三孔法经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌患者的临床疗效探讨

张凯

前列腺癌多发于老年群体,该疾病早期无明显症状,随肿瘤逐渐发展,可出现尿潴留、尿血及尿失禁,若肿瘤压迫输精管,可能会引起患者腰部疼痛以及侧睾丸疼痛,中晚期则会出现骨痛、脊髓神经压迫症状。前列腺原发癌经血液流动转移,极易形成骨转移病灶,需要及时清除癌灶［1］。ELRP 具有独特优势,术中损伤小,对患者术后生活质量影响小,在当下的临床实践中正逐渐取代传统的开放性前列腺癌根治术,成为治疗局限性前列腺癌的首选方法［2］。经腹膜外入路腹腔镜ELRP 最常应用四孔法,但仍存在弊端,如该手术方式需要在患者体内置入较多穿刺器,极易导致患者脏器受损。三孔法ELRP 与四孔法ELRP 原理作用相同,但其减少1 个穿刺孔,对患者损伤较小。本文就四孔法ELRP 与三孔法ELRP 的临床效果进行对比,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月～2020 年10 月于本院治疗的64 例前列腺癌患者,依据随机数字表法分为参考组与试验组,各32 例。排除标准：①患者肝脏器官功能严重受损；②患有严重精神疾病,药物无法控制者；③严重免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血患者；④严重白细胞疾病、恶性肿瘤及出血性疾病患者；⑤骨转移癌患者。纳入标准：①血检结果显示血清前列腺特异性抗原升高；②B 超检查前列腺内低回声结节；③CT 检查表现为癌灶呈不明显低密度区,结缔组织膜不规则显示,腺体周围脂肪消失；③磁共振成像(MRI)检查出现前列腺带状结构破坏,外周带与中央带界限消失。参考组年龄65～79 岁,平均年龄(72.36±2.47)岁；前列腺癌T1a 5 例,T2a 6 例,T1b 7 例,T2b 6 例,T1c 8 例；排尿困难14 例,血尿3 例,尿频9 例,无症状6 例。试验组年龄65～80 岁,平均年龄(72.73±2.59)岁；前列腺癌T1a 7 例,T2a 5 例,T1b 5 例,T2b 7 例,T1c 8 例；排尿困难13 例,血尿3 例,尿频10 例,无症状6 例。两组患者年龄、临床分期、排尿状况等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者手术前均进行常规清洁灌肠,取仰卧体位,双腿分开20～30°为宜,膝盖下垫软垫,双臂紧贴身体两侧,肌肉注射麻醉药使患者进入全身麻醉状态。试验组采用三孔法ELRP 治疗,操作如下：沿脐下缘弧形切开3 cm 至腹膜外组织,以手指对腹膜后静脉丛间隙扩张,将A 孔10 mm 穿刺套管置入,并用外科缝合线进行缝合固定,将30°腹腔镜(直径为3～10 mm)插入腹腔,在患者右下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点处分别置入B 孔12 mm、C 孔12 mm穿刺套管。将超声刀放置于B 孔并外连接负压吸引管,将分离钳放置于C 孔。将膀胱前间隙进行分离,切开盆壁筋膜,以2-0 双头倒刺线缝扎阴茎背深静脉复合体,用超声刀游离前列腺尖部,在迪氏筋膜后方分离,用剪刀做锐性分离。拔除导管,完整切除前列腺及精囊,以结扎夹和自动结扎钳(Hem-o-lok)夹闭耻骨前列腺韧带,完整游离出尿道。检视膀胱颈创面,使用3-0倒刺线以多点行患者膀胱及尿道间断或连续进行吻合,注意与膀胱颈口始终保持约一指宽,首先吻合膀胱颈后壁,将缝线收紧,尿管送入膀胱内,再吻合前壁。生理盐水注入尿管,将前列腺标本由延长的脐下小切口取出,在手术区留置一根引流管,缝合各切口,结束手术。

参考组采用四孔法ELRP 治疗,在试验组操作基础上,在患者右侧髂嵴前端内侧约4 cm 处置入5 mm的穿刺套管,植入器械,由助手配合主刀医师进行手术操作。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组临床指标,包括术中出血量、手术时间、术后引流管留置时间、术后导尿管留置时间、出院时间。对比两组术后Gleason评分及切缘阳性发生率,其中Gleason 分级共分为5 个等级,1 级表示患者分化良好,恶性程度低；5 级表示患者分化极差,恶性程度高,因主次要结构均影响预后,故产生联合评分,2～4分为高分化,5～7分为中分化,＞7 分为低分化。对比两组术后尿失禁及生化复发情况,观察患者术后30、180 d 尿失禁情况,每天日常活动需要1～2 块尿垫则视为轻微尿失禁。通过抽血化验检查血清前列腺特异性抗原(PSA)含量,若连续2 次化验结果显示PSA 含量＞0.2 ng/ml 则视为前列腺癌生化复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 试验组术中出血量少于参考组,手术时间、术后引流管留置时间、术后导尿管留置时间及出院时间均短于参考组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比()

