STS视阈下唐代官方医学教育优缺点探析

王 颜

（咸阳师范学院 资源环境与历史文化学院，陕西 咸阳 712000）

STS即科学技术与社会，是一门研究科学、技术与社会相互关系的性质、结构、规律及其应用，并涉及多学科与多领域的综合性交叉学科。[1]139它关注的是科学、技术与社会现象的相互作用和相互影响。

唐代经济发达，社会风气开放，是中国古代科学技术发展的一个高峰期，这一时期的天文学、医学、农业技术、造纸技术等都取得了巨大成就。从STS的视角来看，科技成就的取得离不开社会环境的营造，而适宜的社会环境也会促进科学技术的发展。本文试在STS视阈下审视唐代官方医学教育的优缺点，探讨其与中国古代医学及社会发展的关系。

一 唐代以前的官方医学教育发展概况

在我国古代官方科技教育史上，医学教育是官方教育中最早也是最系统的专科教育，而官方医学教育的系统化时期正是唐朝。从现有的文献记载来看，尽管我国最早的官方医学教育可以追溯到魏晋南北朝时期，南朝刘宋元嘉二十年（443），“晋代以上手医子弟代习者，令助教部教之。宋元嘉二十年，太医令秦承祖奏置医学，以广教授；至三十年省”，[2]410但对当时官方医学教育的规模和教学内容、管理模式等相关制度均未明确提及，令人难窥其详。十年后，随着宋文帝的逝世，朝廷所设立的医学教育机构也随之废止。泰始五年（469），周朗又奏请恢复设置医学：“又针药之术，世寡复修，诊脉之伎，人鲜能达，民因是益征于鬼，遂弃于医，重令耗惑不反，死夭复半。今太医宜男女习教，在所应遣吏受业，如此故当愈于媚神之愚。”[3]1393但明帝朝局势动荡，战乱不已，公元478年萧道成又废宋自立，故终宋之世，官方医学教育机构未再设立。此外，《魏书》载北魏太医署中也设立过太医博士和助教以教授医学生，[4]1990但对教学情况及相关细节亦未提及。从此后的记载来看，魏晋时期的官方医学教育还处于废置无常的阶段，缺乏稳定性。其规模虽无明文记载，但也应该不会太大。可以说，魏晋南北朝时期的官方医学教育只是处于萌芽阶段，缺乏明确的管理机制，亦没有建立起完善的教育系统。

进入隋唐时期，中国在社会制度方面发出了巨大变革，随着官僚体制的改革和社会经济的蓬勃发展，国家教育体制也日益完善和系统化。不仅是传统的儒学教育，各种专科教育也方兴未艾。隋朝在太医署中设立了教育机构，并开始实行分科教育，设医、按摩和咒禁3科，置太医博士、助教、按摩博士和咒禁博士等进行教学。但其医学教育所用教材及教学管理方式等细节并不明确，这与隋朝国祚短暂，许多制度尚处于起始阶段，未及完善有关。

与隋朝相比，唐代的官方医学教育无论是在组织结构、教学内容还是制度管理方面都比前代更加完备和进步，实现了标准化管理，这为医学教育和医学本身的发展奠定了基础，也为社会民生的改善提供了可能。

二 唐代官方医学教育的优点

（一）首创完善的官方教育分科体系

唐代官方医学教育机构分中央和地方两部分，中央的医学教育主要由太常寺下辖的太医署负责。太医署分科细密，专业设置较前代更为齐全。不仅设有医科、针科、按摩科和咒禁科4 个一级学科，医科下面还另设体疗（内科）、疮肿（外科）、少小（儿科）、耳目口齿（五官科）、角法（拔火罐）5 个二级学科，此外还设有药园生和女医，建立起具备内科、外科、儿科、五官科的基本医疗分科体系，有利于术业专攻。[2]409-410

