对1例肺炎克雷伯菌肺炎所致双肺多发空洞伴血小板减少患者的报道分析

周 杰，李梦杰⋆，王 艳，金玉珍，王 欢，王翠翠

（青县人民医院1. 呼吸肿瘤内科 2. 肾病内分泌科，河北 沧州 062650）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae）是一种常见的条件致病菌，主要寄生于人体的呼吸道、尿道、肠道和胆道内。当人体的免疫力下降时，易发生肺炎克雷伯菌感染性疾病[1-2]。肺炎克雷伯菌肺炎是指由肺炎克雷伯菌感染引起的肺炎。此病患者的主要临床表现是发热、寒战、咳嗽等。肺空洞是指肺内的病变组织发生坏死，经支气管排出并吸入气体的一种病症。肺炎克雷伯菌肺炎所致双肺多发空洞伴血小板减少在临床上较为罕见。近年来我院收治了1 例肺炎克雷伯菌肺炎所致双肺多发空洞伴血小板减少患者，现将其诊治过程报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，58 岁，住院号为1986462，因“尿频、进行性排尿困难30 d、无法自行排尿超过10 h”于2019 年1 月25 日来我院泌尿外科就诊。其于30 d 前在无明显诱因的情况下出现尿频、进行性排尿困难的症状，且夜间加重明显，无排血尿、尿痛、发热等症状，10 余小时前其进行性排尿困难的症状逐渐加重，以致无法自行排尿。该患者有高血压病史12 年，平素口服硝苯地平缓释片来控制血压。其有脑梗死病史12 年，遗留有左侧肢体活动无力的后遗症。入院后对其进行体格检查的结果是：收缩压为160 mmHg，舒张压为100 mmHg，心率为96 次/min，呼吸频率为21次/min，体温为36.3℃。其神志清醒，呼吸功能正常，肺部听诊未闻及湿啰音，腹部饱满，膀胱充盈正常，肝脏脾脏未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张反应。其左侧上下肢肌张力增高，肌力均为Ⅳ级，右侧上下肢肌张力和肌力均正常。对其进行超声检查提示右肾积水、右肾结石、前列腺增大、尿潴留。诊断其病情为：1）尿潴留；2）前列腺增生；3）高血压；4）右侧肾结石；5）脑梗死后遗症。入院后对该患者进行导尿治疗，于2019 年2 月3 日拔除导尿管后其仍不能自行排尿，再次留置导尿管进行导尿。该患者于2019 年2 月8 日出现发热症状，体温超过38℃，且有鼻塞症状，无咳嗽、咳痰、喘息症状。对其进行血常规检查的结果是：白细胞数计数为12.7×109/L，中性粒细胞百分比为90.8%。使用奥司他韦和哌拉西林钠他唑巴坦钠对其进行治疗。奥司他韦的用法是：口服，每次服75 mg，每天服2 次。哌拉西林钠他唑巴坦钠的用法是：静脉滴注，每次用药3.375 g，每天用药2 次。计划对该患者施行膀胱造瘘术，并于2019 年2 月10 日在全麻下完成该手术。术后其仍存在发热症状，体温为38.5℃。2019 年2 月14 日对其进行尿常规检查，结果是：胆红素（1+）、蛋白质（1+）、尿糖（+-）、酮体（+-）、尿胆原（2+）、亚硝酸盐（-）、白细胞（1+）、潜血（3+）、红细胞数量为279 个/mL。对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为11.86×109/L，中性粒细胞百分比为91.9%，中性粒细胞计数为10.9×109/L，血小板计数为14×109/L。对其进行肝功能检查的结果是：血浆白蛋白的水平为21.2 g/L，其余肝功能指标均正常。对其进行胸部CT 检查的结果是：双肺炎性病变，双肺多发小结节，双肺间质改变，纵膈多发小结节，肺主动脉、冠状动脉钙化，双侧胸膜局限增厚。2019年2 月14 日停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用美罗培南对其进行治疗。此药的用法是：静脉滴注，每次用药0.5 g，每隔8 h 用药1 次。之后该患者出现咳嗽症状，但痰液较少且不易咳出。2019 年2 月16 日对其进行血清降钙素原检测的结果为4.68 ng/mL，对其进行血清C 反应蛋白检测的结果为128.5mg/L。对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为13.53×109/L，中性粒细胞百分比为92.3%。血小板计数为26×109/L。对该患者进行血培养的结果显示其感染肺炎克雷伯菌，该细菌为产超广谱β- 内酰胺酶（ESBLs）菌株。进行药敏试验的结果显示，该患者感染的肺炎克雷伯菌对美罗培南敏感。继续使用美罗培南对其进行抗感染治疗，每次用药1.0 g，每隔8 h 用药1次。经治疗，该患者的病情逐渐好转。2019 年2月18 日对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为12.94×109/L，中性粒细胞百分比为89.1%，血小板计数为89×109/L。对其进行肝功能检查的结果是：血浆白蛋白的水平为23.5 g/L，其余肝功能指标均正常。对其进行肾功能检查未见异常。2019 年2 月24 日对其进行胸部CT 检查的结果是：双肺炎性病变，双肺多发结节伴空洞形成（见图1、图2），双肺间质性改变。与前一次进行CT 检查的结果相比，本次检查时该患者左肺结节影稍增大，空洞形成，双肺见多发结节影，结节的最大直径约为7 mm，其余情况与之前的检查结果大致相同。该患者于2019 年2 月24 日体温恢复正常。继续用美罗培南对其进行抗感染治疗。2019 年3月13 日对其进行胸部CT 检查的结果显示，其双肺病变明显吸收。之后其病情逐渐趋于稳定，无咳嗽、咳痰症状，未再发热，一般状况可，无不适感，于2019 年3 月13 日出院。其病情的出院诊断结果是：肺炎克雷伯菌肺炎。

