集中、活动紊乱、社交困难、自我调节能力差等问题。故在新生儿患病时减轻疼痛，对其生长发育有积极作用。而本文研究也证实，体重>3.5 kg组穿刺时、穿刺结束时NFCS、NIPS评分较体重≤1.0 kg组、1.0 kg<体重≤1.5 kg组、1.5 kg<体重≤2.5 kg组、2.5 kg<体重≤3.5 kg组显著更低(P<0.05)；说明桡动脉采血穿刺角度越大，新生儿疾病患者的疼痛越低，同时新生儿患儿的体重也越大。同时从组内比较也证实，穿刺时NFCS、NIPS评分均低于穿刺结束时，且体重>3.5 kg组低于其他4组(P<0.05)。再次佐证，桡动脉采血穿刺角度越大，新生儿疾病患者的疼痛越低。当然，有研究同样证实，新生儿的医源性动脉损伤发生率的高低与反复穿刺率依旧呈正比。如国外文献报道，血管损伤后新生内膜增生，血管负性重构随之递增，最终极易导致血管管腔狭窄[12,13]。因此提升新生儿疾病患儿临床诊治(采血、导管置入等)的一次性成功率举足轻重。文中体重≤1.0 kg组、1.0 kg<体重≤1.5 kg组、1.5 kg<体重≤2.5 kg组、2.5 kg<体重≤3.5 kg组、>3.5 kg组的一次性穿刺成功率分别为55.22%、59.15%、60.27%、70.67%和83.53%，前面4组(组间)一次性穿刺成功率显著低于体重>3.5 kg组，未拔针试穿成功率、失败率则略高于体重>3.5 kg组(P<0.05)。另外，>3.5 kg 组与其他4组比较，其啼哭率依旧更低(P<0.05)。从ROC曲线下面积(AUC)绘制情况来看，AUC值分别为0.703～0.875，0.715～0.858，0.756～0.9.01。说明新生儿体重、桡动脉采血穿刺角度疼痛参数[14]ROC曲线的准确率处于较高水平。通过上述分析证实，新生儿桡动脉穿刺角度的大小与新生儿体重呈正相关，体重越大，桡动脉穿刺角度越大。

新生儿采血是一个极大的考验，因为新生儿血管细，尤其是低体重儿，血管极细，继而导致医院耗能增加，疾病诊治有效率也受影响。结合本院(保定市妇幼保健院)实际情况来看，一次穿刺不成功会大大的增加一次性耗能耗材。据统计，本院新生儿病房每天桡动脉采血病例约30例，在未实施基于新桡动脉定位法时，新生儿患儿采血的一次穿刺成功率约为55%，与体重≤1.0 kg组相近，而在新桡动脉定位法实施后，一次穿刺成功率显著提升，每位患儿可节约耗材费用约6元，每月可节约2 700元，年可节约30 000余元。借此，本文还用RMSECV法对所纳371例患儿的新桡动脉定位法与传统定位法进行了针对性研究，计算发现，a图中r=0.9012，EMSE=0.8956%，b图中r=0.8437，EMSE=1.0378%，证实了新桡动脉定位法预测相关系数较传统定位法更低，降低了测量误差。

综上所述，本文研究证实，新桡动脉定位法的预测相关系数较传统定位法更低，有效地降低了测量误差，准确性较高。