与今天的西医分科门类相比，唐朝的医学分科显得粗疏很多。这与中医“天人合一”的整体观有关。《黄帝内经·素问》强调，人与天地相参，人的生命活动与天地自然有着密不可分的联系。而人体同时也是一个小宇宙，具有整体性，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调，在病理上相互影响，因此，疾病的治疗应遵循这一整体性原则。而现代医学的细密分科，固然使人类对复杂多样的疾病有了越来越精细的认识，促进了医学的发展，但分科过细也会导致知识越来越碎片化，使医生忽略人体的整体性和复杂性，只针对病变器官进行治疗，影响整体治疗效果。为了解决这一问题，整合医学的概念开始逐步推广，使医学回归以人为本，更符合人体健康的医学知识体系。

唐代建立的分科教育体制开创了中国后世的官方医学教育模式，宋元明清一直秉承着这种分科教育模式，且科目增减变化不大。纵观唐以后的史料记载，官方医学教育分科最多时达13科，宋代有“大小方脉、针科、灸科、眼科、风科、疮肿科、咽喉科、口齿科、产科、禁科、金镞科和伤折科”，[5]315但这13科并非同时设置，而是时而分置时而合并，其长期实行的分科体系主要还是元丰九科和崇宁“三科通十三事”两种。元代医学教育虽有13科之说，“其随路学校，每岁出降十三科疑难题目，具呈太医院”，[6]1351但13科的具体科目在史书中并无明确记载。且元世祖至元二十二年（1285）后又将13科合为10科，“又检会至元二十二年……合设科目一十三科，合为十科”。[7]478从明到清，官方医学分科几经变化，最终到同治五年（1866）时，医学被调整为5科，即大方脉（内科）、小方脉（儿科）、外科、眼科和口齿科。[8]2从唐代的8 科到清末的5科，中间虽几经数量增减变化，但最终仍然回到了唐代所建立的基本医疗分科体系上。

唐代官方医学教育体系对当时的日本和朝鲜等国产生了巨大影响。公元701年，日本制定的《大宝律令》中，按照“学令”的规定，在京都除设立国学外，还设立了典药寮。[9]53典药寮类似于唐朝太医署，既是医疗机构又是医学教育机构。典药寮分设医、针、按摩和咒禁四科，与唐朝相同，只是规模要比唐朝小得多。作为医学教育工作者的医、针、按摩、咒禁4科各设博士1 名、医生10 名、针生20 名、按摩生10 名、咒禁生6名，亦置有药园师2名、药园生6名。而唐朝太医署中负责教学及辅助工作的达188人，学生143人。[10]448日本也设置了女医，而且从其教育内容来看，亦无出唐代之右。可见唐代官方医疗教育分科体系影响之大。

（二）教育管理制度完善

虽然医学纳入官方教育体系的时间不长，但唐代中央官方医学教育机构的管理模式与国子监相同，而国子监的管理模式经过几百年的发展早已完善，因此唐代的官方医学教育管理从一开始就进入了快车道，建立起了完善的教育机制。

（1）教材的使用上兼具规范性、先进性和灵活性。教材是教学质量生成的三种基本要素之一，对教学质量具有实质性的影响。教材是教育实行标准化和规范化的基础，而优秀的教材更是传授知识技能和培养学科能力的重要依据，所谓“国立根本，在乎教育，教育根本，实在教科书”，[11]可见教材对于教学工作的重要性。唐代的官方医学教育在教材的选用上便体现了这一点。

唐代官方医学教育不论中央还是地方都采用了统一的教材，体现了教材使用的规范性。“诸州博士教授医方，及生徒课业年限，并准太医置教习法”。[5]321唐代既实行分科教育，在教材的选用上也体现了分科教育的特点，各科各有不同的指定教材。如医科的基本教材是《本草》《甲乙经》《脉经》《素问》《伤寒论》等；[2]409针科的基本教材是《素问》《黄帝针经》《明堂》《脉诀》等，并兼习《流注》《偃侧》《赤乌神针》等；[2]411药园生的教材主要有《神农本经》《医别录》《新修本草》等。统一的教材保证了教学内容的标准化和规范化，也保证了教学工作的实施和地方教学水平的提升，还减少了因竞争而导致的医学传播中的狭隘性和错误性。[12]

