Caprini血栓风险评估在ICU患者血栓预防中应用

侯秀芳，程玮丹，吴盈盈

(1.皖南医学院护理学院，安徽 芜湖 241002；2.池州市人民医院；3.蚌埠市第三人民医院)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是循环中的血液在深静脉系统内发生不正常凝结而出现相应临床表现的疾病[1]。轻者临床表现不明显或出现患肢的疼痛、肿胀等；重者血栓脱落随血液运行至全身，出现静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，若血栓脱落运行到肺部则可能出现最为严重且危及患者生命的肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)[2]。静脉血栓的形成严重影响着患者疾病治疗效果、延长住院时间、增加患者的治疗费用，给患者及其家庭造成严重损失[3]。ICU患者由于病情危重复杂，常因疾病治疗需要处于持续镇静、保护性约束等状态，有些ICU患者甚至处于持续昏迷状态，主动运动能力缺失或主动运动受限[4-5]，发生深静脉血栓的风险要高于其他普通病房，而且ICU患者疾病本身的表现较重易掩盖DVT的表现[6]。因此对于重症ICU患者来说，深静脉血栓形成的早期筛查、早期预防尤其重要。血栓风险评估表有助于护理人员对DVT形成做出预警性判断，指导医护人员根据风险评估结果尽早采取护理预防措施。目前，临床常用的血栓风险评估表较多，其中个体化的评估工具Caprini血栓风险评估表适用对象更广泛，即所有住院患者[7]。因此本研究将采用Caprini血栓风险评估表识别血栓风险患者并进行针对性的护理干预，为ICU患者血栓预防工作提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 取得患者及家属的知情同意后，选取2020年1月-2020年11月我院重症监护病房的患者104例为研究对象，纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)进入ICU病室时间≥48 h；(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)存在精神障碍、沟通障碍等疾病；(2)需要随时进行抢救、生命体征不稳定的危重病人；(3)有血栓栓塞史或长期使用抗凝药物。采用电脑随机数字法将研究对象按1：1比例分为对照组和干预组至52例。干预组：女性28例、男性24例；平均年龄(58.71±4.30)岁，APACHE-Ⅱ评分(13.77±5.98)，BMI(22.67±3.17)，静脉血栓既往史4例；对照组女性26例、男性26例；年龄平均(60.52±6.18)岁；APACHE-Ⅱ评分(13.64±5.32)，BMI(21.96±3.62)，静脉血栓既往史6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组的52例患者采用常规的护理措施，即责任护士对患者进行日常的基础护理、治疗护理和心理护理，包括口腔护理、会阴护理及健康知识宣教、指导患者功能活动等；讲解DVT发生的相关危险因素、临床表现及预防措施。对于可以配合的患者，指导其在床上进行下肢肌肉的等长收缩运动、踝泵运动等，对于不能主动完成功能活动的患者辅助其完成下肢肌肉的被动活动；遵医嘱用药，观察患者病情变化等。干预组在常规护理措施基础上，根据Caprini血栓风险评估表的风险评估结果采取相应的护理干预措施，具体方法如下：(1)成立ICU血栓预防干预小组：干预小组由ICU护士长、ICU主治医师1名、2名主管护师及4名护师组成，小组成员在文献回顾、头脑风暴基础上制定适合ICU患者血栓预防的护理干预措施。护士长负责护理工作的落实及监督；2名主管护师负责培训其他护理人员的血栓预防护理干预措施并进行质量监控；4名护师主要负责患者血栓风险的评估及实施针对性的护理干预措施；主治医师负责对患者病情及治疗进行把控。(2)小组成员深静脉血栓知识及护理措施的培训及考核：培训工作由科室的主管护师进行，培训内容包括DVT基本理论知识，Caprini血栓风险评估表的使用方法及评估时间，患者血栓风险等级的判断及不同风险状态下需要采取的预防措施，包括基础预防措施、物理预防措施及药物预防措施的具体实施方法、注意事项。培训方式采用线上、线下联合方式，线下主要是院内血栓护理专科知识、技能培训及Caprini血栓风险评估表的使用方法，线上培训主要为院外有关血栓防护课题的培训讲座。培训周期为1个月，结束后由主管护师进行理论与操作考核，确保小组成员能够有效掌握血栓风险评估及护理干预措施。(3)采用Caprini血栓风险评估表进行风险评估：患者入ICU后6 h内采用Caprini血栓风险评估表进行血栓风险的首次评估，如果患者病情变化、抢救等需在患者病情变化后6 h内进行第二次评估。该量表中包括年龄、手术、临床实验室检查等40个危险因素，每个危险因素按1～5分进行分值评定，分值越高，说明患者发生深静脉血栓的风险越高，各项危险因素得分相加后的分值为总分，根据总分将患者血栓形成风险分为低危、中危、高危、极高危4个级别。(4)血栓风险分级后采取的护理干预措施:护理干预措施由2名主管护师及4名护师共同完成，具体护理干预措施如下。低危分级：采用基础护理措施，①健康知识宣教：告知血栓预防知识，协助进行床上肢体的运动锻炼，如踝泵运动、股四头肌舒缩运动；②抬高患者下肢，置于外展中立位；③监测患者生命体征，测量患者下肢肿胀程度。中危分级：在上述基础干预措施上增加物理干预措施，需要时采用药物干预措施，①使用合适的抗血栓弹力袜，每天使用时间≥16 h，每6～8 h脱下一次并检查下肢是否出现皮疹、皮肤损伤等；②采用间歇式气压治疗仪，2次，30-60 min/次；③每班交接时观察双侧足背动脉搏动。高危或极高危分级：在中危分级护理干预措施基础上，对于符合用药条件的患者遵医嘱增加药物干预措施，如利伐沙班、低分子肝素等，用药同时注意药物的不良反应。

