针药联合“预培其损”辅治反复种植失败辨治思路

王 肖，黄鲜菊，董方莉

（郑州大学第一附属医院生殖与遗传专科医院，郑州 450052 ）

以体外受精—胚胎移植技术为代表的辅助生殖技术在不孕症的治疗中起着举足轻重的作用，但反复种植失败（repeated implantation failure，RIF）仍是影响辅助生殖技术临床妊娠率的瓶颈问题之一，并成为生殖医学研究的热点[1]。近年来，随着中医学参与辅助生殖技术，多项临床及实验研究表明中医药能改善机体脾肾不足状态及子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率[2-6]。《景岳全书·妇人规》[7]在治疗上提倡“以培养气血为主，而预为之地”，笔者遵循“预培其损”理论，结合RIF 患者“脾肾两虚、冲任不固”的特点，予针药联合补肾健脾、固摄冲任，现报告如下。

1 发病机制：脾肾两虚、冲任损伤，胎元不固

反复种植失败属中医“胎元不固、滑胎”等范畴。中医强调“未病先防”，《景岳全书·妇人规》云[7]：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此”，强调了孕前防治的重要性。所谓预培其损，即针对妇人特殊生理病理特点，对引起“肾—天癸—冲任—胞宫轴”失调的潜在病理因素提前进行调治，在未妊娠之际，益肾健脾，疏肝调血，调理冲任，以期使胞宫气血充盈，胎有所系所养，自能稳固胎元。胎元不固多为虚证，辨证应着重于脏腑、气血、阴阳，其主要病机是脾肾两虚、气血损伤、冲任不固。患者经多次超促排卵助孕后，消耗了大量天癸精微，肾中精气受损，肾之阴阳失衡；先天之肾精不足，不能滋养后天，且肝郁乘脾，使脾胃运化失健，气血运化乏源，胞宫气血不足，胎元难以摄养[8]。患者因多次求医奔波，且反复移植失败，经受社会及家庭等压力，往往肝气郁结，气郁血瘀，胞脉瘀滞，胎元不固。肾主生殖，为封藏之本，藏先天生殖之精，主系胎固胎；脾为后天之本，气血生化之源，为妊养胎儿之源；脾五行属土，土载万物，胚胎种植犹万物扎根于土。冲任二脉皆起于胞中，胎元健固则赖母体肾气载系，阴血滋养，冲任固托[9]。若肾气亏损，肾虚受胎不实，脾胃虚弱，脾虚胎失所养，则冲任失守，胎无所系，胎元不固，而屡移屡败。故肾气足，根蒂护，胎元得以固；脾胃健，肝郁疏，胞宫气血充盈，胎元得以养[10]。

2 治则：补肾健脾、疏肝养血、调理冲任

2.1 孕前：辨病与辨证结合 根据中医“未病先防”的理论，孕前审证求因，在辨证论治的基础上，随证化裁，移植前以补肾健脾、疏肝养血、调理冲任为主，结合“虚则补之，郁则散之，寒则温之，热则清之”等法，使肾气充实，气血调和，肝郁得疏，冲任调和，孕前根基牢固，胎有所系所养，为移植打下良好根基。并结合妇科疾病特殊的病因病机，注重辨病与辨证相结合，围绕引起RIF的关键环节，如宫腔环境、卵巢功能、血栓前状态、免疫因素、盆腔环境等，注重整体与局部的关系，围绕主病论治，抓住主要矛盾，随病（证）加减[11]。如属内膜炎或输卵管炎性疾病，在主方中加用珍珠透骨草、地锦草、连翘、紫花地丁、金银花、败酱草等清热利湿，祛瘀解毒排脓，改善盆腔炎性环境；赤小豆、土贝母、土茯苓、薏苡仁、白芷、皂角刺、败酱草等托毒排脓、消散输卵管积水；对于癥积，如为子宫肌瘤，常选加神曲、山楂、珍珠母、生牡蛎、生麦芽等消散肉积；卵巢囊肿，常选用泽兰、泽泻、土茯苓、土贝母、土鳖虫、荔枝核、夏枯草、桔梗等化湿消痰散结；子宫内膜异位症，可选用三棱、莪术、生鸡内金、石见穿、土鳖虫、九香虫、乳香、没药、荔枝核、橘核等破血消癥、通络定痛；子宫切口憩室，宜通摄并用，常选用乌贼骨、石榴皮、紫草、马鞭草、仙鹤草、地锦草、金樱子、乌梅炭、白及等消炎止血、敛腔生肌使疮口收敛，憩室渐愈，瘀血去而经血调；多囊卵巢综合征，合启宫丸或苍附导痰汤加减以疗血水之结、散顽痰湿聚；卵巢功能低下，属阳虚者，合温胞饮或右归丸加减，偏阴虚者，合知柏地黄丸或左归丸加减，阴阳皆虚者，合四二五合汤加减；内膜薄者，常选用补骨脂、肉苁蓉调膜，山药、莲子养膜，三七花、人参花改善内膜血供，适当加用鹿角霜、龟甲胶、紫河车等血肉有情之品暖巢养宫助孕。对以上各种存在的因素进行综合分析，分清主要矛盾与次要矛盾，抓住主要矛盾。同时嘱患者调情志，人的精神与形体是一个有机的整体，神是形的主宰，神安则体内真气和顺、气血调和。

