神经内镜辅助下经乙状窦后入路显微手术切除大中型听神经瘤

杨振兴 熊晓星 杜 立 简志宏

听神经瘤是来源于内听道内前庭神经施旺细胞的良性肿瘤[1]，75%起源于上前庭神经，少数来自于耳蜗部分，约占成人桥小脑角肿瘤的90%及颅内肿瘤的8%，是内听道、桥小脑角区域最为常见的良性肿瘤[2]。随着显微手术技术的发展，越来越注重术中肿瘤全切除、面神经和听神经功能保存、术后并发症的减少及生活质量的改善。听神经瘤切除术中一旦损伤面神经及耳蜗神经，会导致面瘫及永久性听力损伤[3]。目前，神经内镜技术已被广泛应用于前庭神经鞘瘤手术[4，5]，可增加手术视野、减少肿瘤残余几率、减少术后并发症并保留面神经和听觉功能。2019年5月至2022年5月采用神经内镜联合显微镜经乙状窦后入路手术治疗大中型听神经瘤16例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料16 例中，男9 例，女7 例；年龄33～75岁；病程2个月～15年。耳鸣并听力下降13例，听力丧失3 例，头晕9 例，肢体共济失调3 例。术前面神经功能依据House-Brackmann分级[6]：Ⅰ级8例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。根据WHO 听力损失分级[7]：轻度2 例，中度7 例，重度4 例，极重度3 例。本文符合《赫尔辛基宣言》，并得到武汉大学人民医院伦理委员会的批准。

1.2 影像学检查 术前均行颅底骨窗薄层CT 扫描和3.0 T MRI 扫描，术前均接受脑干听觉诱发电位检查及纯音听阈检测。肿瘤大小（轴位最长径）36～62 mm，平均46.4 mm；根据Koos分级[8]：Ⅲ级7例，Ⅳ级9例。脑干听觉诱发电位及纯音测听显示患侧听力均下降，其中听力完全丧失3例。

1.3 手术治疗 经枕下乙状窦后入路开颅，暴露范围前方至乙状窦中线，上至横窦，下至枕骨大孔侧缘，骨窗大小约4 cm×3 cm。

1.3.1 桥脑小脑角区肿瘤的切除 首先，显微镜下沿窦缘弧形剪开硬脑膜并向窦缘牵开，释放枕大池脑脊液，充分暴露桥脑小脑角区，观察肿瘤与三叉神经、后组颅神经及血管等周围结构的关系，刺激肿瘤表面并观察面神经监测的反应以确认面神经的位置。然后，显微镜下沿肿瘤表面的两层蛛网膜之间分离，电灼肿瘤包膜后行肿瘤囊内分块切除。当桥小脑角区肿瘤大部切除减压后、分离至肿瘤深部时，置入30°神经内镜（德国STORZ 硬性内镜，镜长17 cm、直径4.0 mm），小心多角度观察残余肿瘤与脑干面及周围三叉神经、滑车神经、岩静脉、小脑上动脉血管的关系，神经内镜下从脑干面剥离肿瘤囊壁，避免小脑及脑干过度牵拉。然后，从内听道口小心剥离肿瘤与面听神经，注意双向分离的切除原则，术中可使用神经刺激器刺激帮助辨认面神经所在位置，桥脑小脑角区肿瘤切除完毕后，创面予以明胶海绵覆盖保护后组颅神经及血管。

1.3.2 内听道肿瘤的处理 内听道口处是肿瘤与硬脑膜粘连最为紧密的位置，后壁磨开的宽度和深度都应达到能充分暴露内听道内肿瘤为止，一般磨除5.0～6.0 mm。用钩刀切开覆盖内听道的硬膜后，再次置入30°神经内镜多角度观察内听道内残余肿瘤与神经的关系，显微肿瘤钳配合神经剥离子小心将肿瘤从前庭神经上剥离清除，避免用肿瘤钳盲目钳夹抓扯。内听道肿瘤彻底清除后，神经内镜下可分辨面神经、前庭神经及蜗神经，再次刺激面神经监测其功能，神经内镜下仔细观察磨除的内听道后壁的岩骨骨质有无乳突气房开放，予以骨蜡封闭及肌肉碎粒填塞，生物蛋白胶固定，避免脑脊液漏。整个创面仔细止血后，缝合硬膜，还纳骨瓣，分层缝合肌肉和皮肤。

2 结果

肿瘤全切除16 例，面神经解剖保留14 例（87.5%），术后面神经功能依据House-Brackmann 分级Ⅰ级5 例，Ⅱ级6 例，Ⅲ级3 例。16 例术后病理检查均证实为听神经鞘瘤。术后听力损失均加重。术后出现迟发性瘤腔内出血1例，因出血量少，保守治疗后逐渐吸收。术后无脑脊液漏、伤口感染及脑积水。16例术后随访3～24个月，复查MRI未见肿瘤复发（图1、2）。

图1 右侧巨大听神经瘤神经内镜辅助下经乙状窦后入路显微手术前后影像及术中镜下观察

3 讨论

大型听神经瘤常与脑干、面听神经、舌咽神经、迷走神经和副神经紧密粘连，同时与小脑前下动脉、小脑后下动脉及岩静脉关系密切，一旦损伤这些结构，可引起听力丧失、面痪、脑干损伤甚至死亡。随肿瘤体积的增大，手术难度及术后并发症的发生率也随之增高[9]。近年来，随着神经内镜与显微器械的发展及术中神经电生理监测技术的进步，对听神经瘤的手术治疗效果提出了更高的要求，神经内镜辅助显微手术应用越来越多[10～12]，减少术后并发症的同时，也使肿瘤全切除率得到显著提高，生活质量也有了明显改善。

