新形势下妇产科临床实践教学面临的问题和探讨

孙聪聪 万金良 王璇 周超

临床实践是整个医学教育的重要环节[1]，同时妇产科又是一门实践性和应用性很强的临床医学学科，学生只有通过大量的临床实践，才会真正掌握理论知识、建立正确的临床思维、形成良好的职业修养。但因目前医患关系紧张、妇产科疾病的特殊性、医学院校大力扩招，出现医学资源相对不足以及严峻的就业压力，迫使多数学生选择考研，导致真正用于临床实践的时间大大减少。同时，临床医生临床工作繁忙，临床带教精力不足等情况，导致了目前妇产科临床实践面临困境。虽然随着多媒体等先进技术在教学中的应用，新的教学方法不断涌现，在一定程度上提高了学生临床实践的兴趣[2]，但是仍不能从根本上解决临床教学中所面临的问题。为了能够有效提升妇产科临床实践教学质量，本文结合本院妇产科临床带教进行的尝试和思考，分析目前妇产科临床实践教学所面临的问题及其原因，浅谈其解决方案。

1 妇产科临床实践教学的现状

目前，在我国妇产科临床实践过程中，主要面临的问题包括：医学院校扩招，教学规模虽随之不断扩大，但还不能满足医学生教育资源的需求；医学生的临床操作机会减少；医学生在妇产科实习的积极性较前明显降低；带教老师临床工作繁忙，对带教工作重视程度不够；严峻的就业形势，迫使多数学生选择考研，但研究生入院考试复习准备与临床实践存在一定的冲突；我国的医学毕业生存在临床技能差、综合素质不高、知识结构不合理现象。

学生对目前的考核方法不重视。多年来，本院一直采取出科考试的考核方式，通过不断改革完善，目前形成了相对统一的考核模式与评分标准，内容包含理论考核、技能考核、病历书写和医德医风考核。但缺乏系统、科学的临床技能评价体系，在学生考核中人为因素影响较大，难以客观地评估医学生技能水平。主要考核模式应是床旁操作，但由于紧张的医患关系，故选用模拟人操作，学生对目前考核方法不太重视，甚至部分学生对此采取一种敷衍了事的态度。

2 原因分析

2.1 医患关系

在我国，当今医患关系紧张，患者就诊期间，对自己的隐私权、知情权高度重视，且妇产科临床实践多涉及患者的隐私，患者拒绝实习生进行诊治不足为奇。由于实习医生临床操作不熟练，操作流程不熟悉，动作僵硬，容易让患者产生反感，尤其是对男性实习医生的抗拒尤为剧烈，以至患者拒绝作为教学对象进行妇产科操作及讨论，一旦医患沟通不良非常容易引起医患纠纷[3]，这使得妇产科临床实践遇到前所未有的阻力，严重影响了妇产科临床教学的效果。

2.2 师生因素

2.2.1 学生方面

当今社会，随着我国医学事业的不断发展，对当今医学生的专业素养和综合能力提出更高的要求，以及近几年医学院校大力扩招的现实，医学毕业生就业形势严峻，绝大多数医学生选择本科毕业后考研进一步深造[4]，我国研究生入学考试时间固定，每年安排在春节前夕，这就造成了考研学生在临床实践的关键时期，需快速转入紧张的研究生入学考试准备复习阶段，这部分学生有的两者兼顾，边实习边复习考研，有的学生把主要精力用于准备复习考研，对临床实践敷衍；有的学生直接放弃临床实践，全身心投入复习。另一个现实问题是硕士研究生考试时西医综合科目包含的内容为：内科学、外科学、生理学、生物化学、病理学、病理生理学等，如妇产科学及儿科学等不包含在内，故实习生对妇产科学临床实践的积极性和主动性不高，甚至误认为在妇产科实习浪费时间和精力。

2.2.2 带教老师方面

由于妇科和产科临床带教老师自身临床工作繁忙，尤其是产科，因此用于带教的精力有限，缺乏系统性的临床实践教学。临床带教时容易引发医患纠纷，甚至发生医疗事故，且当前的医患关系尤为紧张，根据以往法律法规的规定，实习医生在实习过程中发生的差错和纠纷一律由带教老师承担，带教老师担心遭受投诉，不敢放手让学生们去操作，导致实习医师操作机会减少。以上因素均严重影响了临床实践教学质量。

2.3 教学安排与教学模式

目前，大部分医学院校仍是按“基础一见习一实习”的教学模式，这种阶段式教学模式有利于学生对知识系统地学习，但对医学生综合素质的培养却存在缺陷。

近年来，当前医患关系日益突出，使得临床教学资源相对不足，医学生复习考研用于临床实践时间减少，医学生对临床实践积极性不高，临床带教中采用传统的灌输-接受的教学方式，不能够提高学生的学习热情和学习效率，传统教学模式显然无法满足当下临床实践教学的需求。同时传统教学模式存在重理论和临床技能方面的教育，但忽视了医德医风、协调沟通、自我认知等核心能力的培养，然而这核心能力十分重要。