图1 进行胸部CT 检查提示双肺多发结节伴空洞形成

图2 进行胸部CT 检查提示双肺多发结节伴空洞形成

2 讨论

肺炎克雷伯菌感染在临床上十分常见。肺炎克雷伯菌为革兰阴性菌，有荚膜，其对人体的致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。在健康人的呼吸道和肠道内及自然界的水和谷物中均能分离得到肺炎克雷伯菌。一般情况下肺炎克雷伯菌不致病，但当人体的免疫力下降时，就易发生肺炎克雷伯菌感染性疾病。以下几类人群是肺炎克雷伯菌肺炎的高发群体：1）接受大手术后的患者及患有严重器质性疾病的患者。2）长期使用抗生素进行治疗的患者及接受有创诊疗操作（如气管插管机械通气、留置鼻饲管、导尿管、静脉置管）的患者。3）长期住院的患者，尤其是入住重症监护室的患者。4）糖尿病患者及酗酒者。肺炎克雷伯菌除了能引起肺部感染外，还可引起血流感染。研究发现，在引起社区产ESBLs肺炎克雷伯菌血流感染的诸多因素中，患者患有慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、心力衰竭及在感染前的3 个月内使用过氟喹诺酮类抗菌药物等因素较为常见[3]。据统计，肺炎克雷伯菌肺炎患者占社区获得性革兰阴性菌肺炎患者总数的18% ～64%，占医院获得性革兰阴性菌肺炎患者总数的30% 左右[4]。对接受住院治疗的肺炎克雷伯菌肺炎患者进行统计分析可知，其多为糖尿病患者、老年人或慢性肝病患者，其中完全无基础疾病的患者十分少见[5]。肺炎克雷伯菌肺炎患者的病情通常呈急性发作，可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热、寒战等症状，部分患者可出现咳痰且痰液黏稠带血、牙龈出血、咯血、低血压等表现。此病患者的体温若超过39℃，可增加其肺脓肿、肺空腔及脓胸的发生风险。对肺炎克雷伯菌肺炎患者进行X 线胸片检查通常可见其出现肺叶实变，且以右侧中、上肺叶实变为主，下肺叶实变较少。据统计，约有50% 的肺炎克雷伯菌肺炎患者的病变可累及多个肺叶，约有30% 的患者可出现肺叶间裂肿胀，导致其发生肺脓肿、胸腔积液或脓胸。此外，部分肺炎克雷伯菌肺炎患者还可出现肺纹理增多（呈散蜂窝状）、模糊、液化性坏死灶等影像学表现[5-6]。研究指出，社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎患者的肺实变多以均质大叶实变为主，医院获得性肺炎克雷伯菌肺炎患者的肺实变多以多灶性实变为主。肺炎克雷伯菌在人体的口咽部具有较高的菌落形成率，因此对患者进行痰培养若显示肺炎克雷伯菌呈阳性，仍不能确诊其患有肺炎克雷伯菌肺炎。研究指出，对肺炎克雷伯菌肺炎患者进行血培养的阳性率约为25%，部分研究显示对此病患者进行血培养的阳性率高达70%。进行病原体检测是临床上诊断肺炎克雷伯菌肺炎最准确的方法。对使用纤维支气管镜保护性毛刷采集到的下呼吸道分泌物进行培养若显示肺炎克雷伯菌呈阳性，或对采集到的肺泡灌洗液进行培养若显示肺炎克雷伯菌呈阳性，则可明确诊断患者患有肺炎克雷伯菌肺炎。

