基于结构-过程-结果三维质量模式在小儿血液科 服务质量评价中的构建

熊贵超 肖嫔 杨理

湖南省儿童医院血液肿瘤科，长沙 410000

小儿血液科作为内科的分支，一般收治造血系统有问题的患儿，如白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血或组织细胞增生性疾病等〔1-2〕。住院患儿一般情况复杂，且病程较长，治愈难度较大，工作人员需要具备良好的职业素养和系统的规划能力，如何建立小儿血液科科学的服务质量是需要管理者思考的问题〔3-4〕。工作人员的服务质量影响着小儿血液科护理工作的效果和安全性，提高工作人员的专业能力、服务意识和关怀能力是提供更加高效、安全的治疗的重要保障，是减少医疗差错、避免加深医患矛盾的关键环节〔5〕。为了加强小儿血液科的服务质量，合理、准确地构建服务质量考核模式是小儿血液科人力资源、医疗水平管理的主要任务〔6〕。美国学者Donabedian建议用三维质量模式科学、全面地评估医疗服务质量〔7〕。Donabedian希望凭借结构-过程-结果三维质量模式可以不断地对各个阶段的风险因素进行改进，以全面提高质量，提升患者对医疗服务的满意度〔8〕。本研究为改善小儿血液科的服务质量，优化工作人员的服务质量，以三维质量模式为理论基础，采用专家函询法，为我国小儿血液科治疗服务的规范化和完善化提供临床依据。

1 研究方法

1.1 初步构建质量评价指标

1.1.1成立科研小组 成立一个由8人组成的科研小组，小组成员学历均为本科及以上。科研小组的主要任务为：①查阅回顾文献，采用头脑风暴的方法初步形成初始指标库，再对指标的命名、分类等讨论分析，初步拟定出小儿血液科服务质量指标条目；②拟定专家函询的提示语和基本内容，并根据上一轮的专家函询意见，对专家函询表进行修改；③研究者联系血液医学专家及医院质量控制小组成员开展函询工作，并对反馈意见进行整合。

1.1.2三维质量评价模式理论基础 三维模式旨在全面、科学地评价医疗机构的服务质量。结构是质量评价中不可或缺的一部分，其质量直接影响了医疗活动的实践与实施，包括医疗中心的物理环境、人力配置框架、经济政策等。过程主要针对医疗服务中医务人员提供的医疗工作和患者体验，包括患者直接或间接获得的治疗及其他扩展和延续性服务。结果指数据化反馈患者接受医疗服务后，心理、生理和态度的转变，是评价医疗服务实践成果和是否有效的重要指标。

1.1.3初步构建质量评价指标 科研小组成员通过系统文献回顾，全面了解目前国内外小儿血液科的发展现状，对于指标存在分歧的小组成员进行进一步的协商，初步构建出小儿血液科服务质量评价指标体系，包括1级指标3个，2级指标13个，3级指标46个。

1.2 德尔菲法专家函询

1.2.1专家的一般情况 16名专家被纳入本研究作为函询代表，他们分别为临床医学、公共卫生学、护理学、基础医学4个学科的专家。纳入标准：①具有本科及以上文化程度，临床工作时间≥5年；②中级及以上职称；③对本次咨询活动有一定的兴趣和积极性，能提出建设性、指导性的意见和建议。本研究纳入16名专家：其中小儿血液科主任2名，医生3名，检验科主任和技术人员各1名，护理部人员1名，大科护士长1名，小儿血液科护士长1名，血液专科护士6名，院感办人员1名；博士2名，硕士9名，本科5名；正高级别4人，副高级别1人，中级职称11人；工作年限20年以上5人，10年以上7人，10年以下4人。

1.2.2专家函询 本函询表主要分为3个部分：填表说明、专家基本情况调查表及小儿血液科服务质量敏感指标咨询表，请所有函询专家根据各敏感指标是否可准确地反馈服务质量，是否为该体系的核心为标准,用Likert 4级评分法进行评分。同时并在对应的各级条目旁设有修改意见栏，方便专家对条目的语言和添加进行修正和补充，形成第一轮问卷函询。第二轮函询问卷根据第一轮函询分析结果和专家相关意见修改后，再次发放给第一轮函询的专家，最终结合第二轮专家意见建立小儿血液科服务质量三维质量评价模式。

