陈文慧教授治疗代谢相关脂肪性肝病的经验*

张 珊，孙艳红，季能博，陈文慧

(云南中医药大学，云南 昆明 650500)

2020年，代谢相关性脂肪性肝病(metabolic dysfunction associated fatty liver disease，MAFLD)被提出用来替代非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指除酒精和其他明确的肝损伤因素以外，由代谢紊乱诱发的以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的肝脏疾病[1]。目前全球成人MAFLD患病率高达25%。MAFLD包括伴或不伴有轻度炎症的脂肪变性(non-alcoholic fatty liver，NAFL)、坏死性炎症(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)和不同程度的肝纤维化(liver fibrosis，LF)等病理特征，严重者可能发展为肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[2]。

中医虽无MAFLD的专属病名，但对于其记载由来已久。《素问·通评虚实论》曰：“甘肥贵人则膏梁之疾也。”认为肝脏聚集过多肥甘邪气，无法消弭引起本病。《诸病源候论·癖病》认为由痰“停聚流移于胁肋之间”，肝经被痰饮阻遏，经气不畅而致病时胁肋胀痛；《圣济总录·肝着》提出本病由“风寒客于肝经，不能散精，气血凝留”所致，其认为风寒之邪客于肝经，亦能导致气血留滞而发病；《济生方·胁痛评治》言“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。”提出本病的病因是由于情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞所致……通过中医古籍中记载各家对胁痛致病的病因分析，可见MAFLD发病是多病因、病机及病理产物相互作用的结果，而中医对复杂病因、病机的疾病诊治具有显著的优势[3]。

陈文慧教授是云南省名中医、二级教授，博士生导师，坚持从事中西医结合防治肝胆疾病的临床、科研及教学工作三十五年余。熟读中医经典，临证中擅长使用经方思路辨治各种疑难杂症，且效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，每诊获益良多，现将陈教授辨治MAFLD的学术经验和临证思路阐述如下。

1 理论基础

陈教授认为，MAFLD病位在肝，与脾、肾等密切相关[4]。在外感六淫邪气、嗜食肥甘厚味、劳逸情志失调、先天禀赋不足等病因作用下，造成肝疏泄失司、脾运化无力、肾气化不足，痰、湿、浊、瘀、热，留住与体内。主要病机特点有：

1.1 肝体用失调 中医学理论认为，肝的生理功能是“疏泄”和“藏血”，在《黄帝内经》已有记载。《素问·五脏生成篇》述：“人卧血归于肝，肝受血而能视……”说明了肝为藏血之脏，而藏血是生理功能发挥的物质基础，而血属阴，故称为肝阴；疏泄是肝生理活动的具体表现，意为疏通、排除阻塞的意思。而肝之疏泄于朱震亨《格致余论》记载了“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，即说明了肝能条畅情志、生发脾之运化能力。肝藏血的物质基础为肝体，疏泄调达之性为肝用[5]。在病理情况下，肝体受损、肝用失职，气机不畅则疏泄失达，脾运化失司，使痰浊、血瘀等病理产物产生、进而发展为浊毒之邪内蕴、损害肝体、形成恶性循环[6]。因此，MAFLD的治疗中陈教授注重采用“体用同调”治疗法则。

1.2 兼有脾脏亏虚 五行中肝属木，喜条达，脾属土，承载受纳万物，二者皆位于中焦。肝与脾在生理和病理上都密不可分[7]。张仲景就提出了“肝病治脾以防传变”的方法。脾虚运化无力，而致水湿停聚，进而生痰，痰湿内蕴，困阻肝脾气机，气机不畅继而生热化瘀，痰、热、瘀、浊、湿纠结，进而伤肝[8]。因此，陈教授主张MAFLD虽病发在肝，而实源于脾，临证时亦注重“肝脾同治”。

1.3 痰、湿、浊、瘀、热为主要病理因素 饮食中水谷精微，在中焦受承、运化、输布，全凭脾胃功能的正常运行，故也称脾胃为后天之本，气血化生之源。如因为过食肥甘厚味或生冷，伤及脾胃，情志不畅导致肝郁气机不畅，出现脾胃虚弱、痰湿困阻，肝失疏泄、气滞血瘀。脾运化失司，清阳不升则浊气不降，水谷精微及水湿不能运化而内生痰饮、水湿，蕴而内生湿、浊、热。痰湿困阻脾胃，肝气机不畅，乃致再生郁热；故痰、湿、浊、瘀、热蕴结肝体、导致本病的发生[9]。肝、脾在五行关系中具有克制关系，但从功能上讲，该相克亦是气血功能的协同表现[10]。肝、脾功能的正常是气血生化和运行的重要保障，同时也是祛除内生病邪的生理基础。故陈教授临证施治时，注重“扶正祛邪”并用。

