对1例胎盘绒毛膜血管瘤病例的报道

洪 慧，孟 晔，石永云

（中国科学技术大学附属第一医院，安徽省立医院，安徽 合肥 230001）

胎盘绒毛膜血管瘤是一种临床上少见的胎盘原发性肿瘤，多见于初产妇和怀女胎产妇群体中。此肿瘤是由绒毛干血管生成紊乱所致的一种真性肿瘤，其主要由血管和结缔组织构成，瘤体多为实性。有研究指出，胎盘绒毛膜血管瘤来源于绒毛膜间充质的成血管组织，其中的血管和基质可在周围组织中独立地增殖。此肿瘤很少会恶变，而且没有转移潜能。大多数绒毛膜血管瘤是较小而孤立的，导致它们不易被发现。约10% 的胎盘绒毛膜血管瘤是通过超声发现的。它们在多普勒超声检查中表现为胎盘内部囊状血管间隙和内部血管分布的异常。有研究指出，胎盘绒毛膜血管瘤可能会自行发生退化。本文对1 例胎盘绒毛膜血管瘤患者的临床资料进行分析，旨在为临床医生诊治胎盘绒毛膜血管瘤提供参考依据。

1 病例资料

患者女，30 岁，孕35+6周，因“出现血压升高1 月余”入院。患者孕期内未定期接受产检，孕32 周时经产检发现血压升高（血压最高148/89 mmHg），未予以重视，未监测血压。2020 年8 月25 日检测血压为157/85 mmHg，无明显头晕头痛、无恶心、呕吐等不适，偶有下腹坠胀。遂至中国科技大学附属第一医院妇产科就诊，急诊妊娠B超提示：1）晚孕，胎儿存活，胎盘成熟度Ⅰ～Ⅱ级；2）胎盘胎儿面可见低回声区（边界尚清，尚规则，大小为49 mm×35 mm，内见丰富的血流信号，考虑绒毛膜血管瘤可能，见图1）。尿常规示：尿蛋白（-），血常规示：白细胞计数9.99×1012/L，中性粒细胞百分比77.5%，脑钠肽及乳酸脱氢酶均未见明显异常。患者在2016 年接受过1 次剖宫产术。初步诊断：1）孕35+6周，G4P1，胎位为右枕前位；2）瘢痕子宫；3）妊娠期高血压；4）胎盘绒毛膜血管瘤。

图1 患者的急诊妊娠B 超检查图像

在患者入院后，对其进行胎儿大脑中动脉彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系统彩超、24 小时尿蛋白定量检查、心电图检查及超声心动图检查，并对其进行动态血压监测及胎心监护。胎儿大脑中动脉彩超示：收缩期最大峰值流速与舒张末期流速比值3.97，搏动指数0.75，阻力指数1.41。24小时尿蛋白定量检查示：173 mg/24 h。其余检查未见明显异常，胎心率基线良好，未见明显宫缩及减速，无刺激胎心监护评分为9 分。对患者进行降压治疗，但其于8 月28 日出现血压控制不佳的情况（最高达164/102 mmHg）。考虑患者系重度妊娠期高血压，应及时终止妊娠。与患者及其家属沟通后，确定采用剖宫产术为其终止妊娠。随即于当日对其进行硬膜外麻醉下剖宫产术，术中羊水清，头位助娩一活婴，Apgar 评分10 分。因新生儿系早产儿，经新生儿科会诊后转新生儿科。术后查视胎盘发现，胎盘呈圆形，胎儿面近脐带处见一大小约5 cm×4 cm×3 cm 突起，质韧，为灰黄色（见图2）。病理检查示：胎盘大小约20 cm×20 cm×4 cm，上附脐带，长约17 cm，直径约2 cm，脐下见一灰黄结节，大小约5 cm×4 cm×3 cm，紧邻脐带。病理诊断：胎盘绒毛膜血管瘤。