教材内容的先进性是教师教学和学生学习水平的衡量标准，亦是教学质量的保证。从史料记载来看，唐代以前就有很多医药典籍问世，《隋书·艺文志》收录有医药典籍256 部4 510 卷，[13]1050终唐一代，医药类典籍更是多达110家3 789卷。[14]2051如此多的医药典籍，为教学提供了丰富的素材，但如何取舍也就显得尤为重要。从以上所用教材来看，官方在选用教材时不仅注重历史的传承，也注重先进性和权威性。如医科的教材《神农本草经》和《新修本草》，前者编纂于东汉，是我国第一部药典，记载药物达365 种，疗效多真实可靠，其中的中药学理论和配伍规则等沿用至今，是中医药药物学理论发展的源头。后者则是唐高宗时由政府组织各方人员编纂而成，是世界上第一部由国家编定并颁行的药典，收录药物达800余种，新增药物百余种，集前代药物之大成。该书还配有各种药物标本图录，是当时最先进最权威的药学著作。使用这些经典书籍作为教材，不但能使学生学到最先进的医学知识，也有利于医学知识的传播。

一方水土生一方病，东南西北中气候物产不同，人们饮食不同，各地都有特殊的地区性疾病，也有一些独特但行之有效的疗法。因此，除了以上常规教材外，地方上一些行之有效的药典医方也在医学生学习之列，“诸州医博士教授医方，及生徒课业年限，并准太医置教习法。其余杂录，行用有效者，亦兼习之”，[5]320充分体现了教材选用的灵活性。

（2）重视师资和生源的遴选。教师是知识的化身，学生的发展很大程度上取决于教师的水平；而学习的质量则是由学生自身决定的，天赋和勤奋等因素对学生的发展影响很大。鉴于教师和学生因素的重要性，唐代各级官方医学教育机构往往通过严格的选拔程序从全国选取优秀师资和生源。

在教师的选取上，《医疾令》规定：“诸州医博士、助教，于所管户内及停家职资内，取医术优长者为之。若管内无人，次比近州有处兼取。皆州司试练，知其必堪，然后诠补，补讫申省。”[5]320可见地方上的医学教师须经过严格考验，医术精良者才能胜任，如果本地没有良医，便从近处州（府）选拔，但亦须经严格考察通过方可。出任医师后仍须接受不断考核，以保证教师队伍的水平，“诸医、针师、监正量其所能，有病之处，遣为救疗。每岁太常试，验其识解优劣、差病多少以定考等”。[5]318如学生中有特别优秀者，便可替补教师，“诸医、针生，博士一月一试，太医令、丞一季一试，太常卿、丞年终总试。若业术灼然，过于见任官者，即听补替”。[5]317

在学生的选取上则考虑医学传承的特殊性，注重学生专业基础，“先取家传其业，次取庶人攻其业术者为之”。[5]577虽有基础，但生源质量太差也不录用。有些偏远地区如果实在没有可堪选拔的学生，甚至可以废弃不置，“其学生取人，依太医署。若州在边远及管夷獠之处，无人堪习业者，不在置限”。[5]320有幸进入学校学习的学生，也须经过月试、季试、年试层层考试，成绩合格方能出师。

（3）教育模式先进，评价方法科学。唐代官方医学机构无论是中央还是地方，都兼具医疗、研发和教育功能。如前所述，太医署诸医师不仅要从事教学工作，“诸教习《素问》《黄帝针经》《甲乙》，博士皆案文讲说，如讲五经之法”，[5]318还要从事疾病诊疗及研发新药的工作，医学博士“掌疗民疾”，[15]1314医药博士“以百药救疗平人有疾者”，[2]750医师、医正、医工“疗人疾病，以其全多少而书之，以为考课。每岁常合伤寒、时气、疟、痢、伤中、金疮之药，以备人之疾病者”。[2]409各官方医学教育机构亦是如此，开元二十七年（739）二月七日勅令：“十万户已上州置医生二十人，十万户以下置十二人，各于当界巡疗。”[16]1802“效与无效，皆录为簿。年终考校，频经无效者，斟量决罚。”[5]321这种医、教、研合一的体制，既遵循了医学传承的特殊性，也有利于医学的发展。这种模式影响极大，直到今天，主要医学机构仍然遵循了这一体制，并在这一体制的推动下培育了一大批高层次医学专家。

