壮骨活血汤配合放散式冲击波治疗膝关节骨关节炎临床观察

王江一，郭马珑

(河南省洛阳正骨医院 (河南省骨科医院) 郑州院区骨关节病科，郑州 450003)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)在中老年女性中最常见，是最常见的慢性、退变性、进展性的关节类疾病，YENNAN等[1]认为其病理变化主要是以关节软骨退变及骨质硬化、增生为主要特征；并能波及关节周围软组织及滑膜韧带等组织。在临床症状上，疼痛是骨关节炎的主要症状，但截至目前其确切发病原因仍不清楚。随着人口老龄化的加速，膝关节骨关节炎发病率呈逐年上升趋势，常规单一的膝关节骨关节炎治疗效果不理想，无法完全缓解患者疼痛，导致膝关节严重畸形，患者只能通过或等待手术治疗以缓解病情，不仅增加了患者的痛苦还会增加医疗费用，如何改善KOA患者的症状，延缓其退变是目前临床研究的重要课题之一。放散式冲击波(extracorporeal shock wave，ESW)作为一种新兴的治疗手段，渐渐应用于KOA治疗，并取得了显著疗效。KOA属中医学“痹证”范畴，多数患者年老体弱，肝肾日渐衰弱，以致肝肾亏虚，气血运行不畅，从而筋骨失养；或常受风寒湿等外邪，导致膝关节气血经络瘀滞，属于本虚标实之证。临床上治疗多以补肝肾、强筋骨、活血化瘀、温经散寒等为主。郭马珑等[2]认为壮骨活血汤基于上述症状组方，临床应用于KOA的治疗，收效良好。本研究采用ESW配合口服壮骨活血汤治疗早中期骨KOA，疗效满意，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年12月—2019年2月河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区诊治的65例KOA患者，其中男31例，女34例，年龄59～78(67.07±6.64)岁。纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的KOA诊断标准[3]。②中医肝肾亏虚证诊断标准：参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识( 2015年版) 》[4]中关于肝肾亏虚证与气滞血瘀证证候诊断标准。③所有患者Kellgren-Lawrence(K-L)K-L分期为Ⅰ～Ⅱ期；其中Ⅰ期28例，Ⅱ期37例。④所有患者在近3个月内未行药物及其他治疗。⑤心、肺、肝、肾功能良好，可以耐受ESW治疗。⑥本研究经院伦理委员会批准通过。排除标准：①K-L分期为0期或Ⅳ期。②受累肢体有神经血管病变。③创伤性关节炎。④严重膝关节内、外翻畸形。⑤严重骨质疏松症病史。⑥风湿性关节炎、类风湿性关节炎、关节结核、局部有伤口或膝关节感染。⑦既往有心脑血管、肺、肾或造血系统等疾病，心脏起搏器植入术后。⑧不能耐受非甾体类药物者。⑨消化道溃疡及消化道出血病史者。根据患者意愿分为观察组33例和对照组32例，患者均完成治疗，治疗后观察组和对照组分别有1例、2例患者因失访而终止实验，最终观察组和对照组分别纳入32例、30例。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 用药方法 ①观察组：定期口服选择性非甾体类具有选择性环氧化醇-2(COX-2)抑制剂药物塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：200 mg×6片)[3]。每次200 mg，每日2次，之外服用壮骨活血汤及患处采用ESW(瑞士storz medicalag公司)治疗，中医方药：熟地20 g，山药30 g，牛膝15 g，杜仲10 g，山肉萸12 g，丹参20 g，土鳖虫10 g，红花10 g。具体煎煮方法：煎药前加冷水浸过药面约3 cm,搅拌后浸泡20 min,煮沸后再小火煎15 min左右,药量150～200 mL。倒出药液后再加水,同法煎第二遍,药量150～200 mL,将两煎药液混合,每日分两次服用，疗程总共4周。观察组确定以膝关节屈伸活动的痛点和压痛点，关节周围及双膝眼，膝关节周围肌肉及肌肉止点，如关节周围的股四头肌、腓肠肌、腘绳肌、半腱半膜肌、髌韧带的肌腱起始点和肌腱肌肉移行交界处以及膝关节关节囊粘连、内外侧支持带紧张处作为冲击点。无麻醉不使用任何镇痛药物下进行ESW治疗；调整冲击波能流密度为0.2 mJ·ram-2，治疗压力为3 bar，冲击频率为8 Hz，在每个痛点冲击2 000次，每周进行1次，疗程为4周。②对照组：对照组仅定期口服塞来昔布胶囊每次200 mg，每日2次。疗程均为4周。

