宁晋县乡村卫生服务一体化改革的实践与思考

蔡苏州

(河北医科大学基础医学院，河北石家庄 050017)

宁晋县位于河北省中南部，隶属邢台市，辖13镇3乡1个街道办事处，1个省级开发区，364个行政村，面积1110.9平方公里[1]。二十世纪90年代开始乡村卫生体制改革的探索。至2000年，实行农村医疗机构“一村一室”，全县共有村卫生室326个。2005年，宁晋县成为河北省新型农村合作医疗试点县[2]。新医改实施后，随着乡村卫生服务一体化管理改革浪潮的推动，宁晋县大胆改革，取得可喜成绩。聚焦宁晋县2020年全面推进乡村卫生健康服务一体化管理改革的实践，深入思考探究，其成功经验可为其他县域乡村卫生服务一体化改革工作提供借鉴。

一、政策沿革

(一)政策出台

2010年，卫生部办公厅印发《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发[2010]48号)，积极推进乡村一体化管理。2011年，河北省卫生厅发布《关于推进乡村卫生服务一体化管理的实施意见》，并制定《创建乡村卫生服务一体化管理示范县(市)实施方案》(冀卫农基[2011]12号)，要求到2012年底创建50个乡村卫生服务一体化管理示范县(市)。邢台市卫生局结合实际情况制定《关于进一步加强乡村卫生服务一体化管理工作的通知》(邢卫基妇[2011]69号)，要求各县(市、区)要在11月底前全部实行乡村一体化管理，实现所有乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室的“六统一”管理，即实行行政事务、业务技术、人员聘用、药品器械、财务管理、绩效考核等统一管理，每个行政村建设一所标准化村卫生室。实施过程由各县(市、区)卫生局实行分片包干责任制，加强对各乡镇卫生院一体化管理实施的督导，及时掌握进度，了解存在的问题并加以指导，对进度缓慢的乡镇，采取有效措施加快进度，确保按时完成任务目标。宁晋县即在此要求下，着手实施并积极推进乡村卫生服务一体化管理工作。

(二)政策完善

河北省乡村卫生服务一体化管理实施几年来，理顺了乡、村两级卫生服务机构工作关系；卫生行政部门对乡村医生的管理从“面”到“线”，提高了工作效率；乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室的管理得到初步规范。但也存在诸多问题：乡镇卫生院在医改中面临困境，在一体化管理中的主体作用未能充分发挥；村卫生室所有制形式以及村医身份未发生根本变化[3]。具体表现在乡镇卫生院、村卫生室标准化建设滞后；基层卫生服务机构人才匮乏，缺口较大；村医结构老化、服务不规范、补贴待遇不高、养老机制缺失；村卫生室水电暖、医废处理、网络运维等正常运行经费缺乏保障[4]。对此，河北省发展和改革委员会等五部门于2019年4月19日出台《河北省村卫生室纳入乡镇卫生院一体化管理实施办法(试行)》(冀发改社会[2019]522号)，共25条，内容非常详细，其中第24条提出，本办法自印发之日起在试点单位试行。4月23日，河北省卫生健康委员会等三部门联合发布《河北省推进乡镇卫生院与村卫生室一体化管理试点实施方案》(冀卫发[2019]16号)，以提高基层医疗卫生服务能力为重点，在全省遴选8个基础条件好的县(市)全面开展乡村一体化管理试点，其余每县遴选2-3家乡镇卫生院开展试点。全面推进乡村卫生服务一体化改革工作进入试点阶段。

二、改革实践

(一)前期试点

邢台市发展和改革委员会等五部门于2019年7月13日印发《邢台市村卫生室纳入乡镇卫生院一体化管理实施细则(试行)》(邢发改社会[2019]313号)，并下发市辖各县(市、区)。宁晋县人民政府要求县发改局、卫健局、财政局、人社局、医疗保障局严格按照细则要求，认真贯彻执行，做好相关工作。遴选出大陆村中心卫生院和东汪中心卫生院作为试点，全面推行乡村卫生服务一体化管理工作。两个试点卫生院都按照省、市要求如期完成任务。2019年12月10日，河北省召开乡镇卫生院与村卫生室一体化管理试点工作新闻发布会，全省共计633家乡镇卫生院与村卫生室实现“六统一”管理[5]。新闻发布会上，省卫生健康委员会发言人表示要在全省全面开展乡村一体化管理，确保2020年实现乡村卫生服务一体化管理全覆盖。

(二)改革方案由“八统一”到“十统一”