2.4 社会因素

在国内当前的医疗环境下，妇产科临床工作繁忙，妇产科医师超负荷工作，导致“累死累活妇产科”一度成为社会公认的现实，部分医学生考虑到妇产科临床工作劳累，医疗纠纷多发、风险高、付出与收入不成正比等事实，产科尤为突出，导致部分医学生内心对妇产科有偏见，还未接触妇产科临床实践时就已失去了成为一名妇产科医师的想法；由于妇产科疾病的特殊性，不少男性实习医生本身对妇产科学存在排斥心理，甚至有抗拒心理，对妇产科学临床实践不主动。

3 解决方案探讨

3.1 加强医患沟通

患者入院时应选择合适方式告知患者，作为教学医院，有培养医学人才的义务和责任，使患者接受来本院就诊的同时有承担作为教学对象的可能。同时更应加强医患沟通，做到“以患者为中心”，获得患者对临床实践的支持。作为指导教师应选择合适的语言与患者进行有效的沟通，取得患者同意后进行才能将患者作为教学对象，倘若患者拒绝，应遵从患者的意愿。指导教师与实习医生在教学活动中应该保持良好的态度，要时刻展现出良好的医德医风和职业素养，降低医患纠纷。

3.2 缓解师生压力

3.2.1 教学模式合理化

学校针对理论与实践相结合以及医学生考研复习与临床实践日益冲突的现实，探索式地开展了“早接触临床”的教学模式，开设了临床教改班，模式是“2.5+2.5”，较传统的“3+1+1”教学模式相比，学生们提前半年时间接触临床，给学生留有半年的时间专心准备考研复习，这在一定程度上缓解了这种矛盾，但仍存在很多弊端。医院应采取积极有效的措施缓解这种矛盾，既能不影响学生考研复习，又能相对保证妇产科临床实践质量。目前妇产科学理论知识不作为研究生入学考试的内容，这是学生对妇产科临床实践积极性不高的主要原因，笔者将妇产科临床实践安排在研究生入学考试结束之后进行，实践时间分别为妇科病房3周，产科病房3周，每名学生另有2周时间自行选择妇科门诊、产科门诊、妇科门诊手术室等其他感兴趣的科室进行临床实践。实践时间相对充足，实习生有足够的精力和时间，保证妇产科临床实践的质量。

3.2.2 强化师资队伍建设

因教师的综合能力以及对教学工作的重视程度将直接影响到教学质量。临床指导教师要有较高的教学水平和临床诊疗能力，能够胜任教学任务。医院在政策上应给予指导教师课时费用，增加职称晋升机会等各方面的鼓励，有效提高临床实践带教的积极性。带教老师在带教期间不安排临床工作，除去临床工作压力，全面负责教学实践工作，改变以往重临床、轻教学的现象，强化带教意识，不能一味顾忌可能引发多种医患纠纷而放弃指导实习医师操作的机会，同时在带教过程中应时刻以身作则、呈现给学生标准的操作步骤、规范的诊疗流程、答疑解惑，做好学生学习的榜样，才能有效提高临床教学质量。

3.3 优化教学方案

3.3.1 丰富教学方法

目前医患关系日益突出，妇产科操作多涉及患者隐私，患者拒绝实习医生检查，且实习医生对妇产科临床实践积极性不高，故采取多种教学模式具有重要的意义。

模拟教学可以提供给学生反复练习的机会，使学生获得规范操作的能力，并将其运用到临床实践[5]。同时结合幻灯、视频等多种手段可增强实习医生对妇产科临床实践的直观认识。情境模拟教学法是一种新型教学模式[6]，这种教学模式注重学生的主动性，在模拟教学中可适当穿插情景模拟教学，给学生们留下深刻印象，利于牢记知识点，并能在一定程度上提高学生们的学习兴趣。本院临床技能实训中心规模较大，可面向实习医生开放，用于进行临床技能培训和学习，而不仅仅是在技能考核时开放。

以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）是一种建立在以问题为基础上的教学模式，指导教师根据教学内容设置相应的问题，让学生以小组合作的形式对问题展开讨论，这样学生学习由被动接受变为主动思考[7]，教师在其中扮演指导者的角色，帮助学生更好地进行探讨。在临床实践中带教老师引入临床实际典型案例让学生们讨论，教师参与引导和启发，并及时发现学生在问诊、诊治过程中存在的问题，能够有效提高学生的临床实际能力[8]。CBL（case-based learning）是指以案例为基础的教学法，以实际病例为引导，引导学生发现问题、解决问题，锻炼学生临床思维和逻辑能力[9]。CBL和PBL教学法相结合等教学模式可激发学生的学习热情和学习兴趣，并能提高学生们的自主学习能力和综合分析能力[10-11]。