1.2.2 观察指标 ①采用疼痛视觉模拟(VAS)评分评价疼痛程度情况，总分10分，评分越高说明疼痛越严重[5]。②采用骨性关节炎指数(WOMAC)评分评价膝关节功能情况，总分96分，评分越高说明膝关节功能越差[6]。分别在2组患者治疗前、治疗4周后各评定1次。

2 结果

治疗前2组患者VAS评分及WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后2组患者VAS及WOMAC评分均较治疗前改善，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS及WOMAC评分比较

3 讨论

KOA是最常见的关节炎疾病, 其中60岁以上老人约70%患有不同程度KOA，在西方发达国家关节炎患病率更高，且存在约50%的致残率。随着我国老龄化社会的加剧，KOA发病率呈逐年攀升趋势。KOA典型临床症状为疼痛、关节僵硬活动性受限，甚至导致严重的功能障碍。解剖学分析、影像学判断评价及组织病理学阐释了KOA不仅累及膝关节的关节软骨、软骨下骨，还累及关节周围支持结构组织如滑膜、韧带以及关节囊等。非甾体类药物因抗炎作用更强，效果较好，常作为KOA常规治疗药物[7]。而非甾体类中选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂药物可显著地减少胃肠道不良反应，为越来越多老年患者的首选药物[2]。ESW是一种非侵入性治疗方法，最早应用体外碎石，现逐步扩展至骨科、骨伤科及疼痛科等相关专科，常用于治疗骨骼、肌肉疼痛、活动受限关节等疾病，并取得了良好治疗效果。周宁等[5]认为，ESW通过减少疼痛因子P物质的释放来降低周围神经敏感性，并抑制神经细胞中疼痛信号的传递，对各种骨骼疾病有很好的镇痛作用。KOA的早期组织病理变化为软骨表面破坏，软骨层变薄，WANG等[6]认为，ESW的刺激可诱导软骨细胞分化，加快软骨细胞代谢，对软骨产生修复作用。谢进等[7]认为，ESW冲击后局部骨组织会产生微骨折改变，生物环境的改变促成骨细胞因子的释放，重塑软骨下骨结构并使膝关节的抗压性增强。

在现代医学对KOA的认知与中国传统中医学中的“痹症”有着相似的临床表现，可以归于“痹症”范畴[8]。中医认为“痹症”是一种本虚标实性疾病，由内、外因相互作用所致，内因主要是患者自身年龄大出现的体虚或者平时身体欠佳，正虚于内；外因为再遇郁而化热或外感风寒湿邪或血瘀痰浊阻滞。中医专家在治疗中多采用通络化瘀止痛、祛风除湿之法[9-10]。本研究中壮骨活血汤以熟地、山药、牛膝、杜仲、山萸肉、丹参、土鳖虫、红花等为主要配伍，熟地味甘，性微温，主归肝、肾经，乃补阴要药，临床应用极为广泛[11]，具有滋阴补血、益精填髓的功效，临床主要用于治疗肝肾阴虚、腰膝酸软、骨蒸潮热、盗汗、遗精、内热消渴、血虚萎黄、心悸怔忡、月经不调、崩漏下血、眩晕、耳鸣、须发早白等，均有良好作用。山药具有补益脾肾的作用。牛膝具有活血利尿、补肝肾、通经络、祛风除湿等功效，若存在闭经、月经紊乱等现象，适量服用牛膝可有效调理身体，使月经恢复正常。其对腰部疼痛不适、跌打损伤等具有一定缓解作用。杜仲在镇痛、抗氧化、抗炎的研究报道较多，也有研究表明其具有的抗炎作用与白细胞介素-1β(IL-1β)有关[12]。山萸肉具有补益肝肾、收敛固涩的作用，同时能够温助肾阳。丹参具有活血化瘀、抗菌消炎的作用。土鳖虫其性寒、味咸，又名土元，“元”即“元帅”，有小毒，归肝经，具有消癥散结、破血逐瘀的功效。土元为药中“良将”，破血逐瘀用于先[13]。红花是临床上常用的活血化瘀中药，现代药理学研究显示，其具有抗凝、改善肾微循环、降脂、保护免疫力等作用[14-15]。这些中药配伍具有补益肝肾、活血祛瘀、止痛等功效，对中医辨证气滞血瘀型和肝肾不足型两型病证最为适用。总之，壮骨活血汤及ESW治疗KOA较单纯口服应用塞来昔布胶囊的效果更好。