2020年河北省全面推行乡村卫生服务一体化改革。以省、市发布的乡村卫生服务一体化改革文件为依托，宁晋县卫生健康局等五部门于3月17日印发《宁晋县全面推进乡村卫生健康服务一体化管理改革实施方案》(宁卫[2020]6号)。县政府同意该方案并印发至各乡镇人民政府、街道办及相关部门。其主要内容，即完善人员、准入退出、财务、业务、药械、绩效考核、标准化、信息化“八统一”工作机制，加快村卫生室和乡镇卫生院标准化建设，提高基层卫生健康服务能力。为进一步提高群众对基层医疗卫生机构的满意度，县政府下半年印发《宁晋县全面落实乡村卫生健康服务一体化管理“十统一”实施方案》及其附件《宁晋县乡村卫生一体化乡村医生薪酬待遇实施方案(试行)》，在“八统一”基础上进一步推行了“十统一”，即人员、工资、财务、药械、业务、管理、准入退出、培训教育、绩效考核、奖惩10个方面。县政府还印发《宁晋县村卫生室医务人员准入退出方案》《宁晋县村卫生室管理办法(试行)》《宁晋县贯彻落实<关于进一步加强乡村医生队伍建设的若干措施>的实施方案》等文件；县卫生健康局也及时出台《关于印发“十统一”工作制度的通知》《宁晋县乡村医生薪酬待遇统一发放实施办法(试行)》《宁晋县2020年乡村医生岗位培训计划》《关于进一步落实乡村一体化管理统一药械制度的通知》等文件。这两套改革方案及其配套文件的出台，解决了长期以来宁晋县基层医疗卫生机构存在的堵点难点问题。

(三)主要做法和解决的问题

1.完善村医准入退出机制，解决了村医准入退出问题。“八统一”和“十统一”实施方案均规定新进村医应有执业资格，如乡村医生、执业医师、执业助理医师、乡村全科执业助理医师等证书，注册后在规定范围内执业。继续实施大学生村医项目，提高大学生村医待遇，落实“五险一金”等社保制度，为其提供公务员招考和上级医院招录的渠道。对年满60周岁的村医，原则上不再予以注册和签订聘用合同，对确因工作需要、特殊情况，超过60周岁且身体健康、基本公共卫生服务和医疗工作实绩特别突出、领导认可、群众信任的村医可予以返聘，返聘村医年龄最大不超过70周岁。对未纳入一体化管理的村医、到龄退出的村医，可允许开办个体卫生室。对不接受一体化管理、在聘期内发生重大医疗事故且造成恶劣社会影响、违法违纪等原因不能继续胜任工作、长期不在村卫生室执业、绩效考核连续两年不合格的村医，解除聘用合同。

2.制定村医薪酬待遇实施办法，解决了村医待遇保障问题。实施方案规定全县纳入一体化管理的村医，薪酬待遇实行统一发放。按照省里要求，村医的收入水平比照当地乡镇卫生院同类在职在编人员确定。按照2020年1-6月份乡镇卫生院在职在编人员平均数、平均薪酬待遇总额，计算人均月薪酬待遇额；据村级2020年应发放的基本公共卫生补助、基本药物补助、家庭医生签约服务经费和预测的一般诊疗费、医疗收入及其他收入，测算村医人均月薪酬待遇额。村医月薪酬待遇低于乡镇卫生院同类在职在编人员薪酬待遇的，差额部分申请县财政予以补齐。村医薪酬待遇由基础薪酬待遇、绩效薪酬待遇两部分组成，基础薪酬待遇占核定薪酬待遇的40%以下，绩效薪酬待遇占核定薪酬待遇的60%以上。村医的薪酬待遇由乡镇卫生院统一发放，基础薪酬待遇按月发放，绩效薪酬待遇按季度发放，根据每季度村医服务的数量、质量及群众满意度的考核结果发放，奖优罚劣，合理拉开村医收入档次。依据省卫健委等三部门《关于进一步落实乡村医生相关政策的通知》要求，足额落实村医基本公共卫生服务补助、一般诊疗费、家庭医生签约服务费、基本药物补助等经费，确保专款专用，不得截编、挪用、挤占，确保村医薪酬待遇及时发放。对经乡镇卫生院聘用、符合条件(男60岁女55岁以下自愿累计缴纳15年保险金)的村医办理灵活就业人员养老保险的，每人每年给予补助2000元。对未参加养老保险的村医，在其满60周岁后参照原赤脚医生补助办法予以补助。原则上按照服务年限每满一年每年补助240元，最高不超过每年4800元，补助标准随着国家政策调整而进行调整。