2 临证思路

2.1 注重“体用同调” 基于“肝体阴用阳”的生理特点，陈教授治疗肝病注重“疏肝用、补肝体，体用同调”为原则。“肝用”主要指肝的疏泄功能，肝用失调包括了疏泄不及而郁和疏泄太过乃亢。其中疏泄不及导致脾失运化，情志抑郁不畅；疏泄太过则形成肝阳上亢、肝风内动等证。临床常配伍潜纳肝阳、平肝熄风之品，如葛根、钩藤、天麻、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等药；因精神刺激出现抑郁不畅，或病久不愈及他脏之病迁延等，均可使肝疏泄不及，气机不畅，形成肝气郁结之证，亦会导致脾运化失司。而肝郁有“六郁以气郁为主，诸郁以肝郁为先”之说，临床常配伍疏肝理气之品，以恢复肝的条达之性，而辛味药能宣、能散，故多选柴胡、香附、青皮、陈皮、郁金、薄荷、茵陈等药。“肝体”指肝的藏血功能，临床多出现肝血不足、肝阴亏损之证。临床常配伍白芍、当归、熟地、乌梅、麦冬、枸杞等滋补肝之阴血。

2.2 注重“肝脾同治” 基于张仲景“治肝当先实脾”的宝贵经验，陈教授对脂肪性肝病辨证治疗时主张“肝脾同治”。原因有三：其一为脾为后天之本，气血生化之源，老师在临证过程中认为调理脾胃比直接补气养血更为治本。其二为脾居中焦，是运化水谷精微、水湿之枢纽，“脾恶湿”，在健脾的过程中可以配伍健脾渗湿之品。其三脾为生痰之源，涤痰可先治脾。故临床常以党参、白术、黄芪、淮山药补气健脾，柴胡升脾阳、疏肝郁，枳实泄脾辛散行滞，茯苓健脾化痰，佐以陈皮、半夏理气助脾，北沙参、麦冬滋养脾胃，养阴生津柔肝。脾土健运，肝木条达，则诸症自除。

2.3 注重“扶正祛邪” MAFLD延续日久多见肝郁血滞，湿痰瘀阻继而痰血凝聚形成痞块。陈教授以扶正为本的同时，兼顾祛邪，故治疗时常在活血的基础上加以化痰，软坚、清热、行气。活血常配伍当归、赤芍、丹参、川芎、红花、桃仁、藕节、莪术等；化痰常用杏仁、橘红、茯苓、郁金、竹茹等；软坚多用白芍、鳖甲，龙骨、牡蛎等；清热多用炒黄芩、川黄连、仙鹤草、桑叶、菊花等；行气多用陈皮、青皮、枳实、柴胡、佛手、木香等。因肝病迁延日久，后续治疗时间亦较长，在扶正祛邪的同时，用药必须平和，严防因需长期服用时祛邪太盛，再次损伤肝脏或其他脏腑。

3 典型病案

叶某某，男，35岁，患者既往患有慢性乙型肝炎，大三阳，HBV-DNA及HBeAg转阴。2020年8月，腹部B超提示中度脂肪肝，肝脏超声影像及瞬时弹性成像检测示：脂肪衰减316 db/m提示重度脂肪肝，肝脏硬度4.4，正常。遂来陈教授门诊就诊半年余。2021年3月5日复查，肝功能检测：ALB 44.6，GLB 38.7，ALT 19.4，AST 20.4，TBIL 8.7，DBIL 3.1，TBA 3.8，ALP 77.4，PCHE 10.4(略高)，GGT 68.7均比前有好转，腹部B超提示轻度脂肪肝。患者现偶感上腹部不适，体重85 kg，BMI 29.7，大便头干后稀，舌红，苔薄，余未见异常。就诊半年来，陈教授基本运用自拟方(炒柴胡10 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，淮山药30 g，薏苡仁20 g，丹参15 g，党参15 g，焦山楂15 g，莪术15 g，佛手15 g)随证加减。方中柴胡调肝理气以疏肝用，白芍养血滋阴以补肝体，体现“体用同治”。炒白术，淮山药，薏苡仁、党参补气健脾，茯苓健脾化痰，体现“肝脾同治”。丹参、莪术活血化瘀，佛手疏肝理气，赤芍清热凉血、体现“扶正祛邪”。

按：患者既往患慢性乙型肝炎，从中医的角度看，由于感受时邪，邪毒蕴结于内，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆。同时患者饮食不节、劳逸失度，导致脾失健运，津液输布失常，痰浊与气血瘀滞互结，以上二者均致肝失疏泄，故治疗当以疏肝理气、健脾祛湿、凉血活血同施。服药半年后，肝脂肪变性明显减轻，为其巩固，继续服药加以生活方式调整，现肝功能已正常。

4 小结

随着人民生活水平的提高，脂肪性肝病临床多发，但病因病机复杂多样。中医药在复杂病机的诊治中有着显著的临床疗效，陈文慧教授认为治疗该病识其病源，详辨病机，因证施治，注重体用同调、肝脾同治，扶正为本，兼以祛邪。在运用中医药辨证论治的同时，严格指导患者饮食选择，情志疏导以及起居嘱咐，以期恢复诸脏气血平衡，使“体用”皆寓于正常。陈文慧教授治疗脂肪性肝病辨证准确，用药精简、平和，疗效显著，其经验值得归纳总结和学习。