1.2.3函询指标的确定 结束专家函询的环节之后，德尔菲法还要考虑到专家咨询的积极性、权威性、专家意见集中程度与意见协调程度，以确保研究的可靠性和科学性〔9〕。专家的积极性主要通过每一轮专家函询表的回收率来衡量，一般>70%表示专家积极性较高。本研究采用电子邮件及问卷的形式发放函询问卷，共进行两轮函询。在收到第一轮函询表后，分别计算出每个指标条目的重要性评分的算术均数(Ca)和专家对各条目的熟悉程度(Cs),即专业性评判该条目是否与该研究目的契合，然后计算出专家的权威系数。规定3个判断尺度若不符合界值标准的指标需要被删除，对同时满足重要性赋值均值≥4.0、变异系数≤0.25的条目予以保留。研究者根据第一轮的专家意见和评分对各级条目进行修改，计算相应的得分。最终形成第二轮函询体系问卷。两轮函询结束后，对各条目的内容及权重赋值进行处理。

1.3 指标的权重确定

结合16位专家的德尔菲法，采用层次分析(Analytic Hierarchy Process,AHP)确定各指标的权重系数，即以指标的重要性评分的均数差值确定Saaty标度，构建判断矩阵，对专家函询结果进行指标权重计算和指标逻辑一致性检验，最终确定各指标的权重。

1.4 统计学方法

专家对各个条目的重要性评分用最大值、最小值、均数、标准差、变异系数、百分比等表示，然后进行采用SPSS 21.0统计软件进行统计学描述和分析；两轮专家函询的回复和提出建议的人数比例率表示函询专家的积极系数；专家积极系数的表示方法为问卷有效回收率、提出建议专家比率，权威程度计算方法为专家对各个指标重要性进行复制，而专家意见的统一和异质性则各条目的变异系数表示，当检验水准α<0.05说明该条目有意义。

2 结果

2.1 专家积极系数和权威系数

经过进行两轮专家函询，第一轮发放问卷16份，回收有效问卷16份；第二轮发放问卷16份，回收问卷14份。计算得出两轮小儿血液科服务质量评价体系的专家函询回复率较高。其中第一轮25.00%(4人)提出意见，第二轮18.75%(3人)提出建议。

2.2 专家权威性

专家意见权威程度Cr=(Ca+Cs)/2，Ca即各个条目判断的依据系数，Cs即各个条目的了解程度。本研究Cr 0.968～0.903，Ca 0.964～0.914，Cs 0.972～0.895，均>0.7；说明所选择指标有较高的可靠性。

2.3 专家的协调程度和集中程度

两轮专家协调系数的范围为0.217～0.226，均P<0.001，表示本研究专家协调程度高，函询指标意见基本一致。本研究采用指标的重要性评分均数、标准差、满分频率K来评估专家的集中程度，结果表明，本研究服务质量评估各指标的重要性评分均数>3.5，变异系数<0.25，满分率>20%。经过第一轮专家函询，有1个二级指标(操作流程规范)需要删除，原因为该指标与工作人员专业能力内容有重叠，有1个三级指标(药品管理)从结构维度调整到过程实践维度，2个三级指标化疗后护理质量管理流程和输血后质量管理流程与二级指标(后续护理)的内容重复，予以删除。第二轮专家函询结果显示增加1个三级条目(小儿血液科工作人员的工作满意度)。本研究小儿血液科服务质量评价体系最终包括3个一级指标，12个二级指标，45个三级指标，见表1。

表1 小儿血液科服务质量评价体系(分，

续表1 小儿血液科服务质量评价体系(分，

3 讨论

3.1 小儿血液科服务质量评价体系中指标涵盖的全面性和可靠性

本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为基础框架，阅读国内外关于小儿血液科医疗质量、患者就诊体验、医疗管理的相关文献，筛选影响小儿血液科服务质量的指标，初步形成小儿血液科服务质量敏感指标的专家函询表。运用体系构建的特有方法——德尔菲法，选择了16名在血液病治疗、护理质量、医学检验等方面具有权威性和专业型的专家进行咨询。根据德尔菲原则，本研究对两轮专家函询结果对服务质量敏感指标进行修改和调整，使该体系科学地评估小儿血液科服务质量。同时本研究两轮函询回收率均>70%，且专家提出实质性的建议，说明本研究对此体系积极性较高。纳入本研究专家的权威系数为0.968～0.903，体现该评估体系专业性，可有效评估小儿血液科服务质量的好坏，同时指出需要改进的方面，以进一步提高服务质量。