3.规范了村医的管理问题。对村医实行统一招聘、考核、管理、调配和使用。开展了村医核岗定员和公开考试，全县统一时间、统一试卷，对村医进行招聘考试。根据考试成绩，按照本人申请、村委会推荐、乡镇卫生院审核、县卫生健康局批准的程序，完成了村医招聘。对聘用的701名村医签订统一合同、发放统一聘书，落实“乡聘村用”。建立村医人事管理档案，将村医的资格证和执业证书复印件、聘书复印件、身份证复印件、聘用合同、承诺书等资料一人一档、集中存放。为没有村医的耿庄桥镇李单庄、杨家台、南庄，贾家口镇曹家楼、纪昌庄乡郑家窑5个村分别配备了一名常驻村医。还通过考勤、培训、绩效考核以及奖惩的统一管理，调动了村医的工作积极性。各乡镇卫生院明确一名村医考勤管理人员，建立“钉钉群”，群内打卡签到，每月公布考勤情况，纳入绩效考核，奖优罚劣。强化乡镇卫生院院长考核管理主体责任。村医因故不在卫生室坐诊一天(含)以上的，向卫生院院长请假；未经允许连续不在卫生室坐诊7天，或一年内累计时间超过30天的，解除聘用合同，不得再承担基本公共卫生服务、家庭医生签约服务等项工作。制定了村医定期免费脱产进修和业务培训制度，对进修、培训的时间和次数均作了要求。县卫生健康局制定村医绩效考核办法，对村医定期考核，考核结果作为村医执业注册、签约续聘、职称评定、核定财政补助资金的主要依据。按照乡镇卫生院在职在编人员奖惩规定，对村医进行奖惩，对在开展预防保健、医疗服务、基本公共卫生服务、突发公共卫生基本应急处置等工作中作出突出贡献的，按国家有关规定给予表彰奖励，并通过开展评选一定比例的“优秀乡村医生”“最美乡村医生”，给予荣誉称号和物质奖励。对服务数量达到目标要求、质量高、群众满意度高的村医，给予绩效薪酬待遇奖励；反之，扣减绩效薪酬待遇。

4.规范了村卫生室的管理问题。包括村卫生室的设置、财务统管、业务管理、药械管理、运行保障、信息化标准化管理等。按照“一村一室”的标准设置村卫生室。为没有卫生室的耿庄桥镇李单庄、杨家台、南庄，贾家口镇曹家楼、纪昌庄乡郑家窑5个村均建设了一所标准化村卫生室。乡镇卫生院统一管理村卫生室的各项收入和补助资金，单独设账和独立核算。乡镇卫生院核清政府投资建设的房屋、购买的设备、办公用品等，为每个村卫生室建立固定资产账。村卫生室的财务管理做到支出有凭证、收费有单据、账目有记录。村卫生室承担不低于43%的基本公共卫生服务任务，根据村医提供的任务量和考核结果，获得相应的服务经费。村卫生室药品及医用耗材由乡镇卫生院统一采购、配送和管理，实行药品(中药饮片除外)零差率销售。县财政对考核合格的村卫生室给予补助，每年补助办公经费2000元。村卫生室必须由纳入一体化管理的村医入住使用，并能正常开展基本公共卫生服务、医疗服务和健康管理等项工作。加强以居民电子健康档案为基础的基层卫生健康信息化建设，加快电子健康档案普及应用，扎实做好电子档案公开，保障建档居民个人健康信息的知情权。全面推广村卫生室HIS系统、家庭医生签约服务软件、公卫资金支付方式改革软件的应用。全面推行“6S”(整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全)管理模式，达到标识标牌规范、环境整洁美观、物品摆放有序、常用药品齐全、诊疗记录完整[6]。

三、改革成效

2020年以来，宁晋县卫生健康局按照邢台市卫生健康委员会的“时间表”，全面推进乡村卫生服务一体化改革，于当年7月和10月通过了市卫生健康委员会的两次考核验收，圆满完成改革任务。通过改革，全县实现了村卫生室和村医全覆盖；解决了村医准入退出、待遇保障问题；规范了村卫生室和村医的管理问题；改革程度基本达到高度一体化层次①[7]。改革成效主要体现在“三个优化、四个提升”。“三个优化”即全县村医年龄结构、学历结构、职称结构明显优化；“四个提升”即基层医疗卫生机构标准化、规范化建设明显提升，基层卫生健康服务环境、服务能力明显提升，村医的社会地位和村医工作的主动性、积极性明显提升，群众对基层医疗卫生机构的满意度和信任度明显提升。通过改革，乡、村两级医疗服务能力和水平明显提升，基层卫生机构的工作理念正在由以“疾病为中心”向“以健康为中心”逐步转变。