此类患者往往存在免疫功能异常或血栓前状态，正气不足，瘀血停留，新血不生，气血不能荣养胎儿，故临床常选用扶正祛邪、养血活血药物[12]，可在主方中适当加入红景天、人参、灵芝、当归、三七、鸡血藤、川芎、丹参等药物，月经期用生化汤合逍遥散或少腹逐瘀汤等因势利导以荡涤瘀血、祛瘀生新、复原胞宫。《医林改错》[13]更主张“怀胎至两个月前后，将此方（少腹逐瘀汤）服三五付，或七八付，将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致小产”。一般中药调理3 个月后再考虑移植，孕后及早安胎，未病先防。

2.2 孕后：治病与安胎并举 女子肾脉系于胎，若肾精足，则冲任盛，胎元先天禀赋充足，则胎固胎实。脾主运化，运化正常，则气血充盛，摄胎有权；脾气主升，中气升提，气盛载胎，则托胎有力。常予寿胎丸合泰山磐石散加减以补肾固胎、健脾益气摄胎。方中菟丝子温而不燥，补而不峻，长于补肾填精，固摄冲任，故重用为君；人参大补元气以固胎养胎，熟地黄补血滋阴以荫养胎元，二者配伍以复冲任气血不足之本；黄芪益气升阳，协人参既可补气升阳以助胎元之固，又能促水谷运化补后天之本以养胎元，共为臣药。君臣相伍，益肾健脾，固摄胎元。当归、炒白芍养血调肝，合熟地黄则补血养胎之功尤著；白术健脾摄胎，黄芩其性寒凉，可制诸药温燥之偏，白术配伍黄芩亦为安胎要药；少量砂仁理气醒脾，既可防大量温补之品滋腻碍胃，又有安胎之效；桑寄生、续断补肝益肾，安胎止漏，以载胎养胎，且补中有行，补而不滞，俱为佐药。炙甘草甘味健脾，补血益营，又可调和诸药，用以为使药。诸药合用，共奏补肾固胎，健脾摄胎，固摄冲任，稳固胎元之功[14]。

若阴道流血者，加艾叶炭、棕榈炭、蒲黄、山茱萸以收涩止血；少腹坠痛甚者，重用人参、黄芪、炒白芍，加升麻、柴胡以益气升阳，缓急止痛；兼呕吐者，加姜竹茹、炙乌梅、炒白扁豆安胎止呕；呕吐甚伤津者，加北沙参、麦冬、石斛、玉竹等养阴润肺；兼阴虚者，少用砂仁以防辛温助热，加女贞子、旱莲草、生地黄、知母、白薇等滋阴清热安胎；兼阳虚者，加杜仲、巴戟天、肉桂、鹿角霜补肾助阳；血虚甚者，酌加枸杞子、菟丝子、肉苁蓉滋肾养血，濡养胞脉；气滞者，加香附、陈皮等理气行滞；若瘀血阻滞较甚者，加丹参、川芎等活血祛瘀；肾虚腰酸甚者，加杜仲、巴戟天、补骨脂、鹿角胶补肾强腰；胸胁或乳房胀痛者，酌加青橘叶、丝瓜络、醋香附、瓜蒌等疏肝通络止痛；头胀而晕者，加菊花、钩藤、夏枯草以清热平肝；便秘者，宜去木香、砂仁等温燥之品，加肉苁蓉、胡麻仁等养阴润肠通便之品；心悸失眠者，酌加酸枣仁、龙眼肉、大枣、五味子养血宁心安神。

3 针灸助阵

在前期的临床研究中，笔者已证实“预培其损”针灸疗法可改善RIF 患者肾虚证候及临床妊娠结局[15]，患者于移植前予针灸治疗2 个月，每周1 次，每次留针30 min，腹部和腰骶部2 组穴位交替使用，常选取中极、关元、太溪（双）、肾俞穴（双）、八髎穴、子宫（双）、足三里（双）、天枢（双）、血海（双）、三阴交（双）、太冲（双）、百会等穴位调理冲任、补肾健脾、疏肝安神。中极、关元均为足三阴经与任脉交会穴，有培补先天肾精、调理冲任之功；太溪、肾俞穴亦为补肾填精之要穴，配合中极、关元加强补先天之力；八髎穴属足太阳膀胱经，属膀胱络肾，有调理肾—天癸—冲任—胞宫轴的作用。子宫属经外奇穴，针灸此穴可调理女子胞气血，《针灸大成》曰[16]：“子宫，治妇人久无子嗣。”。足三里为补益后天脾胃之要穴，脾胃健旺，胞宫气血自能充盈。天枢属大肠之募穴，为天之枢纽，可通调脾胃，调理胞宫脉络气血。血海为脾经所生之血聚集之处，女子以血之本，为妇科要穴。三阴交为肝脾肾三经之交会穴，可调理三经之气血。太冲、百会疏肝解郁，宁心调神。诸穴共奏调理冲任、补肾健脾、疏肝安神之功。多项临床及实验研究也发现针灸能调节肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能，助胎种成孕、稳固胎元之功[17]。

RIF 患者的“损”不仅要“培”，更需“预培”。孕前“未病先防”，针药联合，以补肾健脾、疏肝养血、调理冲任为主，并结合妇科疾病特殊的病因病机，辨病与辨证相结合；孕后补肾固胎，益气摄胎，治病与安胎并举；同时嘱患者畅情志，慎起居，节制房事，防患于未然，将中医治未病思想贯穿于RIF的防治始终，总之，针药联合“预培其损”辅治反复种植失败丰富了中医治未病理论，对临床研究具有指导意义。