3.2 服务质量评价体系的内容

3.2.1评价体系中结构指标 结构指标是用来评价小儿血液科医疗服务的临床可行性，为有效、安全地帮助患儿达到治疗目的而构建的平台，主要包括了治疗所需的各种医疗设备、人员分配、医疗环境、医务人员执行的规章制度等〔10〕。本研究的结构一级指标包括了医疗设施、人力管理、专业知识和能力、制度规范，其中占比重较大的为医疗设施(40%)和专业知识和能力(25%)，与袁和芹〔11〕的研究结果一致，均把医疗器械配置和专业技能作业结构维度评估的重要指标。血液科大部分住院患儿都会进行骨髓穿刺、PICC置管，要求医护人员有较高的技能操作水平，才能减少因操作给患儿带来的痛苦〔12〕。而且专业的技能可以优化患儿及家属的就诊体验，提高他们对医护人员的信任水平。此外合理的人力管理也是患儿进行检查、治疗、咨询的基本条件，这与敬洁等〔13〕的手术室优化护理质量的评估体系及陈赟肺炎患者医疗质量评价体系纳入的标准基本一致。随着近年来患血液病的儿童逐渐增多，小儿血液科的专业医疗人员资源存在短缺，根据医、护的需求分配有经验、应变能力强的人员，以帮助患儿短时间内得到医疗需求。

3.2.2评价体系中过程指标 本研究过程指标是整个三维质量评价体系中所占比重最多的指标，包括了业务管理、治疗前评估、心理支持、专科治疗和后续护理12个二级指标，这些指标的变异系数较低，说明专家对于筛选的过程二级指标的一致认可，同时也间接体现12个二级指标在临床实施过程的重要性。其中比重较大的是业务管理和专科治疗，与王玲等〔14〕的研究体系基本相似，这与小儿血液科的医疗特点有关。由于患儿多使用化疗药物，导致自身免疫能力低下，防止科室内患儿感染对于科室管理来说极为重要，医护人员在操作过程中需时刻保持无菌操作，而保持各个治疗室的清洁和低菌落群又是保证无菌治疗的前提。此外本研究相比其他体系构建的研究，新增了患儿及家属的心理评估、社会支持和心理护理实施。这与来就诊的患儿及家属的特殊性有关。有研究显示，许多血液疾病患儿及家属均存在焦虑、烦躁或抑郁的不良情绪，同时在疾病治疗过程中高额的花费和治愈难度等都会影响患儿治疗的持续性和依从性的因素〔15〕。医疗工作者进行患儿及家属间的经验分享可缓解其负面情绪，改善心理状况，提升治疗效果。

3.2.3评价体系中结果指标 结果指标是指通过实施过程所作用产生的效果，许多评价体系从主观角度(患者的满意度调查)和客观角度(治疗结果)进行评价〔16〕。本研究除了纳入以上两个指标外，还新增了一个二级指标(不良事件监测)和一个三级指标(患儿及家属对小儿血液科隐私保密程度的满意度)。其中专家对于患者患儿疼痛控制率和隐私保密程度这两个三级指标的一致程度角度。这主要是由于在部分患儿终末期时，家属更加倾向于能够控制患儿因疾病而产生的疼痛，良好的疼痛控制率也是对血液科医生治疗水平的肯定〔17〕。护理人员后续护理的肯定，也促进患儿及家属积极心理的发展，有效缓解患儿及家属治疗期间的焦虑感和不确定感。而隐私保密性是现在医学热门话题，本身患儿在患病之后会产生自卑感，若隐私不被保护，其心理状态会更加恶化，甚至拒绝治疗〔18〕。不良事件监测一直是保证护理质量的重要环节，本研究从四个三级指标(医师、护士、检验人员和院感管理人员)进行评估〔19〕，对不良事件的等级和后果进行细致分析，对人员管理、医疗器械使用等重新评估和分配，从而提高服务质量〔20〕。这与ICU敏感护理指标体系构建的宗旨完全相同，专家们一致认为不良事件监测是服务安全质量控制和评估的重要内容〔21〕。

综上所述，小儿血液科服务质量评价体系中各级指标的拟定不仅有结构-过程-结果三维质量模式为理论框架，同时采用了德尔菲法专家函询对评价指标进行了检验、修改和补充。这体现了构建指标评价体系的严谨性和全面性，也使各级指标呈现出小儿血液科服务工作的特殊性和专业性。此外，本研究使用层次分析法进行指标的筛选和权重分析，这是目前在评价体系构建中使用最多、并能有效降低专家主观判断影响的方法。当前，本研究结果尚停留在理论层面，下一步工作就是开展相应的实证研究，对各评价治疗指标进行可行性评价，使之发挥出实际的临床价值，成为操作性强的小儿血液科服务质量评价工具。

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