图2 患者的胎盘与胎盘绒毛膜血管瘤标本

2 讨论

胎盘绒毛膜血管瘤是一种良性胎盘肿瘤，主要由结缔组织和血管构成[1-4]。多数此类血管瘤的体积较小，患者的预后通常较好[5]。据统计，较大胎盘绒毛膜血管瘤（直径≥4 cm 且＜5 cm）的发病率为1/9000 ～1/5000[6]。巨大胎盘绒毛膜血管瘤（直径≥5 cm）在临床上比较少见[7]。有研究指出，直径小于4 cm 的胎盘绒毛膜血管瘤一般不会改变胎盘的血流，不会压迫胎儿，故无需进行治疗。巨大胎盘绒毛膜血管瘤（特别是位置接近脐带根部的巨大胎盘绒毛膜血管瘤）可引起胎盘内血管的分流，影响胎盘的供血、供氧和对羊水的重吸收，进而可引发羊水过多、胎儿贫血、胎儿心力衰竭、胎儿宫内生长受限、胎儿水肿及死胎。部分巨大胎盘绒毛膜血管瘤患者可发生溶血性贫血、血小板减少、弥散性血管内凝血、妊娠高血压综合征、血红蛋白尿、产前出血等并发症。目前，临床上对胎盘绒毛膜血管瘤的病理机制尚未完全阐明[8]。进行超声检查是产前诊断胎盘绒毛膜血管瘤最简单有效的方法，超声检测到胎盘局部血流增加是胎盘绒毛膜血管瘤的特征性表现。进行超声检查可以发现胎盘绒毛膜血管瘤中存在与胎儿循环相通的血管，根据这一特征可将胎盘绒毛膜血管瘤与其他胎盘肿块（如血肿、部分性葡萄胎、畸胎瘤和平滑肌瘤）区分开来[9]。一旦发现胎盘绒毛膜血管瘤，临床医师需要对患者进行严密的产前监测。有研究指出，对于存在直径＜4 cm 胎盘绒毛膜血管瘤的患者，临床上应每隔3 ～4 周对其胎盘绒毛膜血管瘤的大小进行1 次检测。对于存在直径≥4 cm 胎盘绒毛膜血管瘤的患者，临床上应每隔1 ～2 周对其胎盘绒毛膜血管瘤的大小进行1 次检测。对于发生严重并发症的胎盘绒毛膜血管瘤患者，临床上应及时对其并发症进行治疗并适时为其终止妊娠[10]。胎盘绒毛膜血管瘤患者的病情通常是在孕23 ～28 周被确诊。出现胎盘绒毛膜血管瘤并非对孕妇进行剖宫产的指征。瘤体较小且无任何母儿并发症的孕妇，可妊娠至足月，进行自然分娩。瘤体较大且存在合并症的孕妇，应及早接受对症治疗。孕妇的羊水若过多，可进行羊膜腔穿刺引流，以减少羊水量[11]。若怀疑胎儿发生贫血，可进行超声检查，观察胎儿大脑中动脉收缩峰值流速，以确认胎儿是否发生贫血。若确认胎儿发生贫血，可对其进行经脐静脉输血，以纠正其贫血状态[12-13]。经对症治疗，患者的病情若仍呈进行性加重的趋势，则需为其终止妊娠[14-15]。本例患者因血压异常升高入院，入院后血压控制不佳，考虑其存在重度妊娠期高血压，如不及时为其终止妊娠可能导致其病情进一步发展为子痫前期或子痫，其胎儿随时有死亡的可能，故需及时为其终止妊娠。笔者认为，在评估是否应为胎盘绒毛膜血管瘤患者终止妊娠时，需要充分考虑患者的孕周、并发症的严重程度和医疗机构对其新生儿进行医治、抢救的能力，以便做出最有利于改善其母婴结局的决策。

综上所述，较小的胎盘绒毛膜血管瘤通常不会影响患者的妊娠结局。较大的胎盘绒毛膜血管瘤可引起严重的母儿并发症，患者的预后通常较差。对于此类患者，临床上应积极地对其进行对症治疗，并根据综合评估的结果及时为其终止妊娠，以改善其母婴结局。