游离鼻粘膜瓣在垂体腺瘤经鼻入路神经内镜手术鞍底重建中的应用

徐 佳 王彬彬 王协锋 程 刚 胡卫星 陶 超

经鼻入路神经内镜手术治疗垂体腺瘤时，鞍底重建的方法有很多，尚没有形成完全一致的共识[1～5]。2020 年1 月至2022 年2 月经鼻入路神经内镜手术治疗垂体腺瘤共80例，术中应用游离鼻粘膜瓣进行鞍底重建，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料80例中，男44例，女36例；年龄32～73岁，平均（52.3±11.9）岁。微腺瘤4例，大腺瘤或巨大腺瘤76例。头痛31例，视力下降或视野缺损24例，动眼神经麻痹1例，月经紊乱或停经11例，垂体前叶功能低下5 例，肢端肥大3 例，偶然检查发现15 例。24例术中证实肿瘤侵犯海绵窦和（或）鞍上脑池。72例为无功能性垂体腺瘤；8例为功能性垂体腺瘤，其中3 例生长激素型腺瘤，5 例泌乳素型腺瘤。8 例之前接受过至少一次经鼻入路手术或开颅手术。

1.2 手术方法 所有病例均采用经鼻入路神经内镜手术切除垂体腺瘤。鞍内硬膜下层面均使用人工硬脑膜，但鞍内不填塞脂肪或肌肉等，不做硬膜缝合，不使用人工骨或自体骨片封闭鞍底。

1.3 鞍底硬膜外层面的修补方法

1.3.1 游离鼻中隔粘膜瓣①适应证：术中无明显脑脊液漏；术中少量脑脊液漏，但是蛛网膜和鞍膈上没有明显的破口。②取材方法：需要切除蝶窦前壁前方的鼻中隔后部粘膜和骨质，以开通手术通道；鼻中隔粘膜的去除范围不能过大，通常从蝶窦开口起，平行颅前窝底方向向前切开鼻中隔后部粘膜，到与中鼻甲前缘对应的位置为止；下方一刀平行上方一刀，两者距离0.5～0.8 cm（图1A）。③使用方法：将游离鼻中隔粘膜瓣平铺在鞍底硬膜缺口处，尽量覆盖住硬膜缺口，边缘要覆盖在鞍底硬膜和周围裸露的骨质上；有两块游离鼻中隔粘膜瓣的，可以进行拼接（图1B、1C）。

1.3.2 游离中鼻甲粘膜瓣①适应证：符合游离鼻中隔粘膜瓣应用条件，如果术中去除一侧中鼻甲，可直接使用游离中鼻甲粘膜瓣；术中见到明确的脑脊液漏，蛛网膜和鞍膈上有明显可见的破口，游离中鼻甲粘膜瓣可以完全覆盖住鞍底硬膜缺口的病人。②取材方法：可切除一侧中鼻甲，使用前需要将粘膜瓣从取下的中鼻甲上剥离下来，剥离时注意保持粘膜瓣完整，尽量不要破损；中鼻甲骨质去除不用；中鼻甲粘膜瓣剥离下来后通常近似正方形，边缘略不规则，其大小有个体差异，通常边长2～3 cm，足够修补鞍底缺损（图1D、1E）；但是垂体大腺瘤伴鞍底显著扩大的、中鼻甲较小的病人，剥离下来的游离中鼻甲粘膜瓣可能无法完全覆盖鞍底硬膜缺口。③使用方法：将游离中鼻甲粘膜瓣平铺在鞍底硬膜缺口处，使其四周完全覆盖鞍底硬膜缺口，使其边缘接触到周围裸露的骨质（图1F、1G）。

图1 垂体腺瘤经鼻入路神经内镜手术中游离鼻粘膜瓣的制作

1.3.3 阔筋膜 游离中鼻甲粘膜瓣无法完全覆盖住鞍底硬膜缺口，而且术中蛛网膜和鞍膈上有明显可见的破口；术中有脑脊液漏，但非第一次手术，已有一侧中鼻甲在上次手术时被取下，则使用阔筋膜。阔筋膜的大小一定要能够完全覆盖鞍底硬膜缺口，并和四周裸露的骨质接触。

1.3.4 预制带蒂鼻中隔粘膜瓣 适应证：侵袭性垂体腺瘤，预计肿瘤切除后会出现鞍上脑池的广泛开放，甚至脑室开放，从而出现高流量脑脊液漏；侵袭性垂体瘤，术前计划需要经鞍结节、蝶骨平台、斜坡进行切除；肿瘤海绵窦侵犯，准备打开海绵窦前壁，从而造成颈内动脉海绵窦段裸露。这些情况手术开始时即应预制好带蒂鼻中隔粘膜瓣备用。带蒂鼻中隔的粘膜瓣的制备方法参考文献[6]。