唐代官方医学教育机构的考试制度虽然参照了国子监的制度，但其评价方式为理论考试加实践能力。太医署“医学诸生由博士每月一试，太医令、丞每季一试，太常丞年终总试”，考试内容为：医生试《甲乙》四条、《本草》《脉经》各三条。医生各科的修业年限为“体疗者七年成，少小及疮肿五年，耳目口齿之疾并角法二年成”。[2]410针生则“试《素问》四条，《黄帝针经》《明堂》《脉诀》各二条。”针生学习年限为7 年。按摩生“限三年成”，咒禁生“限二年成”。[5]318-319以上各科医学生最长修业年限为9年，如若学生在学9年仍不能通过各科考试，则须退学。医科和针科生结业考试合格者，便可参加医举考试，考中者进补为各级医官，“不第者，退还本学。经虽不第，而明于诸方，量堪疗疾者，仍听于医师、针师内比校，优者为师，次者为工。即不第人少，补闻不足，量于见任及以理解医针生内，简堪疗疾者兼补”。[5]318-319可见，理论考试虽然是考察的重点，但实践能力强者亦可进补为师或工，符合学科自身发展的特点，具有较强的科学性。

三 唐代官方医学教育的缺点

（一）分科受时代限制

受科学发展和认识水平的限制，唐代官方医学教育四大分科中的咒禁科存在不科学的成分。咒禁术是一种通过对神灵进行祈祷、对疾病进行恐吓而使患者得到心理支持的治疗方法，[17]其存在由来已久。唐代在太医署中设置了咒禁博士，“掌教咒禁生以咒禁祓除邪魅之为厉者。有道禁，出于山居方术之士；有禁咒，出于释氏”。[2]411

咒禁术在唐代医疗中地位较高，如唐代的名医孙思邈云：“故有汤药焉，有针灸焉，有禁咒焉，有符印焉，有导引焉，斯之五法，皆救急之术也。”[18]711禁咒与汤药、针灸同列为急救手段，可见咒禁术在当时的社会地位。此外，唐代的其他医学巨著如《外台秘要》中也收录有咒禁术。

咒禁术在唐代之所以能进入官方医疗机构并独立成科，一方面反映了唐代医学思想发展的局限性，另一方面，范家传认为这是由于中古时代佛道两教发展的原因。由于佛道两教在社会上占有重要地位，他们所使用的禁咒疗法被排斥的机会也因而大减。当咒禁术披上宗教的外衣后，“在治疗上的地位得以提升，独立成科”。[19]89

此外，唐代官方医学教育分科中也没有与妇女疾病相关科目的设置，如妇科或产科。虽然唐代在宫廷中设有女医，由“医博士教以安胎产难及疮肿、伤折、针灸之法，皆按文口授。每委女医之内业成者试之，年终医监、正试。限五年成”，[5]319但从学习内容来看，女医不仅要学习与女性相关的产科，还要学习疮肿、伤折和针灸之法，应是女子全科医学教育。从学生选取对象来看，唐代首度设立女医教育大概是为了更好地为宫廷女性服务。[20]宫廷之外的女性医疗问题，便只能与男性一样，无差别地寻求相应医生诊疗，因为地方官方医学教育机构中并未有女医的设置。

妇女是否要与男子分科而治呢？从唐人的医学作品中可以看出，唐代医家对女性的疾病很重视，也有很多深刻认识。如孙思邈《备急千金要方》共30卷，其中妇人方就有6卷。他认识到女子除了因外界气候环境变化会引起与男子相同的疾病外，还会因为自身因素患上不同于男性的一些疾病，“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎嫉妬忧恚，染者坚牢，情不自抑，所以为疾根深，疗之难瘥”；[21]37-38“夫妇人之别有方者，以其胎妊、生产、崩伤之异故也。是以妇人之病，比之男子十倍难疗。经言：妇人者，众阴所集，常与湿居，十四以上，阴气浮溢，百想经心，内伤五藏，外损姿颜”。[21]37该书还系统地论述了妇女相关疾病的防治。而成书于847—852年的昝殷《经效产宝》则是现存最早的妇产科专著，书中对唐以前妇女生产的常见病症和治疗方法进行了详细记载，对后世妇产科有重要参考价值。据此可知，唐代医学家已经关注到妇女与男子疾病的不同，同时也有较完善的诊疗措施，但为何没有分科诊治，是一个值得思考的问题。

