不同吻合器钉座用于胃癌腹腔镜根治术对短期并发症的影响

李 深

（巨野县中医医院外二科，山东菏泽 274900）

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，近年有诸多研究指出，我国胃癌发病率呈上升及年轻化趋势，这多与人们生活习惯及饮食结构改变有关[1]。常规胃癌根治术多为开腹手术，虽有一定效果，但对患者机体造成的损伤较大，术后并发症风险较高；近年在微创技术的广泛应用下，胃癌腹腔镜根治术逐渐成为胃癌患者首选的治疗措施，能提高淋巴结节清除率，有效提高患者临床治疗效果，但胃癌腹腔镜根治术的应用也存在较多的难题，如术后消化道重建等，仍是临床关注的重点[2-3]。吻合器钉座安全置入是胃癌腹腔镜根治术后患者消化道重建的重要环节，临床发现，经口置入钉砧头系统及反穿刺技术置入吻合器钉座用于胃癌腹腔镜根治术中均取得了显著成果，但目前临床关于不同吻合器钉座用于胃癌腹腔镜根治术对短期并发症的影响尚存在争议[4]。因此，本研究对此展开初步探讨，旨在为临床提供可靠的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年1月巨野县中医医院收治的80例胃癌患者为研究对象进行回顾性分析，根据不同吻合器钉座置入法分为观察组和对照组，各40例。观察组患者中男性20例，女性20例；年龄18~71岁，平均年龄（43.92±5.11）岁；肿瘤部位：胃体23例，胃底贲门17例；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例。对照组患者中男性19例，女性21例；年龄21~72岁，平均年龄（44.21±4.09）岁；肿瘤部位：胃体24例，胃底贲门16例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期11例，Ⅲ期8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经巨野县中医医院伦理委员会批准。诊断标准：参照《胃癌病理分型和诊断标准的建议》[5]中关于胃体腺癌及胃底贲门癌的诊断标准。纳入标准：①术前经内镜、病理检查确诊且符合胃体腺癌及胃底贲门癌诊断标准者；②年龄≥18周岁者；③无手术禁忌证者；④无远处转移者；⑤均为意识清楚者。排除标准：①既往腹部手术史者；②哺乳期、孕期女性；③术前行新辅助治疗者；④术中探查腹膜及盆底转移，需行姑息性手术者；⑤伴精神疾病史者；⑥合并其他恶性肿瘤疾病者。

1.2 手术方法 两组患者均行气管插管全身麻醉，取仰卧右倾位，抬高上半身30°。采用五孔法，气腹压力15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于腹腔镜下近端胃或全胃行淋巴结清扫。

对照组患者采用行经口置入钉砧头系统，距离肿瘤5 cm处采用蓝钉切断食管，降压气管插管气囊；经口置入Orvil钉砧头[柯惠医疗器材商贸（上海）有限公司，国食药监械（进）字2012第3653654号（更）]及胃管，胃管至食管残端后，采用超声刀切开食管端（4 cm），引出胃管；将砧头光面送入食管入口处，牵拉胃管至砧头中心杆退出食管后切断连线，拔出胃管，完成吻合器钉座置入；常规完成腹腔镜胃癌根治术Rou-en-Y式吻合。

观察组患者采用反穿刺技术置入吻合器钉座，于肿瘤上方2 cm食管前壁经超声刀作横行切口，横向切开食管前壁1 cm后再纵向作2 cm切口，退出胃管；于头侧经切口送入反穿刺技术至食管下段，在切口上方3 cm处利用反穿刺技术尾端带线针由内向外缝出，适当抽紧牵引线；取蓝钉切断食管，下拉牵引线，取出钉座内芯，完成吻合器钉座置入；常规完成腹腔镜远端胃癌根治术Rou-en-Y式吻合。

1.3 观察指标 ①临床疗效。显效：患者临床症状基本消失，术后无严重并发症；有效：患者临床症状有一定改善，术后无严重并发症；无效：患者临床症状无变化，术后并发症严重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；②围术期情况。统计两组患者手术时间、钉座置入时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后进食时间、切口长度、食管近缘长度及住院时间；③并发症。统计患者治疗30 d后吻合口漏、切口感染、吻合口狭窄、吻合口出血及死亡发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者总有效率为87.50%，对照组患者总有效率为85.00%，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者围术期情况比较 观察组患者手术时间、钉座置入时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后进食时间、切口长度、食管近缘长度及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期情况比较（ ）

表2 两组患者围术期情况比较（ ）

组别 例数 手术时间（min） 钉座置入时间（min） 术中出血量（mL） 术后肛门排气时间（d）观察组 40 121.79±20.51 17.36±3.42 101.33±17.42 3.06±0.71对照组 40 138.96±22.78 24.98±4.08 123.87±20.11 5.36±0.84 t值 3.542 9.052 5.358 13.225 P值 0.000 0.000 0.000 0.000组别 例数 术后进食时间（d） 切口长度（cm） 食管近缘长度（cm） 住院时间（d）观察组 40 5.03±1.23 4.72±1.14 2.36±0.51 9.13±1.26对照组 40 7.35±1.37 6.33±1.35 3.86±0.63 13.09±2.45 t值 7.969 5.762 11.704 9.090 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者短期并发症发生率比较 观察组患者并发症发生率（7.50%）显著低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。术后吻合口漏、吻合口出血者均经对症处理及保守治疗后得以缓解；吻合口狭窄者均经内镜下球囊扩张缓解；切口感染者均经抗感染干预后恢复正常。

