桡侧腕屈肌入路解剖型掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端早期陈旧骨折

张金明，黄 强，安贵生，杨占辉，王 伟，王军辉，史宏伟

大多数桡骨远端骨折经手法复位石膏外固定或小夹板固定等非手术治疗可取得较好的临床效果。但仍有部分患者受伤后未得到及时正确的治疗，或经手法复位石膏外固定治疗后因石膏松动或腕部活动不当发生骨折再移位，又未能及时复查，导致腕关节功能障碍和畸形后才再次就诊，这时往往发展为桡骨远端陈旧骨折，甚至骨折已畸形愈合，增加了手术难度[1]。我们将伤后3～6周的骨折定义为早期陈旧骨折。2016年1月～2019年1月，北京市门头沟区医院骨科采用桡侧腕屈肌入路结合解剖型掌侧锁定接骨板治疗19例桡骨远端早期陈旧骨折患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 伤后3～6周行手术治疗的桡骨远端骨折；② 影像学检查符合下列表现之一:桡骨短缩>5 mm，关节面移位或台阶>2 mm，背倾角>15°或者掌倾角>20°；③ 骨折部位肿胀畸形，腕关节屈伸活动受限，握力明显下降。排除标准：① 病理性骨折；② 合并同侧尺骨或肘关节骨折；③ 腕关节炎或既往有陈旧损伤。

1.2 病例资料本组19例，男6例，女13例，年龄50～77岁。合并尺骨茎突骨折8例。受伤原因：摔伤12例，高处坠落伤3例，交通事故伤4例。骨折AO/OTA分型：A3型2例，B1型2例，B2型3例，B3型3例，C1型5型，C2型2例，C3型2例。导致陈旧骨折的原因：13例为经手法复位固定后骨折再移位；6例因自身原因早期未正规治疗，就诊时已为陈旧骨折，骨折存在桡骨短缩或成角畸形。伤后至手术时间3～6周。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手术桌上。采用桡侧腕屈肌入路。沿桡侧腕屈肌表面做纵行8～10 cm切口达腕横纹。切开桡侧腕屈肌腱鞘膜，把桡侧腕屈肌肌腱向尺侧牵开，在桡侧腕屈肌下面进入深层，显露旋前方肌。在桡骨远端“分水岭”处沿桡骨外侧边缘近端倒“7”字形锐性切开旋前方肌，骨膜剥离器剥离旋前方肌，暴露桡骨掌侧面，见增生瘢痕肉芽组织及桡骨掌侧骨折块短缩和(或)掌背侧分离移位，清除骨折端瘢痕肉芽组织，一般不切开腕关节囊。如果背侧有骨折块移位，应用持骨器旋前拉开桡骨近端，显露背侧骨折块，清除增生肉芽组织后，复位背侧骨折块，再将桡骨近端旋后放回原位，尺桡间用大弯钳支撑恢复骨间膜张力，骨折远端轴向牵引复位，克氏针临时固定。C臂机透视骨折复位满意后，在“分水岭”置入解剖型掌侧锁定接骨板，并透视确认位置良好后直接螺钉固定，如果桡骨端掌倾角欠佳，因解剖型掌侧锁定接骨板本身有12°掌倾角，可以应用接骨板纠正复位时的掌倾角不足。C 臂机透视满意后冲洗切口，适当缝合旋前方肌，缝合切口。

1.4 术后处理预防性应用抗生素24 h，切口定期换药。粉碎严重的C型骨折尤其是C3型骨折患者，术后可应用腕部支具固定。术后第1天进行握拳、伸指主动功能锻炼，术后2周开始行腕关节屈伸功能锻炼以及握力锻炼，术后第3周增加对掌、对指等抗阻练习，术后6～8周后逐渐增加腕掌支撑锻炼。

1.5 观察指标及疗效评价① 观察术中是否存在桡动脉、桡神经及正中神经损伤。② 在腕关节X线片上测量手术前后桡骨短缩情况、尺偏角及掌倾角。③ 比较术前和末次随访时腕关节活动度。④ 末次随访时采用Fernandez评分评价腕关节功能。

2 结果

患者术中均未发生桡动脉、桡神经及正中神经牵拉和直接切割损伤，术后切口均愈合良好，无切口感染发生。患者均获得随访，时间6～12(8.0±1.8)个月。骨折均愈合，时间8～14周。桡骨短缩、尺偏角、掌倾角：末次随访时较术前基本纠正，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。腕关节活动度：掌屈、背伸末次随访时明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。末次随访时，3例主动腕关节屈伸活动后感觉酸胀、疼痛，其余患者基本无酸胀、疼痛感觉；采用Fernandez评分评价腕关节功能：优10例，良6例，可3例，优良率16/19。

