两种引流方式治疗输尿管结石合并尿脓毒血症的疗效比较

韩孝洲 刘剑新 张勇 邱瑾 田长海 刘旺 胡华军

输尿管结石绝大多数是由肾结石排到输尿管而形成，结石在输尿管中受阻可引起输尿管梗阻并继发肾盂感染，严重者可发生尿脓毒血症（urosepsis）。尿脓毒血症多伴有全身炎性反应，患者病情危急，生命体征不稳定，致死率高达22%～75%，需要及时治疗［1-2］。输尿管结石所致尿脓毒血症一期进行碎石治疗侵袭性较大，可导致感染加重及扩散，因此在治疗上应先行解除梗阻、充分引流肾内感染性积液，待感染控制后二期处理结石［3］。目前常用的引流方式主要有2 种：输尿管镜下逆行双J 管置入术（内引流术）和经皮肾穿刺造瘘术（外引流术）［4］。本研究回顾性分析内引流术与外引流术治疗输尿管结石梗阻所致尿脓毒血症，比较2 种引流方式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年3 月至2022 年2 月本院收治的输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症患者62 例的诊疗情况。（1）纳入标准：①符合输尿管结石合并尿脓毒血症的诊断标准；②有手术引流指征并接受了内引流术或外引流术。（2）排除标准：①非输尿管结石梗阻所致脓毒血症；②输尿管结石未合并脓毒血症；③患有双侧输尿管结石；④合并未经控制的糖尿病、高血压及主要器官功能障碍以及凝血系统疾病。拟定内、外引流组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），实际内、外引流组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 拟定内、外引流组和实际内外引流组术前基本资料的比较

1.2 手术方法 （1）内引流术：患者取截石位，采用尿道表面麻醉，术中对疼痛敏感、表面麻醉不能耐受患者加用静脉基础麻醉。输尿管镜直视下经尿道进入膀胱至患侧输尿管开口，逆行置入超滑导丝进入输尿管，输尿管镜沿导丝进入输尿管后，关闭或尽可能减少灌注流量，缓慢向上进镜，发现结石后将导丝越过结石，沿导丝置入F6 双J 管。对于结石嵌顿输尿管导致导丝难以越过结石部位的患者，尝试用导丝硬头或者输尿管镜小心地将结石向上推离嵌顿部位后再置入导丝软头。（2）外引流术：患者取俯卧位，采用局部浸润麻醉，术中疼痛不能耐受者加用静脉基础麻醉。选择肩胛下线与腋后线间第11 肋间或第12 肋下为穿刺点，穿刺角度近90°。穿刺点皮肤用尖刀切开，采用两部式穿刺针经穿刺点沿B 超探查的方向刺入，经腰背肌群至肾包膜，进入肾盏至肾盂，拔出针芯见尿液流出后自穿刺针通道置入斑马导丝，在穿刺处皮肤做约0.8 cm 长的皮肤切口，固定好斑马导丝并退出穿刺针。使用肾扩张器撕开鞘套装自F6 到F16 沿导丝从皮肤进入到肾盂逐级扩张，将带有撕开鞘的F16 扩张器沿导丝推入肾盂，保留撕开鞘并退出扩张器。将F14 硅胶导尿管气囊前端剪去，沿导丝通过撕开鞘通道推入肾盂，去除撕开鞘及导丝，肾盂分离明显患者可将导尿管气囊适当充盈3～5 mL，将导尿管在皮肤处用丝线固定并接集尿袋。

1.3 观察指标 拟定内、外引流组的手术成功率，实际内、外引流组的手术时间、术后尿脓毒血症控制时间、手术并发症发生情况和后续治疗情况。手术成功定义为成功置入双J 管或肾造瘘管。手术时间为手术记录单记录时间，记录自输尿管镜进镜或穿刺针进针起，至输尿管镜退镜或肾造瘘管固定止；转换引流方式的5例仅统计转换术式后引流成功的第2 种术式所用时间。手术并发症记录术后进展为感染性休克、肾周血肿等的发生情况。尿脓毒血症控制标准为同时满足以下4 项：术后体温正常3 d 以上，心率和呼吸频率正常，外周血中性粒细胞计数和比例正常，降钙素原≤0.5 ng/mL。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拟定内、外引流组手术成功率的比较 2 组手术成功率比较，差异无统计学意义（χ2=0.028，P=0.867）。内、外引流术互为补充，总手术成功率为100%（62/62）。

2.2 实际内、外引流组手术时间的比较 实际内引流组手术时间（13.4±3.0）min，低于实际外引流组的（18.8±3.5）min，差异有统计学意义（t=6.599，P＜0.001）。

2.3 实际内、外引流组尿脓毒血症治愈时间的比较 实际内引流组术后尿脓毒血症控制时间（6.0±1.1）d，高于实际外引流组的（5.5±1.2）d，差异有统计学意义（t=2.675，P=0.010）。

2.4 实际内、外引流组术后并发症的比较 实际内引流组术后3 例进展为感染性休克，经扩容、抗感染治疗治愈；实际外引流组术后2 例进展为感染性休克，2例出现肾周血肿，均经保守治疗治愈。2 组总并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.457，P=0.499）。