表3 两组患者短期并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

胃癌是临床常见的恶性肿瘤疾病，有着较高的发病率及死亡率，研究表明，随着人们压力的增大、生活习惯及饮食结构的改变，我国胃癌发生率呈显著上升和年轻化趋势[6]。胃癌可发生于胃部任何位置，多数胃癌属于腺癌，部分患者早期无明显症状，多表现出嗳气、腹部不适等非特异性症状，常与胃溃疡、胃炎等慢性胃疾病产生混淆，而被误诊、漏诊[7]。目前临床针对胃癌多选择胃癌根治术治疗，效果较为显著，但常规开放式手术治疗对患者损害较大；随着微创技术在临床中的广泛应用，胃癌腹腔镜根治术可有效避免常规开放式手术对患者造成的损伤，且无论是手术入路、淋巴结清扫等都得到了有效的发展和完善，已逐渐成为临床治疗胃癌的首选措施[8]。虽然胃癌腹腔镜根治术可提高淋巴结清扫率和手术治疗效果，但目前全胃、近端胃切除等患者术后消化道重建仍是临床难点之一[9]。

吻合器钉座安全置入是完成吻合的关键之处，目前钉座置入方式逐渐从常规的荷包埋入式发展为经口置入钉砧头系统、反穿刺技术，然而不同吻合器钉座置入方法用于胃癌腹腔镜根治术的效果各不相同。本研究中观察组总有效率较对照组无明显变化，提示经口置入钉砧头系统、反穿刺技术钉座置入方式用于胃癌腹腔镜根治术的疗效相当。分析原因，腹腔镜下经直线切割器行食管-残胃吻合对操作技巧要求更复杂，会消耗更多的吻合器；而腹腔镜下完成淋巴结节游离清扫后，通过辅助切口完成标本切除及消化道重建方法更加简便[10]。腹腔镜胃癌根治术Rou-en-Y式吻合为全胃切除、近端胃大部分切除术后消化道重建中最为常用的术式，虽采用不同的吻合器钉座置入法，但整体胃癌根治术式相同，均采用相同的淋巴结节清扫及标本切除法，故患者疗效相当。

但本研究显示，观察组手术时间、钉座置入时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后进食时间、切口长度、食管近缘长度及住院时间均优于对照组，提示反穿刺技术钉座置入方式用于胃癌腹腔镜根治术中可改善围术期指标，与陈成等[11]研究结果相似。究其原因，胃癌腹腔镜下淋巴结节清扫效率较高，但该方法仍存在较多限制，一方面易受到患者体形因素影响，如桶状胸、肥胖可造成操作视野过深及左肝肥大影响术野暴露等，都可使术中食道过度向下牵拉，引起食道撕裂，增加吻合风险，导致吻合器钉座置入困难；另一方面，进展期贲门癌等对切缘有较高要求的患者，其高于膈肌裂孔的吻合位置往往在小切口下难以完成，需适当延长腹部切口长度，故而会增加手术时间，不利于吻合器钉座置入。经口置入钉砧系统及反穿刺技术钉砧置入都不受患者体形影响，可获得更高切缘，符合腹腔镜手术的微创特点，能实现镜下吻合；但经口置入Orvil钉砧头操作过于繁琐，需要麻醉师配合，易增加食管上段及口咽部损伤，且该方法成本较高，限制了其临床应用；反穿刺技术钉砧置入是一种新的腹腔镜下吻合器钉座置入方法，可获得理想的食管切缘长度，通过食管下端置入钉座，将尾端带针线穿出食管前壁，闭合食管下端，利用尾端带针线引导钉座逐渐靠近食管断端前壁处穿出，使钉座顺利置入。区别于常规荷包埋入式及经口置入钉砧头系统，反穿刺技术钉座置入方法可避免食管断端的荷包缝合，降低手术操作难度，方式更加简便，可有效优化手术切口长度、缩短手术时间和钉座置入时间、减少术中出血量，加快患者术后肛门排气时间及进食时间，有助于患者尽早康复出院。

此外，本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，提示相较于经口置入钉砧头系统，反穿刺技术钉座置入方式用于胃癌腹腔镜根治术中的短期并发症发生风险较低，安全性更高。分析原因，反穿刺钉座置入方式避免食管断端荷包缝合，简化腹腔镜下操作程序，手术方式更加简单，无须麻醉师配合，有效降低患者术后发生咽喉部及食管损伤的概率；同时手术切口更小，缩短了钉座置入时间及手术时间，减少术中出血量，降低对患者正常组织的损伤，患者术后发生感染的的风险减少；另外，术中可在直视切口食管黏膜情况下提升切缘清除率，降低残留风险，避免术后发生不良反应；最后，区别于经口置入钉砧头系统及常规辅助小切口置入吻合器钉座，反穿刺钉座置入方式可不受患者体形影响，获得更长的切缘，充分发挥腹腔镜微创优势，减少机体损伤，降低术后并发症概率。

综上所述，本研究提示反穿刺技术钉座置入方式及经口置入钉砧头系统用于胃癌腹腔镜根治术中的治疗效果相当，但反穿刺技术钉座置入方式可减小手术切口长度，缩短钉座置入时间和手术时间，减少术中出血量，促进患者术后肛门排气及尽早进食，帮助患者尽快康复出院，且术后短期并发症发生风险较低，为临床治疗提供一定参考，但本研究所选样本量过低，在今后可适当扩大样本量深入研究，为此领域提供客观理论支持。