四、几点思考

(一)领导重视到位是一体化改革成功的关键

宁晋县成立了由县委领导班子成员任正、副组长的“乡村卫生健康服务一体化管理改革领导小组”“乡村医生队伍建设领导小组”，卫健、发改、财政、人社、医保一把手和各乡镇(街道)乡镇长(主任)为成员，统筹领导、协调全县乡村医生队伍建设和乡村卫生健康服务一体化改革工作。2020年4月17日，召开了县领导和各乡镇、县直有关单位和各乡镇卫生院负责人参加的全面推进乡村卫生健康服务一体化管理改革工作部署会，宣读了《宁晋县全面推进乡村卫生健康服务一体化管理改革实施方案》。4月26日，该《实施方案》下发各乡镇、县政府有关部门，并要求认真贯彻落实。县政府还出台一系列配套办法，健全制度，细化实施方案，全力保障全县乡村卫生服务一体化改革的顺利进行。

(二)财政投入到位是一体化改革成功的保障

为保障改革顺利进行，县财政建立和完善基层医疗卫生机构保障政策。县财政在已下达改革预算100万元的基础上，县政府再追加专项经费312.98万元，用于村卫生室运营、村医养老保险补助、基本药物补助等。为全县符合条件、自愿办理养老保险的村医划拨养老保险补贴109.2万元，将基本公共卫生服务补助资金2949.11万元、家庭医生签约服务经费(一般诊疗费)943.89万元、村卫生室运行经费72.8万元、村级基本药物销售补助资金485.78万元划拨到乡镇卫生院、村卫生室，为所有聘用村医集体办理了医疗责任险。

(三)宣传培训到位是一体化改革成功的前提

全面推进乡村卫生健康服务一体化管理改革工作部署会召开后，随即召开了业务培训会，对各乡镇长(主任)、卫生院正副院长进行乡村卫生服务一体化改革政策知识培训。各乡镇卫生院召开了全体村医参加的乡村卫生服务一体化改革动员会，宣讲改革政策，鼓励村医自愿报名参加招聘考试。还及时对村医开展了“双培训”。2020年5月29日，对全县聘任村医进一步进行政策培训和村级HIS管理系统操作培训，提高了他们的政策水平和业务能力。

(四)工作落实到位是一体化改革成功的根本

除开展村医核岗定员、公开考试、统一聘用、统一建立人事管理档案外，各乡镇卫生院都设立了一体化办公室，室内有“十统一”工作制度，有电脑、打印机、网络、桌椅、文件柜等办公设施，各村卫生室张贴“十统一”工作制度；实行村医考勤制度；建立村医月例会制度；清理、登记聘用村医的现存药品，全面落实药品零差率销售；逐村建立了固定资产账、银行存款帐、收入账、支出账等专账；补充完善了“四统一”(工资统一、管理统一、培训教育统一、奖惩统一)工作制度。县、乡(镇)卫生部门扎实细致的工作，保证了乡村卫生服务一体化改革的成功。

(五)督导评价到位是一体化改革成功的推动力量

县卫生健康局组织专门力量于2020年5月21日至26日、6月19日至24日，对各乡镇卫生院一体化改革进展情况进行了两次督导，督导方式采取实地查看、查阅资料、走访座谈等形式。实地查看采取不打招呼直接进村的方式进行。督查内容主要为村卫生室管理使用情况、“八统一”落实情况、村医各项补助落实情况、家庭医生签约服务情况等。如督查村卫生室管理使用情况时，看是否做到有规范标牌、有村医入住使用、有整洁环境，无过期药品，落实药品零差率销售政策即“三有一无一落实”。对此专门开展村卫生室“大排查”活动，各乡镇卫生院成立由院长任组长的村卫生室“大排查”活动领导小组，抽调卫生院精干人员，组成若干小组，每两人为一组，分片包村，直奔村卫生室现场查看，对各自辖区内所有村卫生室进行排查，对排查出来的问题，建立专门台账，当场填写督查整改通知书，明确时限和责任人，限期整改到位，并报备县卫生健康局。县卫生健康局对工作明显落后的乡镇，视情况给予全县通报，确保乡村卫生服务一体化改革各项任务落到实处。

注 释:

①高度一体化程度指对村卫生室进行标准化建设，诊疗规范统一；乡镇卫生院统一管理村卫生室的财政收支；村医的工资由乡镇卫生院统一发放；县卫生健康局等单位对村医进行统一聘任和调配，为村医统一缴纳社会保险、医疗责任险等；实行药品统一采购和配送；村卫生室成为乡镇卫生院的隶属机构，由乡镇卫生院院长担任法人。