注：与参考组对比,aP＜0.05

2.2 两组术后Gleason 评分及切缘阳性发生率对比试验组Gleason 评分及切缘阳性发生率均略优于参考组,但差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术后Gleason 评分及切缘阳性发生率对比［n(%)］

2.3 两组术后尿失禁及生化复发情况对比 两组术后30 d 尿失禁发生率、术后180 d 尿失禁发生率、生化复发率对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术后尿失禁及生化复发情况对比［n(%)］

3 讨论

微创手术是高科技带来的医学革命,是电子显示系统与高科技手术器械在传统外科手术基础上共同发挥作用的前沿技术,在影像屏幕上观看比人体肉眼看得清晰数倍,手术视野清楚,可以精细处理血管,大幅度减少手术盲目性。ELRP 手术多采用3～5 孔操作,为减轻患者开放手术的疼痛程度,通过切口插入腹腔镜,所拍摄的图像传输于电视屏幕上,医生观察图像同时在患者体外以各种手术器械进行手术操作,且术后仅在患者腹腔部位留有线状瘢痕。三孔法ELRP 是继四孔法ELRP 后的“改良版”,其唯一区别在于三孔法术中省略了右侧髂嵴前端内侧穿刺孔。

本文旨在探讨三孔法ELRP 治疗前列腺癌患者的临床治疗效果,结果显示,试验组术中出血量少于参考组,手术时间、术后引流管留置时间、术后导尿管留置时间及出院时间均短于参考组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。究其原因如下。三孔法在术中减少了右侧髂嵴前端内侧1 个穿刺通道这一操作步骤,减少了手术器械使用量,降低手术风险,主刀医师与助手的配合难度有所降低,主刀医师可以较为精准的操作,从而缩短切口缝合、置入穿刺套管的时间,缩短手术时间。四孔法ELRP 中第4 个穿刺动作常导致患者腹壁下血管发生损伤,据相关研究表示,第4 个穿刺较易引发术中并发症,三孔法省略这一过程,也就避免了穿刺过程中引起的出血状况,减少了术中出血量［3］。使用负压吸引管,利用负压吸引原理,将人体手术区积聚的血液、脓液导引至体外,保证主刀医师手术过程有清晰的视野,避免手术中周围动脉与静脉误伤,减少术中出血量［4］。试验组患者在手术中出血量少于参考组,营养状况良好,利于身体机能恢复,加速康复进程,因此表现为试验组患者引流管、导尿管留置以及出院时间均显著短于参考组。Gleason 评分是预测前列腺癌患者预后的重要指标,通常情况下≤3 分表示患者预后良好。切缘阳性是指患者前列腺切除标本的墨染表面仍存在癌细胞。试验组Gleason 评分及切缘阳性发生率均略优于参考组,但差异均无统计学意义(P＞0.05)。三孔法患者术后效果略优于四孔法,这可能与三孔法术中出血量少及手术时间短有关。前列腺尖部是切缘阳性常见的发生部位,因此在ELRP 中需要在尖部手术操作环节格外注意,日常也需要外科医师与病理科医师组合,复习既往手术录像,将手术标本的病理切片与手术录像对应才能深刻理解阳性发生的原因以及术中正确的解剖层次,进一步降低患者阳性发生率。两组术后30 d 尿失禁发生率、术后180 d 尿失禁发生率、生化复发率对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)。前列腺术后尿失禁是由于膀胱逼尿肌以及尿道括约肌功能发生障碍引起的,术中切除前列腺,患者内括约肌控尿作用消失,主要依靠膀胱颈尿道吻合口至远端膜部尿道括约肌产生控尿作用［5］。ELRP 在保证前列腺切除完整的同时尽可能保留尿道,且在术中减少使用能量器械,可以避免能量器械对周围组织造成的热损伤,间接避免了对括约肌功能的损害,利于患者控尿功能恢复［6-8］。另外,医护人员可指导患者术后采用平卧式进行收缩肛门锻炼,促进盆底肌收缩功能,有效减少尿失禁发生。前列腺癌出现生化复发可能会导致病情复发或急剧恶化,甚至危及生命［9,10］。相比较于传统剖腹手术,ELRP 可避免空气与尘埃、细菌对腹腔的刺激与污染,减少腹壁肌肉、血管及相应神经损伤,且术中采用超声刀、腹腔镜等先进器械,在密闭的盆、腹腔内进行手术,能增强在骨盆中的可操作性,通过高科技显示屏观察手术区,在患者腹腔外操纵手术器械,对病变组织进行组织分离、缝合等,提高手术操作精确度,减少盆腔粘连,增大处理前列腺尖部的空间,减少对肿瘤的挤压刺激,降低生化复发率［11-13］。

综上所述,与四孔法ELRP 相比,采用三孔法ELRP 治疗前列腺癌可减少创伤面积,明显缩短手术时长,减少出血量,有利于促进机体功能恢复。