随着网络技术的快速发展，社交媒体教学是新形势下兴起的一种教学模式，在欧美医学院校中早已广泛运用并取得了良好的教学成果[12]。在国内，多种网络技术也已应用于教学中。由于当前实习医生备考复习任务繁重，很难保证有大块的时间集中用于临床实践，而网络教学可实现资源共享，打破了时间和空间的限制这一巨大优势，在当前形势下显得尤为重要。医院可采用翻转课堂，将医学基础知识、临床实践操作、医患沟通等教学内容制作成视频和在线课程，通过微信平台、微课堂、慕课等形式，学生们可以根据个人学习情况自由安排时间进行学习，这种教学模式调动了学生学习的积极主动性，可以充分利用时间，保证临床实践质量[13]。

以上多种教学模式的灵活应用，是对当前形势下妇产科临床实践教学面临的问题的解决方法，但不是临床实践的全部，临床实践是根本，其他均不能替代临床实践。

3.3.2 精英教学理念

随着社会经济发展、人民对卫生服务需求的日益增长，对当前医学教育提出了更高的要求。当前，德、英、美等发达国家医学教育基本属于精英教育，我国部分医学院校近几年也开展小班教学进行卓越医学人才培养[14]。精英教育重视医学教育与社会需求、社会现状、社会发展的协调性，一直以来精英教育被视为西方医学教育的代表，不仅与西方教育体系中对医学教育的重视程度有关，而且与其先进的教育理念密不可分，它表现为：一是西方的医学教育为本科后教育；二是医学教育严格控制学生人数；三是尤其注重学生动手能力，学会如何将知识运用于临床实践[15]。

我国医学教育目前仍以大众化教育为主，教师应该从精英教育模式中得到些许启示，为本校的教学模式提供一些借鉴，有效提高临床实践教学质量。目前本校已逐步开启精英教育模式，控制招生人数，开设小班教学，遴选优秀医学生参加各级临床技能大赛，投入大量的资金和人力，提高其的综合素质，至今为止，妇产科临床带教老师和妇产科专业学生在国内临床技能大赛中屡获大奖。

面对传统考核方法的弊端，应学习先进国家医学教育考核方法，本校已采用了国际先进的考核体系——客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）。OSCE可以比较系统客观地评估一个医学生的综合素质，目前，在本校OSCE主要用于学习毕业考核，如在学生出科考核时应用OSCE，可以引起学生们足够的重视，促使他们在临床实践过程中更加积极主动，真正达到“以考促学”的目的。

3.4 入科教育

传统的入科教育多为笼统的宣教，形式单一，相当一部分学生已经对这种宣教形式产生了厌倦心理，起不到入科教育的目的。高质量的入科教育是激发医学生对妇产科学的兴趣、调动其临床实习的积极性、确保临床实习质量的重要环节，是医学生顺利进行临床实践、完成实习任务的重要保障[16-17]。

入科教育内容包括：科室简介、科室特色、规章制度、实习生管理要求、常见诊疗操作、医德培养、树立法律意识、医患沟通、医护沟通、考核方法等。针对目前医学生在妇产科临床实践积极性下降的现实，入科教育时应突出妇产科临床工作的重要性及优越性、当今妇产科学的飞速发展、作为医师救死扶伤的神圣使命与奉献精神、成为一名妇产科医师的荣誉感等，有效激发医学生对妇产科临床实践的动力和激情。

入科教育的形式可采用PPT、视频及实物相结合的形式。PPT的讲解有利于帮助实习医生牢记科室基本情况和理论知识，而实物讲解可以更好地向实习医生介绍各种器械的规范化操作方法，方便实习生更快地掌握，常见的仪器有心电图、负压引流器、清宫器械、宫腔镜器械、宫颈环形电切术（loop eelectrosurgical excision procedure，LEEP）锥切术器械等。妇产科最常见的临床操作如妇科检查、诊断性刮宫术、产科四部触诊、经阴分娩等，将其录制成视频作为入科教育的一部分，实习生可快速了解科室情况及操作技能、提高实习效率。

入科教育方法可采用正反面内容对比法，因为正面素材在周围随处可见，有时会让学生们麻痹，而输入反面教材、深刻教训、典型案例则是强有力刺激，能更深刻地触动实习医生心理，可在今后的临床实践中避免不良后果，但要避免打击医学生临床实践的积极性。

4 总结与展望

临床实践教学是医学教育的关键环节，既是全面巩固医学基础知识的重要阶段，又是医学生顺利转变成为一名合格临床医师的关键。临床教学质量能直接影响学生今后的职业规划和职业素养，但目前临床实践教学中遭遇到前所未有的阻力，笔者清楚造成这一现状的因素诸多，且各因素之间相互影响，就此笔者提出了以上思考和探讨，希望能够在一定程度上提高妇产科临床教学质量。相信随着我国医学教育改革的不断深入和各项规章制度的逐步健全，以上矛盾和问题终将得到解决，使得我国妇产科临床教学工作有质的飞跃。