1.3观察干预效果的指标 本研究比较基于Caprini血栓风险评估表的护理干预措施与常规护理措施对深静脉血栓预防的效果。因此，本研究的主要观察指标为DVT的发生率。DVT的诊断依据患者小腿周径的变化程度、皮温情况：(1)皮温：责任护士每天8：00用体温枪在膝关节前、后、内、外面测量患肢皮温，以4次测量的平均值作为最终的皮肤温度；(2)肿胀：护士在患者进入ICU后6 h内、每班次交班前以膝关节上下15 cm范围内为指示点测量患者小腿周径，与进入ICU时的测量值进行对比，综合评定两组患者下肢肿胀情况；对于疑似发生DVT患者，由血栓管理组的主治医生进行诊断，医师诊断后由1名主管护师统计确诊DVT人数。次要观察指标为：两组患者住院时间、患者或家属护理满意度。根据患者病历查阅住院时间；根据患者满意度调查表获取患者或家属的满意度，并统一采用纽卡斯尔护理服务满意度量表进行评估,该量表共19条目,每条目分值为1～5分,总分为19～95分,<37分为非常不满意,38～56分为不满意,57～75分为一般,76～94分为满意,95分为非常满意，患者满意度分数>76分则达到医院要求标准。

2 结果

2.1两组患者皮肤温度、下肢周径、DVT发生率比较 研究结果显示对照组患者的下肢周径差大于干预组(P<0.05)；对照组患者的DVT发生率高于干预组(P<0.05)；对照组患者皮肤温度与干预组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者皮肤温度、下肢周径、DVT发生率比较

2.2两组患者住院时间、患者及家属满意度比较 研究结果显示对照组患者的住院时间大于干预组(P<0.05)，对照组患者或家属满意度低于干预组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者住院时间、患者及家属满意度比较

3 讨论

3.1建立科室血栓风险防范小组，有效保证患者安全 重症患者由于其疾病处于危重、卧床、放置中心静脉管道等[8]状态，更容易发生深静脉血栓，严重影响着患者预后。本研究结果表明患者的血栓发生率、住院时间、患者或家属满意度均有改善，防范小组的建立能充分调动临床护士的积极主动性，增强护士血栓预防专业知识。指南指出标准化、规范化的分级预防措施可以改善静脉血栓风险患者的预后。护理人员作为患者病情变化的直接观察者，在预防下肢深静脉血栓形成中具有着重要的作用，包括血栓形成风险评估、分级防护理措施的实施、患者教育及管理等各个环节[9]。因此有必要在ICU建立一支专业的血栓护理团队。许建芬等[10]指出，深静脉血栓管理团队的建立对临床护理工作起到支持、指导和示范作用，并且通过建立科室血栓管理专业小组有效降低了DVT发生风险。陈慧娟等[11]所在北京大学人民医院已建立以护理人员为核心的“医院-护理部-高危科室护士长-联络员-全员”的规范化血栓预防方案，提高全体医护人员执行血栓分级护理措施的依从性，为患者的安全提供有力保障。

3.2客观血栓风险评估工具的应用，确保风险评估准确无误 深静脉血栓风险评估是采取护理干预预防措施的前提和关键，根据不同的风险级别针对性地选择不同的护理干预措施，才能进行精细化实施护理工作，避免护理不到位或护理资源浪费并存现象的发生。深静脉血栓风险评估工具目前多种多样，如Wells评分法、Autar深静脉血栓评分表、JFK医学中心血栓评估工具、Caprini血栓评估工具、Padua风险评估工具等，这些工具分别适用于不同的人群，但都旨在早期判断患者的DVT风险，并进行针对性的预防[12]。Caprini量表是众多血栓风险评估工具中的一种，因其适用人群广泛，可以作为所有住院患者的DVT风险评估方法[13]。研究显示[14]Caprini风险评估工具较Padua风险评估工具更加有效地基于个体危险因素对住院患者进行量化的DVT风险评估，为住院患者DVT评估工具的选择提供依据。本研究采用Caprini风险评估工具后对ICU血栓风险管理小组成员进行评估方法及护理干预措施的培训，确保评估及干预措施的规范化、程序化，提升了患者住院期间的护理质量和安全性，降低DVT发生风险，缩短住院时间，有效提升患者及家属的住院满意度，说明Caprini血栓风险评估工具在ICU患者血栓预防中的应用价值。其他研究表明基于Caprini血栓风险评估量表的分级护理在妇科[15]、骨科[16]、神经外科[17]等术后患者的深静脉血栓预防中具有明显效果，有效改善患者术后下肢肿胀情况,缩短患者住院时间,提高患者护理体验。