氨甲环酸降低脊柱侧凸围手术期出血量的有效性和安全性分析

孟伟正，田林强，任文杰，张 勇，周田华

脊柱侧凸在青少年中的发病率为0.1%～0.3%[1]，其中以青少年特发性脊柱侧凸较为常见，约占全部侧凸的70%[2]。脊柱矫形手术时间长、创面大、术中出血量多，而且椎体多为血供丰富的松质骨，大量出血易导致脊髓的有效灌注不足而增加神经损伤风险，甚至威胁患者生命。随着血液保护技术的日益成熟，如何安全、有效地降低术中出血量并减少异体血的输注已成为许多临床医师关注的焦点。一项Meta分析[3]表明，抗纤溶药物氨甲环酸能大幅度减少术后出血量和降低输血率。2012年2月～2020年2月，我们采用静脉输注大剂量氨甲环酸降低脊柱侧凸围手术期的出血量，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄10～25岁；② 主要侧凸Cobb角45°～90°；③ 确诊为脊柱侧凸行单一后路侧凸畸形融合固定术治疗。排除标准:① 凝血障碍、贫血；② 有脊柱手术史、脊柱感染史(如脊柱结核)、血管栓塞史或血栓栓塞症；③ 脊髓空洞；④ 有氨甲环酸或低分子肝素使用禁忌证；⑤ 无法配合完成随访。

1.2 病例资料本研究纳入38例，按是否使用氨甲环酸将患者分为A组(22例)和B组(16例)。① A组：术前15 min静脉滴注100 mg/kg氨甲环酸，术中以10 mg/(kg·h)氨甲环酸维持至术毕。② B组：术前静脉滴注与A组等量的生理盐水。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组手术均由同一术者主刀完成。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。严格按照脊柱侧凸后路同一矫形理论和原则选择最长的融合节段进行手术。在腰背部后正中做切口，在关键椎上置入椎弓根螺钉并放置塑形钛棒，通过撑开、加压矫正冠状面畸形，对暴露的椎体棘突、椎板去皮质化，植入足量同种异体骨颗粒，常规安装横连杆。放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.4 观察指标① 手术时间，融合固定节段，异体输血率，异体血红细胞输入量，术后24 h引流量，总出血量(术中出血量+术后引流量)，置管时间，血红蛋白(Hb)，术后切口感染情况。② 使用自体血液回输系统对自体血回输量和血细胞比容进行记录，根据自体血回收装置以及手术纱布的称重估计术中出血量。

2 结果

患者均获得随访，时间6～24个月。两组术后均未见切口感染。融合固定节段个数两组比较差异无统计学意义(P=0.68)。手术时间、术中出血量、自体血回输量、异体输血率、异体血红细胞输入量、术后24 h引流量、总出血量、置管时间、术后各时间段Hb各项指标A组均明显优于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

两组典型病例见图1～6。

3 讨论

氨甲环酸是一种合成的赖氨酸衍生物和同系物，它能强有力地抑制纤溶酶原的激活，竞争性地和纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原结合，因此可抑制纤维蛋白降解[4-5]。它虽然本身并不促进凝血，但对正在进行中的凝血帮助很大，因此对于术后出血作用明显。因为这一时期术中止血已完成，纤溶酶的活性需要被抑制，以便在不增加静脉血栓形成的同时辅助止血，阻止纤溶酶降解纤维蛋白。一项纳入65个随机对照试验的Cochrane系统评价[6]指出，氨甲环酸使术后输血的风险降低了近1/3， 并能减少术中和术后出血量，同时不会增加血栓栓塞事件的发生率。药理研究[7]证实静脉使用氨甲环酸5～15 min后，药效可达到峰值。

表1 两组术前一般资料比较

表2 两组手术相关指标比较

图1 A组患者，女，25岁，特发性脊柱侧凸，采用后路侧凸畸形融合固定术治疗 A.术前脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸Cobb角52°，腰椎侧凸Cobb角65°；B.术后脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸矫正率90%，腰椎侧凸矫正率80%；C.术后1年脊柱全长X线片,显示矫形未见丢失，内固定物位置良好 图2 A组患者，男，19岁，特发性脊柱侧凸，采用后路侧凸畸形融合固定术治疗 A.术前脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸Cobb角45°；B.术后脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸矫正率90%；C.术后9个月脊柱全长X线片，显示矫形未见丢失，内固定物位置良好

图3 A组患者，男，12岁，先天性脊柱侧凸，半椎体位于L3，采用后路侧凸畸形融合固定术治疗 A.术前脊柱全长X线片,显示腰椎侧凸Cobb角50°；B.术后脊柱全长X线片，显示腰椎侧凸矫正率100%；C.术后1年脊柱全长X线片，显示矫形未见丢失，内固定物位置良好 图4 B组患者，女，15岁，特发性脊柱侧凸，采用后路侧凸畸形融合固定术治疗 A.术前脊柱全长X线片，显示腰椎侧凸Cobb角45°；B.术后脊柱全长X线片，显示腰椎侧凸矫正率100%；C.术后6个月脊柱全长X线片，显示矫形未见丢失，内固定物位置良好 图5 B组患者，男，14岁，神经纤维瘤病致萎缩性脊柱侧凸，采用后路侧凸畸形融合固定术治疗 A.术前脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸Cobb角49°，后凸Cobb角45°；B.术后脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸矫正率85%，胸椎后凸矫正率80%；C.术后2年脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸Cobb角13°，腰椎侧凸Cobb角18°，胸椎后凸Cobb角73°

脊柱侧凸后路矫形手术为外科中较复杂、风险相对较高的手术[8-10]。术中在置钉、放置矫形棒及截骨时常出血较多，加上植骨床上的去皮质化，术后松质骨不断渗血，故术后引流量较大，血容量丢失较多。Pong et al[6]报道,在脊柱后路矫形手术中使用氨甲环酸可以减少D-二聚体形成、阻碍纤维蛋白降解，从而减少术中出血量的30%～40%。与其他研究[11-14]相比，本研究术前资料分析更为详细，使研究结果可信度进一步提升。A组术前15 min按100 mg/kg单次使用氨甲环酸有效减少了出血量，分析其原因可能为：氨甲环酸半衰期为80 min，作用高峰时间为1 h，使其可在手术关键步骤(置钉、置棒、截骨)出血较多时发挥作用；术中再以10 mg/(kg·h) 氨甲环酸维持至术毕，使其产生可持续的抗纤溶作用，从而有效减少总出血量。手术时间、术中出血量、自体血回输量、异体输血率、异体血红细胞输入量、术后24 h引流量、总出血量、置管时间、术后各时间Hb A组均明显优于B组(P<0.01)。说明应用大剂量氨甲环酸可有效、安全地降低脊柱侧凸矫形术围手术期的出血量，且不会增加术后切口感染率。

图6 B组患者，男，14岁，特发性脊柱侧凸，采用后路侧凸畸形融合固定术治疗 A.术前脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸Cobb角62°；B.术后脊柱全长X线片，显示胸椎侧凸矫正率85%；C.术后9个月脊柱全长X线片，显示矫形未见丢失，内固定物位置良好