川崎病诊断过程中需要注意的临床细节

张维华 沈捷 张亚乐 焦富勇

（1.陕西省咸阳市儿童医院，陕西 咸阳 712000；2.上海儿童医学中心/上海交通大学附属儿童医院，上海 200120；3.陕西省川崎病诊疗中心/陕西省人民医院儿童病院，陕西 西安 710068）

川崎病（Kawasaki disease，KD）自1961年发现以来，经过60余年的研究，各国相关专家对KD的诊治制定了一些共识及指南，但KD的诊治仍然具有挑战性［1］。典型的KD可及时明确诊断，但是不典型KD的诊断比较棘手，可能会造成漏诊、误诊或过度诊断，导致患儿临床症状得不到缓解，造成医患关系紧张或医疗纠纷，尤其是重症KD，如川崎病休克综合征（Kawasaki disease shock syndrome，KDSS）、KD继发巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）、冠脉栓塞引起的严重后遗症。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、日本循环学会/日本心脏外科学会（Japanese Circulation Society/Japanese Society for Cardiovascular Surgery，JCS/JSCS）、日本儿科学会、意大利儿科学会、中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会风湿学组等对KD的诊治提出了详细的建议［2-7］，但是临床工作中，需要对患儿进行科学、合理、个体化的诊治，儿科医生在KD诊断过程中需要关注一些临床细节。

1 发热

发热是诊断KD的必备条件，几乎100%的KD患儿有发热。最初的诊断标准规定发热必须持续5 d以上，但是在临床工作中发现一些KD患儿热程及热型差异很大，可以表现为持续、间断、一过性发热，亦可以表现为低热、中度发热或高热，所以对于KD的诊治，发热可以是3 d或4 d，不再局限于5 d以上［8］；刻意要求发热5 d以上会延误治疗。其中的原因可能是：（1）患儿发病后家长积极对症处理，患儿体温恢复正常，干扰了热程；（2）监护人的认知水平及细心程度较低，没有如实地发现或记录患儿的发热症状；（3）首诊医生不合理使用糖皮质激素，如果初诊时使用糖皮质激素可掩盖发热症状；（4）初次发病对症处理后患儿症状缓解，2～3周后再次发热就诊时发现冠状动脉损害而确诊；（5）部分KD患儿由感染诱发发病，在相应的抗感染治疗后患儿体温会出现短暂性降低或恢复正常。既往研究报道了数例无发热的儿童KD患者，其中女孩3月龄2例，3.5月龄1例，7月龄1例，9月龄1例；男孩3月龄1例，7月龄1例，13月龄1例，17月龄1例［9-10］。因此，对于小年龄婴幼儿，要注意无热KD的可能。

2 颈部淋巴结肿大

颈部淋巴结肿大多为单侧，发生率为40%～70%，但是部分患儿可表现为双侧，至少有1个淋巴结直径＞1.5 cm［11］。按照传统观点KD的淋巴结肿大应该是无痛、无充血、皮温正常，红、肿、热、痛是典型感染的表现，但是实际工作中发现部分KD患儿的淋巴结表现为蜂窝织炎、淋巴结炎，甚至颈部活动受限、肿胀的淋巴结压迫气道，伴随血常规、C-反应性蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等感染指标的升高造成鉴别诊断困难。因此，对于抗生素治疗无效的颈部淋巴结炎、颈部蜂窝织炎，需考虑KD的可能［2］。同时注意与猫抓病、菊池病、淋巴瘤、坏死性淋巴结炎等鉴别。有学者将主要表现只有发热和颈部淋巴结肿大两项的KD定义为仅有淋巴结肿大的KD［12］。

3 结膜充血

结膜充血是KD相对特异的症状，90%的患儿表现为眼结膜充血，通常为双侧，无痛性的非化脓性结膜炎，睑结膜较少受累。也可观察到前葡萄膜炎（发热第1周）、结膜下出血、点状角膜炎［13-14］。多数患儿没有分泌物，但肺炎支原体感染诱发的KD和腺病毒感染诱发的KD可有分泌物［15］。如果患儿出现局部眼部症状，如畏光、流泪，疼痛不剧烈，局部眼科处理无效，且持续1～2 d，需要详细询问患儿病史，评估患儿整个病程中的所有临床表现，而非仅根据自己所见的患儿就诊时的临床表现作出诊断［16］。

4 皮疹

KD的皮疹表现为多形性，单纯从形态、分布、持续时间很难鉴别。小婴儿可表现为会阴部皮疹及肛周潮红、脱皮。皮疹为多形性斑丘疹（最常见）、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹或多形红斑（常见），常在5 d内出现，无遗留色素沉着，也可表现为荨麻疹/脓疱疹（不常见）。KD与大疱性、水疱性和点状皮疹无关［12，16-17］。部分病例可被误诊为药物疹、斯-琼综合征、手足口病、咽结合膜热等［18］，因此可能会造成医疗隐患或纠纷。KD患儿的皮疹按照KD规范治疗后可很快消退。