（二）标准化、制度化管理带来的新问题

完善的分科、统一的教材、标准化管理、合理的师生配比、完备的法规，使医学教育从此走上了系统化、规范化道路，对我国古代的医药学事业有很大的促进作用。但标准化、制度化管理也容易造成许多新问题。

严格的考核机制和责任制使医者缺乏大胆创新。唐代分科教育各有指定教材，虽然也注重教材的灵活性，但终难顾及全部医书，而官方医学教育具有很强的引领作用，因此一些未被纳入官方教育的医学技术可能沦为不被信任的角色，最终逐渐衰落消失。例如，外科在我国出现较早，秦汉时期的华佗更是以高超的外科手术而闻名于世，唐代虽在医学下设有疮肿科（外科），但主要致力于解决跌打损伤、疔疮肿疡等疾病，相当于今天的骨科和皮肤科，这与华佗所传的开肠破肚、刮骨疗伤相去甚远。虽然唐朝医学教育的分科不是导致华佗类外科术最终消失的直接原因，但毫无疑问，官方教育的分科设置对学科技术的发展具有绝对的引领作用。

另外，出于对利益的追求，教材的统一化、规范化仍然不能完全解决中国古代医疗行业中技术保密和封锁的局面。传统学徒制下，多是父子相授构成的医学世家，为了保证家族利益，大多医术“传子不传女”“传内不传外”，一些验方秘术很难流入民间。如《千金翼方》卷五《妇人一·妇人面药第五》所载：“面脂手膏，衣香藻豆，仕人贵胜，皆是所要。然今之医门，极为秘惜，不许子弟泄露一法，至于父子之间亦不传示。”官方医学教育体制下，尽管医学传播的公开性和透明度更大，但技术保密的局面并不能完全排除。唐代有很多擅长医术的术士就隐藏在民间。如唐后期高骈出镇维扬时，有一术士因家里失火牵连甚广，依律当斩。为保性命，其愿将自己“善医大风”的技艺传授与人。高骈命其选一重症病患验证后果然痊愈，术士因而被高骈奉为上宾。[22]1679此术士为保命不得已才献出医技。而此时已值唐朝后期，医学实行官方教育已上百年，而民间仍有此绝技，以此观之，民间其他医技秘方必然不少。

不独唐代，整个历史时期都是如此。如《皇朝经世文统编》卷九十九《格物部·医学·论中西医学之不同》所言：“但华人习医，或得自祖传，或获从秘授，终不外口耳之学、摭拾之功。否则学儒不成，因而涉猎熟读（汤头）歌诀，便挂招牌，此不但医理之精微未能领会，即脉理之虚实亦未克分明也。”可见在官方医学教育发展了上千年的晚清，仍然存在这种学儒不成，对医学虽无深究，但只要得些医方秘术，便可挂牌行医的医人，而且这种现象并非个例。这不得不说是对中国古代医学学校化和管理标准化执行力度及执行成效欠佳的最好折射。

（三）教学规模不大

虽然唐代官方医学教育机构的管理模式已较完备，但其教学规模并不大。如前所述，中央太医署“医生四十人”“针生二十人”“按摩生十五人”“咒禁生十人”，再加上“药园生八人”“女医五十人”，[5]319全部生员人数不过143人，即使加上教工也不过300余人，以几百人来承担整个长安城近百万人口的医疗问题，几乎是杯水车薪。地方上的医学生人数则根据州（府）等级不同，各置有10～20 名数量不等的学生。京兆、河南、太原三府置“医学博士一人；助教一人；开元初置。医学生二十人。贞观初置”。[2]742大都督府置“医学博士一人，从八品下；助教一人；学生十五人。若中、下都督府户满四万人已上者，官员同此”。[2]743上州置“医学博士一人，正九品下；助教一人；学生十五人”。中州和下州各置医学博士1人，医学生分别12人和10人。[2]746-747各县则未见有医学教育机构设置的相关信息。以都督府为例，满4万人的地区才设置15名医学生，就算这些医学生都能学有所成，再加上2名教师，每千人平均拥有医师也不过0.4人。但就是这个在今天看来极低的比率，唐朝也未能做到在各地全面普及。从上引材料可知，有些边远地区若无可堪选用的医学生，宁可不置医学教育机构。这种做法虽是出于保证医学教育质量不打折扣的目的，但在事实上也不利于地区医学水平的提升。这使得学界有声音质疑唐代医学机构的使命主要是为上层人群服务，并非平民。[23]132