2.5 实际内、外引流组后续治疗情况的比较 所有患者均于尿脓毒血症控制、症状稳定大于7 d 后接受二期碎石手术并最终成功碎石。实际内引流组25 例行输尿管镜碎石术（TUL），2 例行TUL+体外震波碎石术（ESWL），2例经皮肾镜碎石术（PCNL），1例PCNL+TUL，4 例行ESWL；实际外引流组6 例TUL，1 例TUL+ESWL，16 例PCNL，5 例PCNL+TUL。

3 讨论

尿脓毒血症是由于尿路感染引起的脓毒症，患者多伴有全身炎症反应，病情严重、进展迅速［5］。上尿路结石是引起梗阻的最常见病因［6］，结石梗阻导致尿液引流不畅、细菌积聚，肾内压力升高和肾功能受损，抗菌药物通常很难到达病变部位，此时单纯抗感染用药的治疗效果往往不甚理想［7］。合并尿脓毒血症的输尿管结石一期进行碎石治疗可导致感染加重［8］，因此在治疗上应在抗感染治疗的同时先行解除输尿管梗阻，待充分引流并控制感染后二期再行碎石治疗［9］。输尿管镜下逆行双J 管置入术在直视下将双J 管置入输尿管中，手术简单、损伤性小，在导丝引导下进镜及置管，手术成功率较高［10］。但由于输尿管本身具有三个狭窄的解剖与生理特点以及部分患者输尿管扭曲狭窄及结石嵌顿，因此输尿管镜下也有可能置管失败，操作困难时不应强行进镜及置管，以免造成输尿管黏膜及肌层损伤，甚至发生输尿管穿孔、撕脱及断裂的严重并发症。同时有学者认为逆行置管存在一定的不足，比如输尿管镜会增加尿路压力、存在感染扩散的风险［11］，双J 管较细可能导致阻塞或引流不畅。经皮肾穿刺造瘘术在尿脓毒血症中有良好的效果［12］，穿刺后所留置的引流管比内引流留置的双J 管更粗，还可以进行冲洗治疗以确保引流通畅。但外引流的穿刺操作损伤了肾包膜和肾实质，术后发生出血及血肿的风险明显增加，部分无气囊固定的造瘘管有意外脱落的风险［13］。为保证手术成功，肾穿刺一般需要在B 超或C 臂机监测下进行，要求具备特定的操作设备，也要求术者具有相应的B 超或C 臂机的操作检查水平，对于肾盂分离较轻的患者进行穿刺有可能定位不确切、置管不成功。

本研究对内、外引流2 种手术方式治疗输尿管结石梗阻所致尿脓毒血症进行比较，结果显示内、外引流均有较高的手术成功率，但2 种术式均有少量失败病例，内引流置管失败的主要原因是结石嵌顿和输尿管扭曲狭窄导致导丝和双J 管不能越过结石；外引流置管失败的主要原因是患肾积水较轻，穿刺针未能确定进入肾盂。另一方面的原因，对于2 组手术困难的患者，术者从手术安全性考虑未强行追求手术成功率而改用替代引流方式，内、外引流2 种术式互为替代和补充，以此避免及减少强行操作可能造成的严重并发症。在手术时间方面，2 种引流方式手术时间均较短，相对而言内引流的手术时间更短，这得益于目前成熟的输尿管镜操作技术。外引流因为需要B 超定位、穿刺准确并逐级扩张造瘘通道后再留置并固定引流管，故所需时间比内引流稍长。2 组术后根据血、尿细菌培养结果及临床经验给予经抗感染治疗，尿脓毒血症均及时得到有效控制，结果显示外引流组所用时间更短，原因可能在于外引流术的引流管更粗从而使引流更为通畅。在手术并发症方面，2 种术式术后均有少数患者进展为感染性休克，这可能是尿脓毒血症的自然进程，也可能有手术创伤的原因，但2 组发生率比较无统计学意义。外引流术因损伤肾包膜及肾实质，有出血的可能，本研究中发生2 例肾周血肿证实了这种观点。在后续治疗中，2 组均于尿脓毒血症控制1 周后接受了2 期碎石治疗。内引流术2 期较多的患者接受了TUL 治疗，而外引流术较多的患者接受了PCNL 治疗，2 组部分患者接受了TUL+PCNL 联合手术，2 组患者最终均成功碎石，所有患者随访1～3个月恢复良好。留置双J 管可起到抑制输尿管蠕动、扩张输尿管的作用，对于输尿管较窄以及输尿管上段结石拟行输尿管软镜碎石的患者，可以提高二期输尿管进镜及手术成功率，因此对于计划二期进行TUL 的患者而言，一期选择内引流术是更好的选择。

综上所述，内引流术和外引流术均为一期治疗输尿管结石合并尿脓毒血症的有效方法，能够及时控制感染并为进一步碎石创造良好的条件，相对而言内引流手术时间更短而外引流控制尿脓毒血症所需时间更短。2种引流术式互为补充，结石嵌顿或者输尿管迂曲狭窄导致双J 管置入困难者，可行经皮肾穿刺造瘘术替代；患肾积水较轻而经皮肾穿刺困难者，可行输尿管镜下双J管置入术替代。