1.3.5 救济带蒂鼻中隔粘膜瓣 当手术中出现预料之外的、需要使用带蒂鼻中隔粘膜瓣的情况，只要术中保留好带蒂鼻中隔粘膜瓣蒂部的血供，在肿瘤切除完成后，仍然可以再取带蒂鼻中隔粘膜瓣。相对于肿瘤切除前预先制备，这种情况属于救济瓣[7]。

在放置粘膜瓣时，注意将粘膜面朝外，骨面贴覆硬膜或颅底裸露的骨质，且颅底骨质上原有的粘膜要去除。粘膜瓣或阔筋膜外面均覆盖少量止血纱和明胶海绵，并喷涂医用生物蛋白胶。术中无明确的脑脊液漏，鼻腔内填塞膨胀海绵，术后1～2 d 拔除。术中有脑脊液漏或使用带蒂鼻中隔粘膜瓣，蝶窦和鼻腔内填塞碘仿纱条，术后7 d拔除。术后不常规进行腰大池置管持续引流。术后1～2 个月内，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏、用力排便、弯腰、搬重物等可能瞬间增高颅内压的动作。

2 结果

2.1 手术结果 肿瘤全切除63 例，近全切除2 例，次全切除9 例，部分切除6 例。术前24 例视力下降和视野缺损中，术后16 例好转，8 例无变化。2 例术后出现永久性尿崩。

2.2 鞍底重建情况 术中未见明显脑脊液漏45例，应用游离鼻中隔粘膜瓣26 例，游离中鼻甲粘膜瓣14例，预制带蒂鼻中隔粘膜瓣5 例。术中见脑脊液漏35例，应用游离鼻中隔粘膜瓣3例，游离中鼻甲粘膜瓣22例，单纯阔筋膜2例，预制带蒂鼻中隔粘膜瓣6例，救济带蒂鼻中隔粘膜瓣2例。

2.3 随访结果 出院时均无脑脊液漏。出院后随访6～32个月，无迟发性脑脊液漏。

3 讨论

垂体腺瘤经鼻入路神经内镜切除术中修补鞍底的方法有很多，有学者使用脂肪或肌肉填塞鞍内[4，8，9]，取得了良好的效果。但我们未采取此方法，原因是：需要增加额外的手术创伤，肌肉、脂肪供区有发生术后并发症的风险；鞍内填塞过度会导致视神经、视交叉等结构受压；脂肪液化会导致修补不可靠[10]。也有学者采用自体或人工的骨性材料修补，但是此种方法鞍底骨质磨开的范围不能过大，要留出部分边缘用来固定骨性材料，对于巨大垂体腺瘤，可能因为鞍底打开范围不够而在术中出现盲区。巨大侵袭性垂体腺瘤，颅底磨除范围可能不仅限于鞍底，难以完整保留骨瓣。我们也没做硬膜缝合，原因是：鞍底硬膜缝合无法做到水密，需要膜性材料修补；在硬膜缝合的过程中，有穿刺导致海绵窦、鞍旁颈内动脉损伤的可能；增加一步鞍底硬膜缝合，和单纯的自体膜性材料覆盖鞍底相比，没有确切证据表明有更佳的疗效；鞍底硬膜缝合后，可能确有减少脑脊液流量的作用，但在鞍内硬膜下使用人工硬脑膜，也有减少脑脊液流量的作用。

本文80例中，65例单纯使用游离鼻腔粘膜瓣修补鞍底，硬膜下不填塞脂肪或肌肉，不做硬膜缝合，不用人工或自体骨片卡压封闭鞍底，术后未出现脑脊液漏，效果良好。我们使用的游离鼻腔粘膜瓣包括鼻中隔后部粘膜瓣和中鼻甲粘膜瓣，前者是术中要去除的，用来修补鞍底并没有增加新的创伤。有学者应用经鼻入路神经内镜手术切除垂体腺瘤时，会常规切除一侧中鼻甲，以增加鞍旁、海绵窦前壁的暴露，增加术中操作的空间[10]。垂体腺瘤切除术中出现脑脊液漏是很能完全避免的。很微小的漏口和渗液可能肉眼难以察觉。术中即使没有脑脊液漏，术后也可能因为用力咳嗽、打喷嚏等瞬间增高颅内压的动作而造成迟发性脑脊液漏。因此，我们除了已用带蒂鼻中隔粘膜瓣修补外，都常规使用游离鼻粘膜瓣进行修补，而不是仅用人工材料填塞。

游离鼻腔粘膜瓣也有局限性，不适用所有情况下的鞍底重建。对经鞍结节、蝶骨平台、斜坡进行切除的侵袭性垂体腺瘤，术中脑池的广泛开放甚至和脑室相通，出现高流量脑脊液漏时，需要使用带蒂鼻中隔粘膜瓣[1，6]。海绵窦受侵犯时，肿瘤切除后颈内动脉会暴露，无论术中有无脑脊液漏，都需使用带蒂鼻中隔粘膜瓣。因为颈内动脉裸露在蝶窦内，有因炎症而破裂的风险；而海绵窦前壁和鞍底同时打开的情况下，形成的缺口较大，鼻腔游离粘膜瓣往往无法完全覆盖此缺口。