单从数据来看，唐代医学教育机构的规模确实不大，无法满足为全社会培养足够医学人才的需求。但这并非唐代特有的现象，此后的历代王朝官方医学教育机构招生数量也始终不大。如宋朝就参照唐朝的医学制度制定医学生名额，“宋朝于嘉祐中，损益古制，而定名额”。[24]2877嘉祐五年（1060），“太常寺言，准诏详定太医局学生人数永额。勘会先试中学生，新旧人共一百六十一人。请以百二十人为额，数外有四十一人，又以经中试见在人数。今具额内及守阙人数以闻，仍乞今后年十五以上，方许投名充医生。虽在局听读，及一周年须候额内本科有阙，即选试收补”。[24]2878可见嘉祐年间将太医局学生定员为120名，新旧生员共招161人，多招的41人须待本科有阙时再选试收补。北宋嘉祐治平时期（1056—1063）号称盛时，是宋朝政治平稳、经济局面较好的时期，故这一时期所确定的中央官方医学生员能够代表宋朝医学教育的情况。

熙宁九年（1076），在熙宁变法的推动下，太医局生员一度额定为300 人，《元丰备对》载：“太医局九科，学生额三百人，大方脉一百二十人，风科八十人，小方脉二十人，眼科二十人，疮肿兼折疡二十人，产科十人，口齿兼咽喉科十人，针灸科十人，金镞兼书禁科十人。”但实际在读人数并未见明确记载。但到隆兴元年（1163），因宋室南迁，虽然中央医学生员额未变，但实际在读人数却大大减少，“大方脉科一百二十人，见管三十四人；风科八十人，见管四十七人；小方脉科二十人，见管六人；眼科二十人，见管五人；疮肿兼伤折二十人，见管一人；产科十人，见管一人；口齿兼咽喉科一十人，见管三人；针灸科一十人，全阙；金镞兼书禁科一十人，见管一人。乞将大方脉科，见管人为额，小方脉已下科目，元额并减半，从之”。[24]2880定额300 人，但实际在读人数98 人，不足1/3，难怪太医局官员请求减省额定医学生员人数。对此朝廷也是迅速允诺，可见这种情况存在已久。结合上述嘉祐五年和隆兴元年太医局实际学生人数与定额均不相符的情况，可见熙宁年间规定的生员300 人未必能够实际执行。即使如实执行，到1127年北宋灭亡也不过50余年，作用实在有限。因此，两宋中央医学生员大多时候还是在百余人左右。

此后的元明清医学生员数量记载不详，难以窥知。但宋朝是中国古代历史上科技发展的巅峰时期，科技的发展与科技教育的关系不言而喻，所以宋代官方医学教育机构的规模应具有代表性，但其学生人数比起唐朝变化并不大，所以唐朝医学教育的教学规模虽不大，但对后世教育机构的影响却很大。中国自唐代确立完善的官方医学教育机构以来，到清朝末年，千余年来招生规模始终没有大的变化，其原因除了社会上始终有大量民间医人存在以外，应该还有其他深层次原因，值得继续深入思考。

四 结语

传承几千年、造福海内外无数人群的中医学能代代相传、生生不息，与唐代官方医学教育机构的确立和完善是密不可分的。唐代官方医学教育机构细密的分科、统一的教材、标准化的管理、合理的师生配比、完备的法律法规，及融医、教、研为一体的体制，使中华传统医学教育从此走上了系统化、规范化道路，对我国古代医药学事业的传承和发展起到了巨大的促进作用。诚然，受时代和认识的局限，唐代官方医学教育机构中也存在一些无法忽视的弊端，但这并不能抹杀其在中国古代历史上的重要地位。探讨唐代官方医学教育模式，对于认识和发展中国的传统医学文化仍具有重要意义。