浅全麻复合腰椎旁神经阻滞在股骨转子间骨折术中的应用

马艳文， 黄继东

(新乡市第二人民医院麻醉科，河南 新乡 453000)

股骨转子间骨折指发生在股骨颈基底-小转子水平以上的骨折，好发于老年人。但因转子间血液循环丰富，故骨折愈合率较高，预后优于股骨颈骨折[1]。目前，手术是股骨转子间骨折主要治疗方式，尤其适用于高龄、不能耐受长期卧床者，但由于老年人体质弱，术中创伤性操作可能会严重刺激机体，影响手术进程，故临床通常选择全麻治疗，以保障手术顺利进行[2]。全麻在股骨转子间骨折术中具有较好的麻醉效果，但因单纯全麻用药量较大，且术后可能会发生苏醒延迟、低氧血症等不良事件。腰椎旁神经阻滞是临床常用于镇痛、复合麻醉，通过阻滞神经传导，达到镇痛效果，有麻醉药物用量少、并发症发生率低等优势[3-4]。本研究将浅全麻+腰椎旁神经阻滞与单纯全麻比较，探究其对行股骨转子间骨折术患者苏醒质量及术后并发症等的影响。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 观察组行浅全麻复合腰椎旁神经阻滞，患者进入手术室后，消毒铺巾，开放静脉通道，检测基本生命体征，即血压、心电图、血氧饱和度、心率(HR)等，先行腰椎旁神经阻滞，取屈膝侧卧、患肢向上位，将腰椎第3、4棘突上缘旁开约4 cm处定位穿刺点，选择22号穿刺针进行穿刺，回抽无血、脑脊液后，注入阻滞液，即质量分数1%利多卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816，规格：5 mL：0.1 g)10 mL+质量分数0.25%罗哌卡因(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20163174，规格：10 mL：75 mg)20 mL，测阻滞效果满意后，静脉注射0.05～0.10 mg·kg-1咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL：10 mg)、1.0～2.0 mg·kg-1丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20163404，规格：10 mL：1 g)、1.0～2.0 μg·kg-1芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：2 mL：0.1 mg)、0.1 mg·kg-1罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL：50 mg)，并插入喉罩行机械通气，手术结束前30 min停用罗库溴铵，前5 min停用其他麻醉药物。对照组仅行全麻，由静脉注入0.05～0.10 mg·kg-1咪达唑仑、1.0～2.0 mg·kg-1丙泊酚、1.0～2.0 μg·kg-1芬太尼、0.1 mg·kg-1罗库溴铵完成诱导麻醉，麻醉开始5 min后进行气管插管，手术过程中通过静脉输入0.1 mg·kg-1·h-1罗库溴铵与0.5 mg·kg-1·h-1丙泊酚，并联合吸入质量分数1%～3%七氟醚进行维持麻醉，同时手术过程中通过患者刺激情况以及麻醉深度选择静脉注射芬太尼。

1.2.2 观察指标 ①比较2组麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、手术开始5 min(T2)、手术结束时(T3)各时间段2组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及HR变化情况。②比较呼之睁眼、拔管、呼吸恢复时间及术后30 min动脉氧分压(PO2)、动脉二氧化碳分压(PCO2)水平。③于术前、术后12 h，借助视觉模拟评分法(VAS)[6]评估2组患者疼痛程度。④比较2组术后肺炎、急性肺不张、急性冠脉综合征、高血压、心律失常等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者各时间段SBP、DBP、HR水平比较 与T0时比较，T1～T3时2组患者HR均明显降低，对照组SBP、DBP均明显降低，T1～T2时观察组DBP明显下降，T2时观察组SBP明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，T0时2组SBP、DBP、HR水平差异无统计学意义(P>0.05)，T1～T3时观察组SBP、DBP、HR水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者各时间段SBP、DBP、HR水平比较

2.2 2组患者麻醉后苏醒质量比较 观察组呼之睁眼、拔管、呼吸恢复时间均短于对照组，PO2水平高于对照组，PCO2水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者麻醉后苏醒质量比较

2.3 2组患者术前、术后12 h VAS评分比较 2组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前、术后12 h VAS评分比较分)

3 讨论

由于老年人骨骼、关节退行性变化，存在一定程度骨质疏松，且股骨转子间是股骨干与股骨颈交接处，承受应力最大，故经暴力作用后，易发生骨折。手术是临床治疗股骨转子间骨折最主要的方式，通过切开复位内固定，能有效促进股骨功能恢复[7]。但术中须行复位、置换、修补等操作，会严重损伤股骨、小转子周围丰富的血管、神经，再者因老年患者机体功能处于衰退阶段，耐受性较差，因此通常选择全麻[8-9]。芬太尼、丙泊酚等是股骨转子间骨折全麻中常用的麻醉药物，其中芬太尼属于强阿片类镇痛药，可与脊髓以上的阿片受体发生作用，阻断疼痛冲动向上传导，进而达到镇痛效果；丙泊酚常用于全麻的诱导和维持，可通过抑制中枢神经系统，发挥镇静作用。由于股骨转子间骨折中较多高龄患者，因此对麻醉质量及术后苏醒质量要求更高[10]。

近年来，外周神经阻滞应用于手术中，并取得较好疗效，袁亮婧等[12]研究显示，神经阻滞可显著提升术中麻醉镇痛效果，且血流动力学指标更为稳定，可有力保障手术顺利进行，促进康复。本研究结果显示，T1～T3时刻观察组SBP、DBP、HR水平均低于对照组，且VAS评分低于对照组(P<0.05)，表明浅全麻复合腰椎旁神经阻滞可维持更为稳定的血流动力学指标，改善疼痛反应。与郭丹等[13]研究结果一致。利多卡因、罗哌卡因属于中长效酰胺类局麻药，可通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断股骨周围神经兴奋传导，阻滞疼痛传导通路，仅影响相应神经支配区域，不影响交感神经，对循环系统影响较小，故血流动力学指标波动较小，联合浅全麻可提升镇痛效果[14-15]。本研究结果显示，观察组苏醒质量优于对照组，麻醉后常见并发症发生率低于对照组，表明浅全麻复合腰椎旁神经阻滞可有效改善患者苏醒质量，有利于呼吸功能恢复，预防麻醉常见并发症。神经阻滞将麻醉药物直接注射在神经丛周围，起效快、麻醉效果好，且可减少麻醉药用量，有利于减少不良反应。腰椎旁神经阻滞可使全麻维持在较浅状态，可减轻全麻药物对呼吸、循环抑制，进而可改善术后心肺功能，有利于患者苏醒，降低并发症发生率。总之，浅全麻复合腰椎旁神经阻滞有利于维持股骨转子间骨折术患者血流动力学指标的稳定，可提升患者苏醒质量，降低术后麻醉并发症发生率，安全性较高。