本研究中该患者患有泌尿系统结石，其住院的时间较长，且接受了导尿治疗及膀胱造瘘术，这些因素均可能是导致其发生肺炎克雷伯菌肺炎的关键因素。该患者发病较为突然，主要症状为寒战、发热。对其进行胸部CT 检查显示其双肺存在多发性结节状密度增高影，且病变多集中在双肺外野。由此可见，该患者肺部的影像学改变与肺炎克雷伯菌的血源性播散特征相一致。创伤性皮肤感染患者、急性梗阻性化脓性胆管炎患者、败血症患者等是血源播散性肺部疾病的主要发病人群[7]。本研究中该患者在感染肺炎克雷伯菌前，其血小板计数正常，在感染肺炎克雷伯菌后其血小板计数明显下降。通过对其进行一段时间的抗感染治疗后，其血小板计数逐渐恢复正常。由此可见，其血小板计数下降是由肺炎克雷伯菌感染所致，具体机制分析如下：1）肺炎克雷伯菌及其代谢产物会激活补体，对血小板产生影响。2）肺炎克雷伯菌产生的内毒素会对血管内皮细胞产生影响，致使血小板遭到破坏。3）肺炎克雷伯菌产生的内毒素可与机体的造血因子产生反应，导致骨髓巨核细胞受到抑制，最终影响血小板的生成。4）患者在感染肺炎克雷伯菌后其体内可能产生血小板自身抗体，导致其血小板计数降低。5）肺炎克雷伯菌感染若较为严重，可使机体产生大量的炎性因子，引起噬血细胞综合征，进而导致血小板减少[8-9]。此外，有研究发现肺动脉系统可能是巨核细胞和血小板产生的关键部位，当肺部出现细菌感染时，会导致肺动脉系统产生的血小板减少[10]。针对肺炎克雷伯菌肺炎所致双肺多发空洞伴血小板减少患者，应重点监测其血小板计数的变化，以防其发生出血。当其血小板计数低于20×109/L 时，需及时对其进行输血治疗，以提升其血液中血小板的数量。此外，为此类患者使用人免疫球蛋白能有效缓解血小板减少所引起的不良反应，促进其血小板计数的回升[11]。

综上所述，临床上若遇到出现寒战、发热症状且进行影像学检查提示双肺有多发结节、空洞的患者，应考虑其有罹患肺炎克雷伯菌肺炎的可能，并及时对其进行血培养，尽早对其进行有针对性的抗感染治疗。在治疗期间应密切监测患者血小板计数的变化，警惕其出现严重血小板减少的情况。