典型病例见图1～3。

表1 手术前后桡骨短缩、掌倾角及尺偏角比较

表2 手术前后腕关节活动度比较

3 讨论

3.1 桡骨远端陈旧骨折临床表现和手术入路桡

图1 患者，男，57岁，右桡骨远端早期陈旧骨折，采用桡侧腕屈肌入路解剖型掌侧锁定接骨板治疗 A.伤后1个月X线片，显示桡骨远端短缩、掌侧移位，尺偏角及掌倾角明显减小；B.术后X线片，显示桡骨长度、尺偏角及掌倾角基本恢复；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合 图2 患者，女， 63岁，左桡骨远端早期陈旧骨折，采用桡侧腕屈肌入路解剖型掌侧锁定接骨板治疗 A.伤后24 d X线片，显示桡骨远端短缩、掌侧移位、掌倾角减小；B.术后2周X线片，显示桡骨掌侧移位已复位，掌倾角恢复；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合 图3 患者，男， 65岁，左桡骨远端早期陈旧骨折，采用桡侧腕屈肌入路解剖型掌侧锁定接骨板治疗 A.伤后26 d X 线片，显示桡骨远端掌侧骨折块与腕关节掌侧移位、掌侧Baton骨折；B.术后2周X线片，显示桡骨长度、尺偏角及掌倾角基本恢复，腕关节向掌侧脱位已复位；C.术后2个月X线片，显示骨折愈合

骨远端骨折是一种常见的骨折，早期经非手术治疗大部分患者可获得较好的疗效。但若受伤后未得到及时、正确的治疗，可导致桡骨远端骨折畸形愈合，患者出现腕部明显疼痛及功能障碍等症状，影响生活质量[2-3]。桡骨短缩是导致腕关节疼痛、肌无力和活动障碍的原因，而腕部关节面恢复平整性是减少创伤性骨关节炎发生的重要因素，关节面若不能完全、平整的复位，术后可引起腕关节疼痛、关节活动受限。因此，桡骨远端陈旧骨折治疗的首要任务是恢复桡骨远端骨折的长度，避免桡骨远端短缩，其次是恢复腕关节面平整，矫正掌倾角、尺偏角[2，4]。切开复位内固定是重建腕关节力线、恢复腕关节正常解剖结构、最大程度保留腕关节功能的关键[5-7]，其主要有掌侧、背侧以及掌背侧联合入路。各个入路各有优、缺点[8-9]，可根据骨折类型的不同选择合适的入路。桡侧腕屈肌入路可直接显露桡侧腕屈肌，在桡侧腕屈肌肌腱下面进入，无需显露桡动脉，直接到达旋前方肌。此入路应用安全、显露清楚，临床上大部分桡骨远端骨折均能采用此入路，可避免背侧入路引起的肌腱磨损等并发症。

3.2 治疗体会本研究由于均为桡骨远端早期陈旧骨折，骨折周围为增生瘢痕肉芽组织，骨折未达到完全愈合或畸形愈合，所以术中主要是清除骨折端及周围增生的瘢痕肉芽组织，无需截骨即可显露掌侧骨折端。对于AO/OTA分型C型骨折，尤其是骨块背侧有移位的，我们采用桡侧腕屈肌入路结合手术技巧，应用持骨器旋前拉开桡骨近端(注意持骨器力量适中，能旋前桡骨就行，因为早期陈旧桡骨骨折未形成骨性骨痂，骨折处骨质多伴疏松，避免扭断桡骨)，远端不动，这样能在骨折端留出非常清晰的手术视野，并可显露骨折断端背侧骨折块、远端涉及关节面压缩骨折块和桡骨茎突骨折块，清除增生肉芽组织，用小弯钳复位好背侧移位及涉及关节压缩的小骨折块，再将桡骨近端旋后复位骨折端，这样应用单一桡侧腕屈肌入路就解决了背侧骨折移位及关节压缩的问题。再者，术中复位时先应用大弯钳适当撑开尺桡骨间隙(尺桡骨分骨)，维持一定程度张力，改善骨间膜张力，便于桡骨茎突与桡骨折复位。对于桡骨短缩，可在分骨的同时增加腕部轴向牵引，这样基本可以准确完整复位，纠正骨折端的短缩、旋转、屈伸畸形。

3.3 解剖型掌侧锁定接骨板在治疗桡骨远端骨折中的优势解剖型掌侧锁定接骨板适用于大部分桡骨远端骨折，其优势如下：① 接骨板与桡骨远端解剖形态结构相匹配，通过接骨板是否贴合在掌侧远端“分水岭”处可判断接骨板的位置是否满意。② 接骨板存在12°掌倾角，在桡骨远端陈旧骨折中如果掌倾角复位不良可先行固定骨折远端，再通过接骨板辅助恢复其掌倾角。③ 接骨板远端有两排交叉钉孔，第一排可对关节面进行支撑，第二排可对骨折部位进行支撑，采用7～9枚锁定支撑杆、锁定拉力螺钉或全螺纹非锁定针固定，因此可对骨折远端实现坚强锁定固定或支撑固定。再加上未对腕部背侧及掌侧韧带损伤，腕部软组织合叶功能的存在加固了骨折稳定性。④ 接骨板近端均为非锁定孔，应用ø 3.5 mm皮质钉，如果复位中存在少量桡骨短缩，可通过接骨板螺钉进行辅助复位。

综上所述，桡侧腕屈肌入路结合解剖型掌侧锁定接骨板治疗桡骨远端早期陈旧骨折，可实现骨折端早期有效固定、早期腕部功能锻炼，对矫正桡骨短缩、移位及成角安全而且效果满意。