5 指（趾）端脱皮

约93%的KD患儿指（趾）端充血和硬肿，有时伴有疼痛，往往持续1～3 d，热退后1～3周（恢复期）指（趾）端常有膜状脱皮，发热后1～2个月指（趾）甲可以见到小的横槽（Beau's线）［19］。部分患儿可在1周内出现脱皮，且脱皮的症状差异很大［20-22］。

6 卡瘢充血

在AHA的科学声明中，卡介苗接种部位出现红色（卡瘢充血）被描述为一种KD诊断的阳性体征［2］。Uehara等［23］在日本的一项全国流行病学调查中报道，49.9%的KD和卡介苗接种史患者卡介苗接种部位出现红肿。3～20月龄患儿卡介苗接种部位出现红肿的比例超过70%。此外，在＜1岁的KD患儿中，卡介苗接种部位发红比颈部淋巴结病变和四肢病变更为普遍。卡瘢充血亦是KD相对特异的体征之一，尤其对1岁内患儿的诊治意义更明显，JCS/JSCS已将卡瘢充血纳入KD的诊断标准［3，24］。对于反复发热的患儿，需养成常规查看卡瘢的习惯，要注意动态查看，也要教会患儿住院期间的陪护人员观察卡瘢，以免由于卡瘢充血持续时间不等而漏掉这个体征［25］。

7 口唇、口腔及舌体的变化

口唇、口腔及舌体的变化包括：口唇红、干燥、皲裂、脱皮和出血；草莓舌；口咽黏膜弥漫性充血。其发生率为77%～90%，可伴发口腔溃疡和咽部渗出，但不是KD特征性表现。舌头上的红斑和突出的真菌状乳头，通常被称为“草莓舌”。尤其是高热时间长的患儿易出现口唇干燥、草莓舌，注意和腺病毒、EB病毒、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（4S综合征）、猩红热等鉴别［2，6］。

8 抗感染治疗无效

KD相关性感染的病原体分布具有明显的季节性和地理聚集性。各种细菌、病毒和寄生虫感染已被描述与KD相关［26］。且感染指标WBC、CRP、PCT、SAA、CD64、IL-6等可以明显增高，病原学检查提示肺炎支原体、肺炎链球菌、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒等感染或混合感染，但是特异的抗感染治疗无效［27］。许多KD诊治指南及共识明确提到“抗生素治疗无效”，考虑到KD可能感染的多样性，建议使用“抗感染治疗无效”［2-3，5-6］。

9 结语

KD的主要临床特征很少在单一时间点全部呈现，而有些临床特征也会在数天内消退，因此需仔细询问和检查。同时，KD为全身性血管炎，存在多系统损伤，可以某些特定脏器损伤为首发症状，有时会被误诊为其他疾病，故诊断KD时应加以鉴别［6，15］。虽然无论是完全性KD，还是不完全性KD，诊断标准都是明确的，但每个患儿出现相应症状的时间不尽相同，且由于家庭条件、医疗技术、监护人的配合度、接诊医生对于KD的认识及医患沟通技巧存在差异，还是可造成部分KD患儿漏诊和误诊。所以建议临床医生一定要牢记KD于心，在接诊过程中动态观察相应的特异性症状和体征，尤其是以其他系统症状，如消化道系统、神经系统、泌尿系统、呼吸系统发病的患儿。另外，对于感染指标升高，但没有找到明确的感染部位或抗感染治疗后效果不佳的患儿，更应考虑KD的可能［28］。KDSS患儿更易合并多系统损害，不同程度地累及肺部、胃肠道、肝脏、肾脏等，且以消化道症状更突出，多表现为呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、消化道出血、肝功能异常、胆囊积液等。由于毛细血管渗漏，可出现除手足硬性水肿外的全身水肿，水肿多为非指凹性并伴随浆膜腔积液［29-31］。同时要注意对部分危重症倾向的KD患儿检查血小板、天冬氨酸氨基转移酶、铁蛋白、血脂、细胞因子、淋巴细胞亚群、CD25、纤维蛋白原等指标，及时识别MAS［32］，并行心脏及冠状动脉动态超声检查评估病情变化。

综上所述，临床工作中会遇到各种各样的KD病例，诊治过程中要时刻警惕KDSS、KD继发MAS的发生，熟练掌握典型及不典型KD的临床表现及辅助检查特点，个体化、科学及动态地评估病情变化，才能在KD的诊断中避免漏诊和误诊。