神经内镜的使用可以显著降低内听道肿瘤的残余，减少肿瘤复发的几率，并减少切除肿瘤时对内听道内神经的损伤。绝大部分听神经瘤起源于内听道内的前庭神经，并向外生长进入桥脑小脑角区，听神经瘤复发的很大因素在于内听道肿瘤的残留[13,14]。McKennan[15]最先使用神经内镜辅助显微手术切除内耳道内听神经瘤并完整解剖保留面神经。Valtonen等[16]显微镜下手术切除桥脑小脑角及内听道内听神经瘤78 例，使用神经内镜观察内听道时，发现11例内听道底有肿瘤残余，并在神经内镜辅助下进一步彻底切除。文献报道听神经瘤术后面神经解剖保留率在73%～93%[17～19]，但面神经解剖学保留并不意味着面神经功能的完整。Sobieski等[18]报道141例听神经瘤术后面神经功能保留率（H-B 分级I～II 级）为53.4%，其中直径大于3 cm 的听神经瘤术后面神经功能保留率在35.7%。Zhao等[20]报道33例直径大于3 cm 的听神经瘤术后面神经功能保留率为27.5%。Springborg 等[17]报道1 244 例直径大于25 mm 听神经瘤术后面神经功能保留率为55.6%。本文16例大中型听神经瘤术后面神经解剖保留率为87.5%，术后面神经功能保留率为68.8%，优于上述文献报道，可能与我们术中使用神经内镜辅助显微手术有关。我们发现术中开放内听道后，神经内镜下均观察到内听道内肿瘤的残余，利用30°神经内镜良好的视野和观察角度，可以更清晰地观察沿肿瘤包膜生长的神经，在保留听力的情况下，可以早期准确辨认并保护前庭蜗神经，对内听道内的肿瘤进行完全切除，并保护面听神经结构的完整，避免单纯显微镜视野下使用神经剥离子盲刮造成的神经损伤，增加术后保存面神经功能及听力的几率。

神经内镜的使用可以减少内听道骨质磨除范围，减少骨迷路的损伤。为了扩大手术视野及彻底切除肿瘤，显微镜下磨除后外侧内听道骨性结构时对骨迷路和半规管的损伤，是影响听力保留的重要因素之一。显微镜下切除听神经瘤，很难在不损伤后半规管的情况下暴露内听道口到内听道底的整段长度，使用神经内镜可以减少骨性磨除范围，有助于防止术中听力损伤。Ammirati 等[21]报道最常见的受损结构为总脚（52%）、后半规管（23%）、前庭（21%）、上半规管（4%）。Lui 等[22]研究120 例听神经瘤内听道外口与后半规之间有关的安全磨除区，发现内听道后唇最大安全磨除范围在7～9 mm，在不侵犯迷路完整性的情况下，可磨除颈内动脉后壁的长度为（7.2±0.9）mm；这表明安全磨除区的范围变化宽广，视角和开颅手术的大小也会对暴露限度产生很大影响，因此，神经内镜辅助可以更好地改善术中视野和照明。本文16 例内听道后壁的磨除长度为（5.5±0.6）mm，肿瘤均全切除，术后复查CT 显示骨半规管均无损伤。我们的体会是在减少内听道后外侧壁暴露长度的情况下，可以适当增加内听道骨质磨除的宽度，利用30°神经内镜的良好观察角度配合显微剥离子的器械延展性，做到良好视野角度下肿瘤与面听神经的分离，减少术后神经功能损伤的概率。

图2 左侧巨大听神经瘤神经内镜辅助下经乙状窦后入路显微手术前后影像及术中镜下观察

神经内镜的使用还可以减少听神经瘤术后并发症。听神经瘤术后常见的并发症为脑脊液漏、伤口感染、术后迟发性出血等。文献报道听神经瘤术后脑脊液漏的发生率在0～17%，通常在5%～8%[17，23，24]，主要原因在于磨除内听道骨质结构时使乳突气房的开放、损伤骨迷路等[25]，显微镜下未能对开放的气房进行严密封闭，导致术后脑脊液漏及感染。30°神经内镜便于近距离、广角度观察内听道内肿瘤，可以减少内听道后外侧壁的开放，同时在良好的视角下对开放的气房结构进行严密封闭，减少脑脊液漏的几率。对于大中型听神经瘤，因肿瘤体积较大，常向小脑内侧面及脑干嵌入生长，并与三叉神经、后组颅神经及小脑上动脉、小脑前下动脉、岩静脉等神经、血管粘连紧密，在神经内镜与显微镜结合运用下，可拓宽手术视野，提高手术精细程度，克服显微镜下某些解剖区域的死角，最大限度减少手术牵拉损伤，降低遗漏责任血管出血的概率[26，27]，提高手术效果。本文16 例术后无脑脊液漏，也无残疾、死亡等严重并发症。

总之，我们认为采用神经内镜辅助显微手术切除大中型听神经瘤，可以获得更全面、更清晰的手术视野，更有效地保护面听神经功能，减少术后并发症，提高手术疗效。